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La radioterapia nei tumori dell anziano tra vecchi dubbi e nuove certezze G. AUSILI-CEFARO Professore Ordinario Radioterapia Università G. dAnnunzio -

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Presentazione sul tema: "La radioterapia nei tumori dell anziano tra vecchi dubbi e nuove certezze G. AUSILI-CEFARO Professore Ordinario Radioterapia Università G. dAnnunzio -"— Transcript della presentazione:

1 La radioterapia nei tumori dell anziano tra vecchi dubbi e nuove certezze G. AUSILI-CEFARO Professore Ordinario Radioterapia Università G. dAnnunzio - CHIETI - 30 Marzo 2012

2 I soggetti con et à superiore ai 65 anni rappresentano oggi il 13% della popolazione; in Italia le stime parlano del 20% Pi ù del 50% dei nuovi casi di tumore sono diagnosticati in pz con et à superiore ai 65 anni Il cancro è la principale causa di morte nelle donne e nell uomo con et à compresa tra i 60 e gli 80 anni I 65 anni non rappresentano pi ù l ingresso alla et à geriatrica ISTAT - Annuario Statistico Italiano Yancik RM, Sem Oncol, 2004 ENTITA DEL PROBLEMA

3 Popolazione con almeno 65 anni %

4 Cancro nel paziente anziano

5 Rischio relativo per cancro

6 Incidenza neoplasie nellanziano Sedi più frequenti Età>75 aa UominiDonne 31, ,5 16,9 28,3 8,7 18,7 13,2 23,5 4,6 NCI SEER Program e NPCR

7 DATI AIRO Nel il censimento della associazione eseguito nei centri di Radioterapia Italiani, evidenziò che il 30% dei pazienti aveva una et à superiore ai 70 anni

8 Paziente Neoplasia Radioterapia Aspettativa di vita Et à biologica Comorbidit à Biologia Stadio Capacit à evolutiva Dose Volume Tossicit à RADIOTERAPIA NELLANZIANO

9 PROBLEMATICHE LEGATE AL PAZIENTE

10 Problematiche legate al paziente anziano ?

11 DEFINIZIONE DELLANZIANO -anziano giovane anni -anziano vero anni - grande anziano >85 anni ETA BIOLOGICA NON CRONOLOGICA!

12 TRIAL CLINICI NELLANZIANO Proporzione tra i pz anziani (> 65 anni) arruolati in trial clinici rispetto al totale della popolazione americana >65 anni con tumore Talarico, L. et al. J Clin Oncol, 2004

13 J Clin Oncol 20: , 2002 Non ci sono dati per gli over 80 TRIAL CLINICI NELLANZIANO sponsorizzati dallNCI

14 FATTORI LEGATI AL PAZIENTE Aspettativa di vita Età Uomo11 anni6 anni3 anni Donna15 anni8 anni4 anni

15 Aspettativa di vita in rapporto allo stato di salute Età (anni) Aspettativa di vita(anni) (donne/uomini) SanoModeratoMalato / / / / / / / /9.17.3/ /7.08.4/6.85.9/ /5.05.9/4.94.5/3.8 Extermann 2005

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17 PROBLEMATICHE CHE CONDIZIONANO IL TRATTAMENTO Sindromi Geriatriche – Malnutritione/ incontinenza urinaria/ deprivazione sensoriale/ stabilit à posturale – Politerapia – Disturbi Depressivi – Fragilit à – Riduzione funzionale et à correlata Fisica Cognitiva Mandelblatt J, Cancer, 2000 Gennari R, Cancer, 2004 Enger SM, JCO, 2006 Comorbilit à -Patologie Cardiovascolari -Patologie Respiratorie -Patologie Endocrine Disabilit à : limitazioni dello stato funzionale -Attivit à di vita quotidiana … ed inoltre soprattutto in America: - Residenza lontana da centro RT - No Assicurazione privata

18 Use of Comprehensive Geriatric Assessment in Older Cancer Patients Recommendations from the Task Force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) Use of Comprehensive Geriatric Assessment in Older Cancer Patients Recommendations from the Task Force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) M Aapro, 2004

19 Distribuzione della co-morbidità, disabilità e sindromi geriatriche Tumore mammella n= 952, età media (26.4%) « fit » Tumore prostata n=324, età media (12%) « fit »

20 PROBLEMATICHE LEGATE AL TUMORE

21 RADIOBIOLOGIA I dati riguardanti la radiobiologia dei tumori dell anziano sono scarsi e talora in contrapposizione I lavori in vitro sono di difficile esecuzione I lavori su animali hanno dato risultati non definitivi e non confermati nell uomo Sembra comunque che la radiocurabilit à dei tumori non cambi in funzione dell et à

22 PRINCIPALI CAMBIAMENTI NELLANZIANO L instabilit à genetica sembra essere una inevitabile conseguenza dell invecchiamento *Accumulo di danni al DNA * Diminuzione processi di riparazione DNA Esposizione cumulativa a fattori ambientali ed insulti endogeni Ruolo dei danni ossidativi nel processo di invecchiamento L instabilit à genetica sembra essere una inevitabile conseguenza dell invecchiamento *Accumulo di danni al DNA * Diminuzione processi di riparazione DNA Esposizione cumulativa a fattori ambientali ed insulti endogeni Ruolo dei danni ossidativi nel processo di invecchiamento

23 IL CANCRO E LANZIANO Alcuni tumori hanno comportamenti diversi con il passare dell et à Leucemia linfoide acuta e linfoma non H hanno prognosi peggiore mentre il tumore della mammella sembra essere meno aggressivo in et à anziana Questo si spiega con molti meccanismi biologici tra cui la concentrazione di IL-6 o la presenza di recettori ormonali Lancet JE, Hematol Oncol Clin North Am, 2000 Thigpen JT, in CGO, 1998

24 TUMORE MAMMELLA: RELAZIONE CON FATTORI BIOLOGICI Relazione inversa tra attività proliferativa tumorale (espressa in TLI) ed età, evidente per ogni variabile biologica recettori estrogenici p53 bcl-2ploidia

25 PROBLEMATICHE LEGATE AL TRATTAMENTO RADIANTE

26 RADIOTERAPIA NELLANZIANO Delle tre branche della Oncologia, la Radioterapia è quella che sembra essere meglio tollerata I programmi terapeutici sull anziano non vengono spesso eseguiti e la Radioterapia è la terapia pi ù disattesa Ausili-Cèfaro G, Crit Rev Onc Hematol, 2001 Balducci L, Elderly:Achievements of GROG, 2004 Scalliet P, Radiotherapy in the Elderly, 2004

27 RADIOTERAPIA E ANZIANO Diversi dati della letteratura indicano che la radioterapia sembra ben tollerata negli anziani anche over 80 Tuttavia questo è valido per pazienti in buone condizioni generali e senza molte comorbilità Ausili-Cèfaro G, Crit Rev Onc Hematol, 2001 Balducci L, Elderly:Achievements of GROG, 2004 Scalliet P, Radiotherapy in the Elderly, 2004

28 GROG STUDY Studio osservazionale del 1994 sul comportamento dei centri di radioterapia nei confronti dei tumori in et à > 70 anni La raccolta dati riguardava caratteristiche inerenti paziente, neoplasia, trattamento proposto e quello eseguito Reclutati 2060 pazienti di cui: 1809 (88%) trattati con RT ± chirurgia e/o chemioterapia 251 (12%) non eseguivano RT per diversi motivi Ausili-Cèfaro G, Olmi P, Crit Rev Onc Hematol, 2001

29 GROG: 2060 pazienti +RT 1809 (88%) No RT 251 (12%) 31%Sola Rt26%OIL 26%Rt+Chir/Ch16%No indicazione RT 43%Rt Pall15%Rifiuto 13%Altro parere

30 GROG STUDY Dose totale: Dose (cGy) Rt da solaRt+chir e/o chemio Rt palliativa Prevista Erogata

31 Tolleranza Studio GROG 95: 2060 paz. ETA70-80> Sesso M F Ca mammella 1323 (15,7%) 186 M0 137 M+ ETA70-80> Sesso M F Ca mammella 1323 (15,7%) 186 M0 137 M+

32 Tolleranza Studio GROG 95: 2060 paz. Paz M0: 186 Chirurgia : QUAD (67,4%) Rt dopo conservativa : Dose Erogata 55,7 Gy Tossicità: Assente ( 3 paz. hanno interrotto il trattamento per alcuni giorni) Paz M0: 186 Chirurgia : QUAD (67,4%) Rt dopo conservativa : Dose Erogata 55,7 Gy Tossicità: Assente ( 3 paz. hanno interrotto il trattamento per alcuni giorni)

33 LA MODERNA RADIOTERAPIA NELLANZIANO Per effettuare un corretto trattamento radiante è fondamentale aumentare la dose sul target riducendola al massimo sugli organi sani Ciò è particolarmente importante per i pazienti anziani ai fini di ridurre al massimo la tossicit à

34 1D: navigazione a vista 2D: navigazione su un piano 4D: navigazione nel tempo 3D: navigazione in un volume 5D: navigazione nella biologia Evoluzione Tecnica della Radioterapia nel corso degli anni Evoluzione Tecnica della Radioterapia nel corso degli anni

35 1D: Radioterapia pianificata a vista

36 Tecniche 5D 5D: Navigazione nella Biologia

37 Acceleratore Lineare con sistema OBI-Cone Beam Acceleratore Lineare con TC incorporata Tomoterapia Evoluzione tecnologica della Radioterapia

38 PAZIENTE ANZIANO E TUMORE DELLA MAMMELLA

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41 In all three cases the local recurrence rate was significantly higher without RT In women of 70 and over56% of them over 75 Hughes et al. (e18, e20) found no difference in 10-year survival (63% versus 61%), which led them to consider administration of tamoxifen alone as sufficient. The other two studies showed a significant reduction in disease-free survival without RT In all three cases the local recurrence rate was significantly higher without RT In women of 70 and over56% of them over 75 Hughes et al. (e18, e20) found no difference in 10-year survival (63% versus 61%), which led them to consider administration of tamoxifen alone as sufficient. The other two studies showed a significant reduction in disease-free survival without RT

42 A total of 49,616 women age 67 years or older with stage I/II disease were included; Using the linked Surveillance, Epidemiology and End Results-Medicare data set from 1992 to 2003; Women age 80 years or older (80 to 84, 85 to 89, 90 years) with stage I/II breast cancer compared with younger women (age 67 to 79 years).

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44 Nearly all women (98.3%) received some surgery for early stage breast cancer. Treatment with BCS -RT declined with age, particularly after age 80 Mastectomy was the most common treatment among age 80 to 84 yy

45 Mastectomy was the most common treatment BCS -RT declined with age, particularly after age 80

46 STAGE I STAGE II NO RADIOTHERAPY

47 The risk of dying from breast cancer increased significantly with age for women age 80 years compared with younger women. The risk of dying from other causes was greater than the risk of dying from breast cancer at all ages and stages. The risk of dying from breast cancer increased significantly with age for women age 80 years compared with younger women. The risk of dying from other causes was greater than the risk of dying from breast cancer at all ages and stages. SURVIVAL DEATH FOR CANCER OTHER CAUSES

48 To Treat or Not To Treat

49 Dimensioni del T Margini Grading EIC Età PARAMETRI CHE INFLUENZANO LE RECIDIVE LOCALI

50 Analisi retrospettive di fattori di rischio suggeriscono che le pazienti anziane hanno un minor rischio di recidiva locale Trial Milano III Età Rischio di recidiva locale QUADQUART 45 anni 43%9% %6% %2% 66 4% è possibile omettere la RT nelle pazienti anziane?

51 Komoike Y, Cancer pz

52 Vincent V-H, J Natl Cancer Inst 2004 Beneficio RT No beneficio RT 9422 paz La radioterapia può essere omessa? Beneficio RT No beneficio RT

53 BOOST SI O NO? EORTC Trial 22881/ pazienti con early breast cancer (stadio I, II), margini negativi RISULTATI No differenze nella % di metastasi e SVV globale a 5 anni EFFETTI COLLATERALI DEL BOOST -No differenza significativa nel grado di fibrosi -Risultato cosmetico dopo 3 anni di follow up: il boost ha impatto negativo, ma limitato CONTROLLO LOCALE Percentuale di RL a 5 anni: 4.3% vs 7.3% (p=0.001) Bartelink H, N Eng J Med 2001

54 Nelle pz >60 anni la RL è ridotta dal 4% al 2.5% Quindi, la riduzione assoluta del rischio di RL dopo Boost di RT è circa 10 volte maggiore nelle pz giovani Inoltre, nellEORTC Trial si evidenzia che:

55 Antonini N Rad Oncol 2007 Con laumentare delletà diminuisce sia il tasso di RL, sia la differenza di tasso di RL tra i due gruppi (boost/no boost) <40 anni NO BOOST= RL a 5 anni 19.3% BOOST= differenza 9.8% >60 anni= differenza 1.9%

56 In tutte le categorie prognostiche la RT dopo chirurgia conservativa riduce il rischio di ricadute locali La RT dopo BCS rimane la opzione standard La omissione della RT può essere proposta come opzione alternativa nelletà avanzata con fattori prognostici favorevoli ( T1, N0, ER+, G1-2, EIC -, margini chirurgici negativi) Quindi, è possibile selezionare pazienti che possono evitare la RT?

57 EtàRT N° % RL N° % RL No RT N° % RL N° % RL < % % %95214% % % % % % % Joslyn IJROBP 1999, 44: Dati SEER

58 E possibile ridurre il numero di sedute di Radioterapia per le pazienti anziane?

59 FRAZIONAMENTI NON CONVENZIONALI studiofrazionirisultatitox Fujii et al. Breast Cancer Gy in fr 4-yr overall survival= 94.9% 4-yr controllo locale= 99% 89% dermatiti 6% polmoniti Yarnold et al. Radiother Oncolol Gy (2.0) in 25 fr vs 39 (3.0) vs 42.9 Gy (3.3 Risultati cosmetici sono stati 39.6 % 30.3% e 45.7% Fehlauer et al. Strahlenther Onkol gg (fr 2.5 Gy to 55 Gy, 4x/w) vs convenzionale (28 gg, 2.0 Gy to 55 Gy, 5x/w) Cosmesi buona in 75% vs 93% Dolore (18% vs.11%),fibrosi (57% vs. 16%), telangiectasie (22% vs. 3%) Owen et al. Lancet Oncol Gy in 25 fr 39 Gy in 13 fr or 42.9 Gy in 13 fr LR 10 yr=12.1% 14.8% 9.6%

60 FRAZIONAMENTI NON CONVENZIONALI Rappresentano una opzione terapeutica per il paziente anziano RT accelerata in 2 gruppi di pazienti ( 70 anni) Risultati: stesso controllo loco-regionale, stessa SVV e stessa tox acuta e tardiva nei due gruppi Ca mammella = RT ipofrazionata (una sola dose di 6.5 Gy/sett x 6 sett) con buona tolleranza e controllo locale del 81-96% Maher, IJROBP, 1995 Ca mammella = RT 180 cGyX2 volte al dì x 10 Ottimo controllo locale e tolleranza Ausili Cèfaro G, Rays, 2002 Allal, Cancer, 2000

61 NOSTRA ESPERIENZA (anziano e neoplasia mammella) Presso l U.O. di Radioterapia di Chieti sono state valutate retrospettivamente dal 1997 al 2005, 1903 pazienti affette da neoplasia mammaria 1659 sono state trattate con chirurgia conservativa seguita da radioterapia e 244 trattate con chirurgia demolitiva seguita da radioterapia Presso l U.O. di Radioterapia di Chieti sono state valutate retrospettivamente dal 1997 al 2005, 1903 pazienti affette da neoplasia mammaria 1659 sono state trattate con chirurgia conservativa seguita da radioterapia e 244 trattate con chirurgia demolitiva seguita da radioterapia

62 DONNA ANZIANA E RT: NOSTRA ESPERIENZA Delle 1903 donne trattate 300 erano over sottoposte a QUAD e 51 sottoposte a mastectomia Le over 70 erano così duddivise per età:

63 La terapia sistemica utilizzata per le 300 donne over 70 è stata:

64 Tasso recidiva LR 3.7% Metastasi37/300 osso29.7% encefalo0.3% fegato0.5% multiple69.5% OS88.5% a 5 anni 74.9% a 8 anni

65 DOSE TOTALE PRESCRITTA 50 Gy + 10 Gy di Boost in caso di chirurgia conservativa o 54 Gy se EIC 50 Gy su parete toracica se chirurgia demoltiva 96% delle pazienti ricevevano la dose prescritta

66 TOLLERANZA AL TRATTAMENTO Tossicità acuta (RTOG) 35 pazienti (11.6%) tossicità cutanea G1 15 pazienti (5%) tossicità cutanea G2 2 pazienti tossicità cutanea G3

67 CONCLUSIONI (1) Molto è stato fatto ma molto resta da fare Necessari studi prospettici e mirati sul trattamento degli anziani Indispensabile collaborazione con i Geriatri e realizzazione di score di facile esecuzione per valutare la possibilit à del paziente a tollerare il trattamento

68 CONCLUSIONI (2) La sensibilit à dei tumori e la radiocurabilit à non sembra essere influenzata dall et à La tossicit à può essere diversa rispetto ai soggetti pi ù giovani La moderna Radioterapia ha permesso di dare pi dose al target e meno ai tessuti sani migliorando la tossicità Molto abbiamo imparato dai pazienti anziani che stanno bene ma poco o nulla sappiamo dei pazienti che hanno problemi

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