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Supportive Care in Oncology Rome, April 8, 2001 Neurological complications Paolo Aloisi U.O. Neurofisiopatologia P.O. San Salvatore ASL - LAquila.

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1 Supportive Care in Oncology Rome, April 8, 2001 Neurological complications Paolo Aloisi U.O. Neurofisiopatologia P.O. San Salvatore ASL - LAquila

2 Modelli di continuità assistenziale Favoriscono lintegrazione tra Ospedale e Territorio; Favoriscono lintegrazione tra Ospedale e Territorio; Mettono in rete (e non in conflitto o competizione) le Mettono in rete (e non in conflitto o competizione) le risorse sanitarie; risorse sanitarie; Facilitano laccesso del malato ai servizi; Facilitano laccesso del malato ai servizi; Migliorano la qualità e lomogeneità delle cure; Migliorano la qualità e lomogeneità delle cure; Consentono la raccolta dati sulla storia naturale di Consentono la raccolta dati sulla storia naturale di malattia malattia

3 Cure domiciliari Rispetto della Q of L del paziente; Rispetto della Q of L del paziente; Umanizzazione del rapporto di cura; Umanizzazione del rapporto di cura; Riduzione del tempo di Ospedalizzazione, Riduzione del tempo di Ospedalizzazione, Riduzione del carico assistenziale per le Riduzione del carico assistenziale per le famiglie; famiglie; Riduzione dei costi a carico del SSN Riduzione dei costi a carico del SSN

4 Obiettivi assistenza continuativa neurologica domiciliare - Miglioramento Q of L; - Miglioramento della disabilità neurologica; - Controllo dei sintomi; - Riduzione/Evitamento ricoveri inappropriati o non necessari (strumenti e suggerimenti di gestione offerti ai familiari); - Facilitazione dei decessi a casa

5 Sintomi Neurologici RILEVANZA DEL PROBLEMA

6 Cause di richiesta di intervento del neurologo nel supportive care a domicilio - Ipertensione endocranica, gestione e controllo delledema cerebrale; controllo delledema cerebrale; - Epilessia: controllo e gestione crisi e terapia; -Depressione, psicosi, stati confusionali con eccitamento, allucinatori o soporosi eccitamento, allucinatori o soporosi

7 Incidenza di sintomi neurologici nellassistenza domiciliare Epilessia; Epilessia; Infezioni; Infezioni; Patologie del SNP (polineuropatie, mielopatie); Patologie del SNP (polineuropatie, mielopatie); Disturbi del sonno; Disturbi del sonno; Delirium, Psicosi, Ansia, depressione; Delirium, Psicosi, Ansia, depressione; Tossicità da CT; Tossicità da CT; Altre Altre

8 ARGOMENTI Delirium Epilessie e Stati di male epilettico Importanza della DD con altre condizioni in oncologia Criteri di management

9 DELIRIUM

10 Stato confusionale-Delirium Sindrome cerebrale organica transitoria, multifattoriale, caratterizzata da compromissione acuta della sfera attentiva, cognitiva, psicomotoria e percettiva. Elevata fluttuazione dei sintomi con caratteristiche esacerbazioni notturne Presentazione clinica variabile, dallagitazione allo stupor

11 PREVALENZA Alterazioni dello stato mentale in oncologia sono estremamente comuni Incidenza aumentata tra pazienti anziani e pazienti in fase di malattia avanzata 83% dei pz deceduti manifestava deficit cognitivo/comportamentale mediamente già 16 gg prima del decesso ( Bruera, Pain,1992)

12 CAUSE di DELIRIUM in Oncologia Neoplasia primitiva o secondaria del SNC Complicanze non metastatiche: Encefalopatia metabolica Alterazioni idroelettroelettrolitiche Disidratazione Alterazioni ematologiche Effetti collaterali della chemioterapia Effetti collaterali di altri farmaci

13 Stato confusionale-Delirium IPOATTIVO: IPERATTIVO Caratterizzato Spesso associato da letargia ad allucinazioni

14 Fenomenologia Clinica Alterato livello di coscienza (aumentato o diminuito, spesso fluttuante),interferente con capacità attentive e cognitive, percettive e comportamentali, e con ritmo sonno veglia. Possono essere presenti movimenti involontari: mioclonie, tremore, asterixis, segni o riflessi tipici di danno corticale diffuso (riflesso del muso, prensione forzata, paratonia, etc)

15 DIAGNOSI DIFFERENZIALI Demenza: Esordio lento, coscienza integra, rari i movimenti involontari, le allucinazioni, lagitazione psicomotoria Psicosi Acute: coscienza integra, assenza di movimenti involontari, deliri consapevoli e sistematizzati, EEG normale Sindromi neurologiche focali:Sindrome frontale, lesioni causa di afasia fluente, segni neurologici focali, (talora overlap di più duna di queste condizioni).

16 DIAGNOSI DIFFERENZIALI Epilessia: in genere non confondibile, ma qualche tipo di crisi può essere seguita da stato confusionale protratto. Il perdurare di crisi parziali complesse o di assenze, senza recupero di coscienza, (Stato di Male Non Convulsivo- NCSM) può rappresentare un serio problema di Diagnosi Differenziale.

17 DIAGNOSI DIFFERENZIALI Ruolo dellEEG: correlato allo stato clinico, fornisce informazioni sulla presenza ed entità di encefalopatia metabolica, da farmaci, tossica, comiziale, attraverso il riscontro di anomalie (pattern epilettiformi, modificazioni in frequenza ed ampiezza, ritmi rapidi) che,seppur non specifiche, sono di grande utilità nella D.D. tra Delirium, crisi comiziali e psicosi.

18 TRATTAMENTO del Delirium Acquisire dati anamnestici (ruolo del team) Identificare letiologia Trattare la condizione di acuzie Trattare il problema specifico che ha determinato il Delirium Monitorare la safety e lo stato psichico Stabilire e mantenere alleanze Educare paziente e familiari sulla malattia Provvedere alla gestione del post-Delirium

19 TRATTAMENTO del Delirium E ovviamente diverso se il Delirium è ipoattivo o iperattivo: D. ipoattivo: NO neurolettici, spesso opportuna astensione dal trattamento, farmaci che aumentano la vigilanza (Modafinil) D. Iperattivo: Neurolettici classici (aloperidolo, clorpromazina etc); Neurolettici atipici (olanzapina, risperidone, quetiapina,amisulpiride); Benzodiazepine (Midazolam, diazepam, lorazepam).

20 TRATTAMENTO del Delirium Se reversibile: trattamento delle cause e terapia sintomatica Se irreversibile: Solo terapia sintomatica, golden standard aloperidol: se necessario sedare il paziente: agitazione acuta 05-1 mg ogni 30 min fino a controllo dei sintomi Midazolam IV:1 max 2 mg/h in pompa in caso di metastasi cerebrali valutare lopportunità di terapia antiedemigena

21 DELIRIUM Poichè spesso annuncia lapprossimarsi dellexitus è necessario affinare in modo interdisciplinare le conoscenze e lapproccio neurologico, oncologico e di cure palliative per sostenere al meglio il paziente e la famiglia, anche ricorrendo, ove necessario, ad una sedazione per gestire problemi altrimenti intrattabili in prossimità della fine della vita Cowan and Walsh, Support Care Cancer 2001

22 EPILESSIE e Stati di Male in Oncologia

23 Incidenza di Epilessia nei tumori cerebrali LEpilessia è il sintomo più frequente nelle neoplasie cerebrali -incidenza di E allesordio 20-40% -in progressione malattia 20-45% -in fase terminale 18% Tipo di crisi Netta, ovvia preponderanza delle crisi focali ( 75% ) rispetto alle generalizzate; non raro lo Stato di Male convulsivo o non convulsivo (10-14%), spesso subtle E tumorali 3,6-6% di tutte le Epilessie (in Italia circa )

24 Epilessia nei tumori cerebrali - Problema di difficile gestione per i familiari; -incidenza e sopravvivenza correlata a istotipo della neoplasia: neoplasia: Astrocitomi low-grade 80% Astrocitomi low-grade 80% Oligodendrogliomi 70% Oligodendrogliomi 70% Gliomi anaplastici 35% Gliomi anaplastici 35% Meningiomi 30-50% Meningiomi 30-50% Metastasi cerebrali 20-40% Metastasi cerebrali 20-40%

25 Epilessia nel paziente oncologico 1)Crisi epilettiche come sintomo di neoplasia cerebrale primitiva o metastatica. primitiva o metastatica. Metastasi = maggior frequenza di crisi Metastasi = maggior frequenza di crisi Gliobastomi = maggior severità del quadro EEG Gliobastomi = maggior severità del quadro EEG 2) Crisi epilettiche come complicanza di: - interventi neurochirurgici - interventi neurochirurgici - radioterapia - radioterapia - chemioterapia - chemioterapia In tutte queste situazioni cliniche è possibile lesordio In tutte queste situazioni cliniche è possibile lesordio o la evoluzione delle crisi in Stato di Male o la evoluzione delle crisi in Stato di Male Glantz MJ 2000; Vecht 2003

26 Epilessia tumorale In genere farmacoresistente: nella nostra casistica (circa 250 casi) questo dato mostra una significatività minore: sono cioè numerose le E gestibili ed i casi di overtreatment o di possibile sospensione della terapia. Tra le Epilessie, la forma ad etiologia tumorale va comunque posta tra le E parziali sintomatiche con prognosi negativa.

27 Epidemiologia Crisi epilettiche costituiscono una parte rilevante delle chiamate in emergenza di pazienti neurooncologici, rappresentando un situazioni di difficile gestione a domicilio, causa di ricoveri frequenti e ripetuti. In elevata percentuale (14%) si presentano con caratteri di crisi subentranti o SM Prasad K et al, Cochrane Datab. Syst.Reviews 2005

28 Epidemiologia dello Stato di Male nelle Epilessie tumorali Dati scarsi e non omogenei Riconosciuta maggior incidenza di Stato di Male nelle Epilessie oncologiche ( >>> nelle E secondarie a metastasi). Elevata incidenza di crisi (10%) non riconosciute allesordio; (elevata % di SM non identificati in fase avanzata o terminale ) Van Breemen MS et al, Lancet Neurol 2007

29 Epidemiologia dello Stato di Male nelle Epilessie tumorali Le dimensioni del problema restano mal definite: esistono pochi studi sulla incidenza di SM nelle E tumorali primitive o secondarie, solo dati di piccole casistiche tratte da RCS su SM da tutte le possibili cause. Il fenomeno è sottostimato e ritenuto non prioritario, anche se denso di implicazioni prognostiche e terapeutiche gravi (mortalità del17-23%) Neligan A, Shorvon S, Arch Neurol 2010 Prasad K et al, Cochrane Datab. Reviews 2005

30 Modalità cliniche di presentazione dello Stato di Male in pz oncologico Stato Convulsivo Generalizzato: frequente soprattutto allesordio, ma possibile in tutte le fasi di malattia, pur se verosimilmente a partenza focale non evidenziata. Stato Epilettico non Convulsivo: differenti condizioni epilettiche ( SNC Assenze, SNC focale semplice o complesso, SNC sequela di uno CGSE (subtle), manifestazioni parossistiche continue in corso di danno cerebrale acuto)

31 Modalità cliniche di presentazione dello Stato di Male in pz oncologico Lo SENC può essere confuso con numerose patologie: Encefalopatie dismetaboliche Amnesia globale transitoria o post-trauma Stato confusionale postcritico o vascolare Disturbi psichiatrici Intossicazioni o abuso di farmaci Per effettuare una DD è indispensabile in area critica un monitoraggio EEG di lunga durata: con un cEEG di h è possibile diagnosticare oltre 85% di CNC o di SENC Rossetti AO and Oddo M Curr Opin in Crit Care 2010

32 EPILESSIA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO Crisi più frequenti per localizzazione sovratentoriale (> cortico-sottocorticale) rispetto a localizzazione sottotentoriale o profonda. Maggior potenzialità epilettogena (60-95%) per neoplasie a bassa malignità e lento accrescumento (astrocitomi, oligodendrogliomi, meningiomi) rispetto ai gliomi maligni (15-25%) (Glantz M 1997)

33 Incidenza di metastasi cerebrali in relazione al tipo di neoplasia - Microcitoma polmonare 80%; - Altre neoplasie polmonari 25-30%; - Melanoma 50%; - Rene 5-10%; - Mammella 10-20%; - Testicoli 8-15%; - Coriocarcinoma 10-15%;

34 LEpilettogenicità tumorale è funzione dellistotipo e del pattern di crescita -negli astrocitomi infiltranti il focolaio è solitamente periferico al tumore, spesso multiplo, e può coinvolgere strutture temporo- mesiali; -la corteccia adiacente al tumore presenta modificazioni istochimiche con riduzione dei neuroni e dei recettori GABAergici (inibitori).

35 Epilessie farmacoresistenti Scarso accumulo intraparenchimale di AED; Scarso accumulo intraparenchimale di AED; Il gene MDR-1 codifica la glicoproteina pg P1, che trasporta i farmaci fuori dalle cellule endoteliali della barriera ematoencefalica; la sovraespressione di tale gene sarebbe responsabile della farmacoresistenza; Il gene MDR-1 codifica la glicoproteina pg P1, che trasporta i farmaci fuori dalle cellule endoteliali della barriera ematoencefalica; la sovraespressione di tale gene sarebbe responsabile della farmacoresistenza; In pz. con E tumorale lincremento della pg P1 potrebbe essere causato dal tumore stesso. In pz. con E tumorale lincremento della pg P1 potrebbe essere causato dal tumore stesso.

36 Epilessia nel paziente oncologico 1)Crisi epilettiche come sintomo di neoplasia cerebrale primitiva o metastatica. primitiva o metastatica. Metastasi = maggior frequenza di crisi Metastasi = maggior frequenza di crisi Gliobastomi = maggior severità del quadro EEG Gliobastomi = maggior severità del quadro EEG 2) Crisi epilettiche come complicanza di: - interventi neurochirurgici - interventi neurochirurgici - radioterapia - radioterapia - chemioterapia - chemioterapia Glantz MJ 2000; Vecht 2003

37 Controllo delle crisiControllo delle crisi Riduzione degli effetti collateraliRiduzione degli effetti collaterali Limitazione dell interazione tra i farmaciLimitazione dell interazione tra i farmaci Parametri di valutazione N° crisi (controllo o significativa riduzione delle crisi)N° crisi (controllo o significativa riduzione delle crisi) Quadro cognitivo ed emotivo comportamentale (presenza e peso degli effetti collaterali)Quadro cognitivo ed emotivo comportamentale (presenza e peso degli effetti collaterali) Qualità della vita e miglioramento soggettivo percepitoQualità della vita e miglioramento soggettivo percepito Obiettivi prioritari della terapia

38 Aspetti controversi nella terapia antiepilettica - Profilassi peri-operatoria; - Profilassi post-operatoria; - Profilassi pre e post-radioterapia; - Scelta dei farmaci; - Terapia nella fase terminale.

39 Verificare la necessità di terapia con AEDVerificare la necessità di terapia con AED Ricondurre le politerapie ad una monoterapiaRicondurre le politerapie ad una monoterapia Sostituire farmaci con stretto indice terapeutico o con alto rischio di interazioneSostituire farmaci con stretto indice terapeutico o con alto rischio di interazione Sostituire farmaci con importanti effetti sedativo e/o con impatto negativo cognitivoSostituire farmaci con importanti effetti sedativo e/o con impatto negativo cognitivo Sostituire farmaci induttori enzimatici con farmaci non interferenti con CY P450, utilizzando di preferenza quelli ad eliminazione esclusiva o prevalentemente renale e/o con via metabolica propria (tiagabina, gabapentin, pregabalin, topiramato, levetiracetam)Sostituire farmaci induttori enzimatici con farmaci non interferenti con CY P450, utilizzando di preferenza quelli ad eliminazione esclusiva o prevalentemente renale e/o con via metabolica propria (tiagabina, gabapentin, pregabalin, topiramato, levetiracetam) Criteri di intervento terapeutico nei pz. oncologici a rischio epilettogeno

40 Considerazioni conclusive Nel pz oncologico con Epilessia i nuovi AED sembrano doversi preferire per: Minore incidenza di interazioni farmacologiche e di effetti avversi (soprattutto sotto il profilo cognitivo) Profilo di sicurezza migliore Pari efficacia

41 Considerazioni conclusive E necessario sviluppare strategie di collaborazione tra equipes (NCH, Oncologi, Epilettologi) al fine di:E necessario sviluppare strategie di collaborazione tra equipes (NCH, Oncologi, Epilettologi) al fine di: –Individuare casi in cui una profilassi è necessaria –Utilizzare, anche preventivamente, i nuovi AED per risolvere problemi di titolazione –Impostare la miglior terapia possibile per il singolo pz tenendo conto della complessità delle politerapie (Chemioterapici, oppioidi, farmaci per comorbidità) –Sviluppare studi più omogenei ed in linea con EBM per verificare potenzialità, efficacia ed incidenza di SE dei singoli AED nelle specifiche patologie

42 GRAZIE PER LATTENZIONE


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