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Nausea e vomito Lucilla Verna Supportive Care Task Force - Oncologia Medica LAquila per la Vita - Oncologia domiciliare.

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Presentazione sul tema: "Nausea e vomito Lucilla Verna Supportive Care Task Force - Oncologia Medica LAquila per la Vita - Oncologia domiciliare."— Transcript della presentazione:

1 Nausea e vomito Lucilla Verna Supportive Care Task Force - Oncologia Medica LAquila per la Vita - Oncologia domiciliare

2 Nausea e vomito rappresentano una delle maggiori paure legate allinizio di un trattamento chemioterapico Hanno un forte impatto sulle normali attività quotidiane e sulla qualità di vita Sono causa di ridotta compliance al trattamento Uno scarso controllo è causa di ritardo o abbandono di terapia nel 25-50% Feyer P., Jordan K. Ann Oncol 2011

3 Conseguenze cliniche Astenia Anoressia Disidratazione Deficit nutrizionali Alterazioni metaboliche Difficoltà di alimentazione Riduzione del performance status

4 Incidenza 70-80% dei pazienti sottoposti a CT Incidenza e severità sono influenzate da fattori legati alle caratteristiche del paziente ed al tipo di trattamento Feyer P., Jordan K Ann Oncol 2011

5 Fattori di rischio Fattori legati al paziente Sesso femminile Età <50anni Storia di emesi Uso di alcolici Presenza di ansia Fattori legati al trattamento Tipo di farmaco Dose Schema di terapia Via di somministrazione

6 Potenziale emetogeno dei chemioterapici 1.Rischio emetico ALTO 90% dei pz (cisplatino- ciclofosfamide-dacarbazina-AC….) 2.Rischio emetico MODERATO 30%-90% dei pz (oxaliplatino-carboplatini-irinotecan-epirubicina- doxorububicina-temozolomide….) 3.Rischio emetico BASSO 10%-30% dei pz (5- fluorouracile-taxani-gemcitabina-etoposide….) 4.Rischio emetico MINIMO <10% dei pz (bevacizumab-vinorelbina-bleomicina….) ASCO 2006; NCCN-MASCC 2009

7 Acuta Ritardata Classificazione dellemesi Anticipatoria Breakthrough Refrattaria NCCN 2009

8 Lavvento di nuovi farmaci ha migliorato notevolmente la gestione dellemesi con controllo del sintomo nel 70-80% dei pazienti Entità cliniche differenti: - Vomito: evento oggettivo e misurabile - Nausea: evento soggettivo, meno riferito dal paziente, spesso sottostimato e sottotrattato Nausea e vomito

9 Farmaci antiemetici 5-HT3 antagonisti: ondansetron-granisetron- tropisetron-dolasetron-palonosetron NK1 antagonisti: aprepitant, fosaprepitant, casopitant Corticosteroidi Dopamina antagonisti: phenotiazine- butirrofenoni- benzamidi (metoclopramide) Aloperidolo Benzodiazepine - Cannabinoidi.- Olanzapina

10 Molti neurotrasmettitori sono coinvolti nella genesi dellemesi (serotonina, dopamina, neurokinina1..) I farmaci antiemetici bloccano differenti vie neuronali Nessun singolo farmaco può fornire completa protezione dallemesi. La migliore profilassi ed il miglior trattamento dellemesi si ottengono solo con luso combinato di più farmaci Terapia

11 La prevenzione è lobiettivo La terapia combinata è più efficace La terapia preventiva deve coprire tutto il periodo di rischio La via orale e quella endovenosa sono ugualmente efficaci Valutazione della tossicità degli antiemetici Valutazione della presenza di altre cause di emesi

12 5-HT3 antagonisti Nessuna differenza in termini di efficacia e di tossicità in molti trials clinici Incremento di efficacia se associato a cortisone Vie di somministrazione sovrapponibili Efficaci nel controllo dellemesi acuta Jordan K et al, Support Care Cancer 2007 Hesketh PJ. N Engl J Med 2008

13 Palonosetron Affinità di legame al recettore 100 volte maggiore Emivita di circa 40 ore Efficacia nellemesi acuta sovrapponibile agli altri antagonisti 5-HT3 Maggiore efficacia nella prevenzione dellemesi ritardata Eisenberg P et al, Cancer 2003 Gralla R et al, Ann Oncol 2003 Aapro MS. Ther Clin Risk Manag 2007

14 Aprepitant Blocca selettivamente il legame della sostanza P al recettore NK-1 Efficacia nellemesi acuta e ritardata in molti trials clinici Interazione con numerosi farmaci maggiormente con la somministrazione orale Hesketh PJ et al, J Clin Oncol 2003 Warr DG et al, J Clin Oncol 2004 Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2006

15 Casopitant Antagonista potente e selettivo NK-1 In studi preclinici riduce significativamente lemesi acuta e ritardata in schemi con Cisplatino Significativa superiorità nella prevenzione dellemesi acuta e ritardata in pazienti sottoposti a schemi ad alto e moderato rischio rispetto allassociazione 5-HT3/cortisone Grunberg SM et al, Lancet Oncol 2009 Herrstedt J et al, J Clin Oncol 2009

16 Corticosteroidi Farmaci di scelta per lemesi ritardata in tutte le linee guida (MASCC, NCCN, ASCO) Ben tollerati se usati per brevi periodi Desametasone il più usato Recenti dati dimostrano lefficacia per lemesi ritardata anche con la singola somministrazione al giorno 1 di CT in associazione con palonosetron Grunberg SM. Ann Oncol 2007 Aapro M et al, Ann Oncol 2010

17 Metoclopramide Ruolo primario prima dei 5-HT3 Non indicato nella prevenzione dellemesi acuta Dimostrata efficacia nella prevenzione e nel trattamento dellemesi ritardata associato al cortisone Non raccomandato per la prevenzione dellemesi ritardata nelle più recenti linee guida. Kris MG et al, J Clin Oncol 1989 Aapro MS et al, Ann Oncol 2003

18 Altri farmaci Olanzapina - Efficace prevenzione di emesi acuta e ritardata - Opzione terapeutica per emesi refrattaria Cannabinoidi –Raccomandati solo in pazienti intolleranti o refrattari a 5-HT3, cortisonici e aprepitant Benzodiazepine –Utili in caso di ansia, emesi anticipatoria, breakthrough o refrattaria NCCN-MASCC-ASCO

19 Linee guida MASCC/ESMO Alto rischio Emesi acuta 5-HT3 + Cortisone + Aprepitant Emesi ritardata Cortisone + Aprepitant

20 Linee guida MASCC/ESMO Rischio moderato Emesi acuta Palonosetron+ Cortisone Antracicline+Ciclofosfamide 5-HT3+ Cortisone+ Aprepitant Emesi ritardata Cortisone Antracicline+Ciclofosfamide Aprepitant

21 Linee guida MASCC/ESMO Rischio basso e minimo Emesi acuta Basso rischio: Cortisone Metoclopramide 5HT3 antagonisti Minimo rischio: Nessuna profilassi Emesi ritardata Nessuna profilassi nel gruppo a rischio basso o minimo

22 Linee guida MASCC/ESMO Schemi CT di più giorni Difficile gestione perché emesi acuta e ritardata si sovrappongono 5-HT3 Cortisone Trattamento RT Rischio emetico in base al sito di irradiazione CT – RT Considerare rischio del chemioterapico

23 Emesi anticipatoria Compare prima della somministrazione di CT Provocata spesso da odori, sapori.. Più frequente nelle donne giovani e in pazienti con storia di emesi al ciclo di CT precedente Approccio più efficace è corretta prevenzione Terapia comportamentale - tecniche di rilassamento - Agopuntura Benzodiazepine NCCN-MASCC

24 Emesi breakthrough o refrattaria Emesi o nausea che compaiono nonostante una corretta profilassi Quadro clinico spesso di difficile gestione Utile associazione di più farmaci Via endovenosa migliore Aggiunta di nuovi farmaci di classi differenti: Metoclopramide, Aloperidolo, Cortisone, Benzodiazepine NCCN-MASCC

25 Valutazione Intensità (VAS, NRS, VRS) Sintomi associati (ESAS) Storia clinica Abitudini alimentari e consumo alcolici Terapia in corso Tipo di CT somministrata Altre cause: occlusione intestinale, alterazioni elettrolitiche, metastasi cerebrali, gastroparesi

26 Emesi refrattaria Rivalutazione prima del ciclo successivo: Aggiunta di altri farmaci nello schema antiemetico di profilassi Incremento dei dosaggi Switching dei 5-HT3 Aggiunta di ansiolitici e antiacidi se necessario NCCN - MASCC

27 Oncologia domiciliare - LAquila per la Vita Agosto 2006 – 15 Marzo visite domiciliari 393 famiglie 38,6% dei pazienti in terapia disease-oriented Nausea moderata o severa: 8,6% dei pazienti 3,1% nausea severa 5,5% nausea moderata

28 Sintomi di entità severa nei pazienti seguiti a domicilio

29 Femmine 61,7% Età: Range aa Maschi 38,3%Media 65 anni Tumore primitivo Gastrointestinali Polmone Pancreas Fegato e vie biliari Mammella Distretto cervico-facciale Sarcoma Testicolo Rene e vie escretrici Altro % di pazienti 23% 22.7% 11,3% 10% 8,6% 5% 2,5% 2,2% 2,1% 2,6%

30 39,7% terapia disease-oriented 60,3% solo terapia di supporto Nausea severa Terapia disease-oriented 45,5% Terapia di supporto 54,5% moderata 37,8% 62,3%

31 Terapia 44,7% Consigli + Metoclopramide sciroppo 10 ml x 3 + Desametasone 4 mg i.m.o i.v. 36,2% Consigli + Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 4 mg in I.C. s.c./24 ore 19,1% Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 8 mg + Aloperidolo 2,5-5 mg in I.C. s.c./24 ore

32 Terapia

33 Risposta al trattamento

34 Conclusioni La gestione domiciliare della tossicità della chemioterapia permette di: ridurre i ricoveri migliorare la qualità di vita del paziente mantenere tempi e dosi dei trattamenti effettuati migliorare la conoscenza di nausea e vomito ritardati con conseguente miglioramento della profilassi

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