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Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano Dario Cova Primario Emerito Onco-Geriatra ASP IMMeS e PAT, Milano Scuola di Specializzazione.

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Presentazione sul tema: "Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano Dario Cova Primario Emerito Onco-Geriatra ASP IMMeS e PAT, Milano Scuola di Specializzazione."— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano Dario Cova Primario Emerito Onco-Geriatra ASP IMMeS e PAT, Milano Scuola di Specializzazione in Farmacologia Medica Università degli Studi di Milano

2 (Verdecchia et al. EJC 2001) Incidenza delle neoplasie ITALIA 2000 per sesso ed età ANZIANI E TUMORI

3 popolazione anziana,incidenza di tumori e mortalità

4 ANZIANI E TUMORI Con lavanzare delletà aumenta il rischio di ammalarsi di cancro In Italia più del 50% delle neoplasie viene diagnosticata in pazienti > 65 anni ( rischio 11 volte più elevato rispetto alla popolazione < 65) La mortalità è 15 volte maggiore negli ultrasessantacinquenni.

5 Prevalenza dei sintomi nel paziente anziano oncologico con malattia avanzata

6 Grave (8-10) 24 % Assente (0) 13 % Moderato (4-7) 42 % Lieve (1-3) 21 % Rilevazione del dolore su pazienti ricoverati in ospedali italiani Rilevazione del dolore su pazienti ricoverati in ospedali italiani I° Giornata del sollievo 26/5/02 Ministero della salute I° Giornata del sollievo 26/5/02 Ministero della salute

7 I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto. I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto. L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l'età. L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l'età. Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi DOLORE ED INVECCHIAMENTO

8 Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di dolore; Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di dolore; Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto- sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..). Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto- sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..). DOLORE ED INVECCHIAMENTO

9 Dolore nei pazienti anziani : entità del problema I dolori cronici aumentano con letàI dolori cronici aumentano con letà Dolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti oncologici anzianiDolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti oncologici anziani Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996)Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996) Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; Williamson GM, Schulz R, 1992)Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; Williamson GM, Schulz R, 1992)

10 Lopinione, diffusa fra i medici, che linvecchiamento determini una soglia maggiore del dolore è solo un mito

11 Cause del dolore nel malato oncologico Dovuto allo sviluppo di masse tumorali 65% Dovuto alle terapia antitumorali 20-25% Concomitante 10% Tipologie di dolore presenti nel corso della malattia tumorale e relativa prevalenza Dolore solo nocicettivo 50% Dolore solo neuropatico 10% Dolore misto 40%

12 IL COMPLESSO DOLORE MISTO NEUROPATICO NOCICETTIVO CRONICO

13 Il dolore nellanziano La percezione della intensità del dolore non sembra ridursi con l'avanzare dell'età. Studi clinici dimostrano che gli anziani possono percepire maggiormente rispetto ai giovani la sintomatologia dolorosa, ma la riferiscono meno frequentemente, perché convinti che sia un fenomeno fisiologico legato all'invecchiamento. Le molte patologie associate, l'aumentata prevalenza del deficit cognitivo e sensoriale e la presenza di depressione sono fattori che possono fare sottostimare allanziano la sintomatologia dolorosa. Inoltre, è stato evidenziato come gli anziani siano meno consapevoli delle strategie terapeutiche esistenti per alleviare il dolore e, comunque, abbiano timore di aggiungere analgesici alle terapie già in atto. Landi et al, 2001; 161:

14 Circolo vizioso dolore - riduzione funzionale - emotività nel paziente oncologico anziano Depressione Ansia Incertezza del futuro Isolamento sociale Ipocinesia Ipotrofia muscolare Dipendenza funzionale Isolamento sociale Dolore Riduzione della riserva funzionale Riduzione della tolleranza ai trattamenti oncologici

15 Manifestazioni di dolore nellanziano in presenza di compromissione cognitiva Espressioni facciali Mimica sofferente Cambiamento di umore Lamentosità Pianto Ansia Irrequietezza ed irritabilità Isolamento, riduzione comunicazione Insonnia Confusione mentale Disorientamento Inattenzione Peggioramento funzionale Rigidità muscolare Rifiuto del movimento Permanenza a letto Cambiamento alimentare Inappetenza Turbe neurovegetative Pallore cutaneo Sudorazione Nausea, vomito

16 I pazienti anziani necessitano di appropriata valutazione per il trattamento del dolore Descrizione sede dolore Comparsa/andamento e durata Intensità (impiego di scale) Fattori attenuanti/aggravanti/comorbilità Impatto su ADL, alimentazione, sonno, deambulazione Qualità del dolore Storia di pregressi interventi sul dolore

17 Valutazione del dolore VAS (Scala analogica visiva) NRS (Scala valutazione numerica) VRS (Scala valutazione verbale) Scala della faccia MPQ (McGill Pain Questionnaire)

18 YOUNG MIDDLE YOUNG OLD OLD * * ** Pain score MPQSMPQAVASWDS Measurement Self-rated severity of pain using the MPQ, VAS, and an eight-item word descriptor scale on admission to a multidisciplinary pain-management center Gibson S. J. et al.;

19 Il trattamento del dolore nel paziente anziano oncologico Studio multicentrico retrospettivo in pazienti anziani istituzionalizzati: –Dolore quotidiano: 25-40% dei pazienti oncologici –Nessun trattamento: 26% –Morfina o equivalente: 26% (4000 pazienti totali) –13% di pazienti > 85 aa riceve trattamento vs 38% di pazienti aa (Bernabei R et al, JAMA 1998)

20 Uso di analgesici in funzione delletà nel paziente oncologico anziano sintomatico (Bernabei R et al, JAMA 1998)

21 FATTORI AMBIENTALI e ABITUDINI DI VITA INVOLUZIONE SENILE di ORGANI e APPARATI PATOLOGIE PREGRESSE o ATTUALI RIDOTTAOMEOSTASI MODIFICAZIONIANATOMICHEBIOCHIMICHEFUNZIONALI MODIFICAZIONIFARMACOCINETICHEFARMACODINAMICHE FACILESCOMPENSO SCOMPENSI a cascata CIRCOLI VIZIOSI AUMENTATA SUSCETTIBILITA dellanziano agli EFFETTI COLLATERALI

22 ParametroVariazione Grasso / Peso corporeo + 35% Volume plasmatico - 8% Albumina plasmatica - 10% Globuline plasmatiche - 10% Acqua corporea totale - 17% Fluido extracellulare* - 40% Velocità di conduzione - 20% Indice cardiaco - 40% Gittata cardiaca - 35% Capacità vitale - 60% Velocità di filtrazione glomerulare - 50% Flusso ematico splancnico e renale - 40% Modificazioni fisiologiche correlate all'età (20-80 anni) (*) Intervallo più breve: anziché anni

23 Modificazioni fisiologiche nellinvecchiamento

24 Variazione del t½ e della clearance in funzione delletà

25 ParametroCambiamentoCause e Meccanismi Assorbimento Diminuito superficie mucosa circol. splancnica motilità gastrica secrezione enzimatica Volume di distribuzione (Vd) Diminuito: farmaci idrosol. Aumentato: farmaci liposol. - contenuto idrico contenuto adiposo proteinemia emoglobinemia Metabolismo epatico dei farmaci Diminuite: attivazione e disattivazione di farmaci enzimi correlati al citocromo P450 Interazione farmacol. circolazione epatica EscrezioneRenale diminuita Epatica intatta filtrato glomerulare Variazioni farmacocinetiche dellinvecchiamento

26 Modificazioni farmacodinamiche: responsività (sensibilità) tissutale

27 I dolori leggeri concedono di parlare; i grandi dolori rendono muti Seneca 4 a.C.- 65 d.C.

28 Strategie di trattamento del dolore oncologico nellanziano Scegliere l'analgesico appropriato Prescrivere la dose appropriata Somministrare il farmaco per la via appropriata e meno invasiva Iniziare con schemi semplici e con vie di somministrazione poco invasive Somministrare il farmaco a giusti intervalli, prevenendo il dolore persistente e trattando quello intercorrente.

29 Aumentare progressivamente il dosaggio se necessario Considerare tentativi "sequenziali" di analgesici secondo la scala del dolore Usare i farmaci adiuvanti Prevenire e trattare gli effetti collaterali Prevedere la rivalutazione del paziente dopo la terapia Strategie di trattamento del dolore oncologico nellanziano

30 Scala Analgesica WHO a tre gradini, 1986 (WHO: Cancer pain relief, 1986) Dolore moderato FANS ± adiuvanti Dolore medio oppioidi deboli ± FANS ± adiuvanti Dolore severo oppioidi forti ± FANS ± adiuvanti 1º gradino 2º gradino 3º gradino VAS 1-4 VAS 5-6 VAS 7-10

31 Scala analgesica WHO a piramide, 1996 FANS Oppioidi deboli Oppioidi forti Switch Somministrazione intratecale, neurolisi, neurolesioni 5% 10-20% 75-85% +/- adiuvanti

32 Linee guida per il trattamento del dolore oncologico dellanziano - Considerare FANS o paracetamolo senza oppioidi se non già in trattamento con analgesici, oppure: - Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose - Iniziare un programma per la stipsi -Somministrare antiemetici - Fornire un supporto psico-sociale - Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose - Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici - Fornire un supporto psico-sociale - Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose - Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici - Fornire un supporto psico-sociale Rivalutazione dopo 24 ore Rivalutazione dopo ore Rivalutazione dopo ore VAS 7-10 VAS 5-6 VAS 1-4

33 Dal Salice al Papaver Somniferum

34 Dolore lieve: FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac, Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc. Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc. Dolore lieve: FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac, Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc. Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc. TERAPIE FARMACOLOGICHE

35 Nel dolore metastatico il conflitto tissutale provoca la liberazione di una grande quantità di prostaglandine che sono altamente algogene In ogni gradino della scala WHO i FANS hanno unindicazione per lampio effetto analgesico di cui sono dotati

36 CICLOSSIGENASI - 1 (costitutiva) CICLOSSIGENASI - 2 (inducibIle) Tessuti sede di flogosi Tessuti normali TxA 2 PGE 2 FISIOLOGIAPATOLOGIA PGI 2 I FANS inibiscono le cicloossigenasi che catalizzano lossidazione dellacido arachidonico a prostaglandine e trombossani

37 FarmacoEmivita (ore) Dose orale (max mg/die) Frequenza (ore) Principali effetti collaterali dispepsiaemorragieepatotoss.confusion e Ibuprofen (2400) Naprossene (1250) Piroxicam 4520 (40)24++ Ketoprofene 1, (300)4-8+ Indometacina (200) Diclofenac (300)6-12+ Ketorolac (60) Nimesulide (400)12++ Celecoxib Valdecoxib Alcuni FANS utilizzabili nella terapia del dolore: nellanziano sono da preferire i FANS a breve emivita

38 Effetti collaterali dei FANS Salicilati: impiego limitato in pazienti anziano per attività antiaggregante e tossicità GI Acetaminofene: dose max 4 g/die FANS: rischio aumentato di tossicità gastrica e renale in pazienti anziani (1% vs 4%) (Greenberger NJ, 1997) Nuovi inibitori selettivi COX-2: permane tossicità renale. Cautela nel pazienti anziano Tossicità Neurologica: sono stati segnalati disturbi di tipo amnesico

39 Segnalazioni eventi avversi 2008 relative ai 10 principi attivi più prescritti nei pazienti anziani

40 Dolore severo Oppioidi forti Buprenorfina, Morfina, Fentanyl, Idromorfone, Ossicodone, Metadone, Eroina OPPIOIDI ANALGESICI Dolore moderato Oppioidi deboli Codeina, Destropropossifene, Tramadolo, TERAPIE FARMACOLOGICHE

41 Scala Analgesica WHO a due gradini Non oppioidi - FANS dolori lievi Oppioidi deboli dolori moderati Oppiodi forti dolori moderati forti

42 Cicerone a.C. La rapidità del dolore ne attenua la grandezza; Lalleviamento ne rende sopportabile la lunga durata De finibus bonorum et malorum

43 Use of opioids in the elderly: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations I pazienti anziani, presentando comorbilità, sono sottoposti a terapia complesse. La polifarmacoterapia nel paziente anziano può portare a interazioni farmacologiche con ricadute a livello farmacocinetico e farmacodinamico. Devono essere preferiti oppioidi con un ridotto volume di distribuzione, con bassa affinità di legame per le proteine del plasma e senza metaboliti attivi. Freye E, Levy JV. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther Sep;39(9):527-37

44 Management of cancer pain: ESMO Clinical Reccommentations Lutilizzo di oppioidi forti a bassi dosaggi può essere una valida alternativa agli oppioidi deboli, come sostenuto nelle clinical recommendations dellESMO appena pubblicate. In queste raccomandazioni viene, infatti, ribadito come lutilizzo di basse dosi di Morfina, o di suoi aquivalenti come Ossicodone CR, possa essere considerata unalternativa ragionevole alloppioide debole, specialmente se ci si aspetta una progressione del dolore. Annals of Oncology 18 (Supplement 2): ii92-ii94, 2007

45 Likar R, Sittl R, Budd K Practice of transdermal pain therapy. Uni Med, 2005 Tabella di conversione degli oppioidi (mg) Tramadolo os Tramadolo s.c., iv Morfina os Morfina s.c., iv Ossicodone os Idromorfone os Fentanyl TTS ( g/h) Buprenorfina s.l Buprenorfina s.c., iv Buprenorfina TTS ( g/h)

46 Vie di somministrazione degli oppioidi La via orale rappresenta la prima scelta nel dolore moderato – severo Nel 53 – 70% dei pazienti è necessaria una via alternativa Il 50% dei pazienti cambia più di una via di somministrazione durante le ultime quattro settimane di vita

47 La via di somministrazione transdermica Nessun effetto di primo passaggio epatico Indipendenza dalla capacità dassorbimento intestinale e dallassunzione di cibo Ideale per i pazienti con difficoltà di deglutizione e/o disturbi gastrointestinali Rilascio protratto nel tempo lunga durata dazione maggiore intervallo di somministrazione minore numero di somministrazioni Migliore compliance del paziente Semplicità duso Budd K, 2003

48 Schema di conversione sugli equivalenti di morfina

49 OSSICODONE p.o. Agonista oppioide, derivato sintetico fenatrenico Azione analgesica: minuti dalla somministrazione Picco-effetto: minuti Durata di azione: 12 ore con formulazione a rilascio controllato CR

50 Ossicodone nel paziente anziano I pazienti anziani presentano, rispetto ai giovani: –un aumento del 15% della AUC, –un aumento dell8% dei valori di Cmax Non è stata rilevata alcuna differenza della AUC o dei valori di Cmax per i metaboliti dellOssicodone. Tali caratteristiche garantiscono notevole sicurezza nel paziente anziano. Nei soggetti anziani non sono indicati né adeguamenti di dosaggio, né variazioni dellintervallo di somministrazione del farmaco.

51 Comparative pharmacokinetics of controlled release oxycodone Le differenze minime nei parametri farmacocinetici tra la popolazione giovane e quella anziana suggeriscono che lutilizzo di ossicodone CR non necessita di particolare aggiustamenti nella popolazione anziana. A differenza della morfina, laccumulo di ossicodone CR a livello renale è estremamente ridotto Benziger DP, Cheng C, Miotto J 8th World Congress on Pain, 1996

52 Curva concentrazione plasmatica – tempo dopo somministrazione orale di una compressa di morfina solfato a lento rilascio di 10 mg in volontari giovani e anziani (media)

53 IDROMORFONE p.o. Agonista oppioide chetoidrogenato della morfina Azione analgesica: minuti dalla somministrazione Picco - effetto: minuti Durata di azione: 12 ore (formulazione per os push- pull) Biodisponibilità per os: 60%

54 Idromorfone nel paziente anzano Si può usare nellanziano con insufficienza renale poiché leliminazione è prevalentemente epatica A differenza della morfina non vi è accumulo di metaboliti attivi Ridurre la dose nel paziente anziano e nel concomitante utilizzo di sedativi e altri narcotici

55 Formulazioni transdermiche e le linee guida OMS Linea Guida OMSFormulazioni transdermiche Privilegiare vie di somministrazione non invasive e forme farmaceutiche che permettano unassunzione del farmaco da parte dello stesso paziente. Somministrare loppiaceo ad orari fissi per garantire un costante controllo del dolore Raggiungere concentrazioni plasmatiche stabili per assicurare unefficacia adeguata e scegliere formulazioni a lunga durata dazione. Identificare il dosaggio necessario a garantire lanalgesia. Prevedere una strategia terapeutica per il controllo del breakthrougt pain. Praticità e semplicità di utilizzo da parte dello stesso paziente. Possono essere applicate 2 volte a settimana. Concentrazioni plasmatiche efficaci fino a 96 ore Disponibilità di differenti dosaggi per lindividualizzazione della dose. Associazione con altri oppioidi come rescue medication.

56

57 Dosi iniziali di Fentanyl TTS e di Buprenorfina TTS in pazienti anziani e adulti Età< 60 aa60 – 70 aa> 75 aa Fentanyl TTS 25 µg/h Buprenorfina TTS 35 µg/h17.5 µg/h17.5 o 8.75 µg/h

58 I farmaci adiuvanti nel paziente oncologico anziano sono particolarmente importanti: Servono a potenziare gli analgesici Permettono di ridurre la quantità di analgesici Curano gli effetti collaterali degli analgesici Migliorano la qualità di vita ed il senso di benessere Trattano i disturbi psicologici come linsonnia, ansia, depressione e psicosi

59 Farmaci adiuvanti Dose suggerita (in 24 ore) Effetto Antidepressivi triciclici -analgesico (dolore neuropatico) -miglioramento del tono umore -Potenziamento effetto oppiacei Amitriptilina mg fino a 150 mg Anticonvulsivanti -Modulazione soglia del dolore -analgesico (dolore neuropatico) Gabapentin Pregabalin mg mg Carbamazepina mg Corticosteroidi -Analgesico -Antiedemigeno -Miglioramento del tono umore Desametazone 8 mg per os Difosfonati -Analgesico (dolore osseo) -Stabilizzazione quadro mineralometrico osseo Alendronato 10 mg Risendronato 5 mg

60 Approccio farmacologico nellanziano in terapia antalgica scorretto: 1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe 2) Sottodosare i farmaci 3) Superare la dose tetto 4) Utilizzare vie improprie 5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni scorretto: 1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe 2) Sottodosare i farmaci 3) Superare la dose tetto 4) Utilizzare vie improprie 5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni corretto: 1) Iniziare con terapia orale 2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili 3) Effettuare una terapia ad orario fisso 4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore corretto: 1) Iniziare con terapia orale 2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili 3) Effettuare una terapia ad orario fisso 4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore

61 Perchè tutta questa resistenza a trattare il dolore? Si sottovaluta il problema: il dolore è un sintomo costante nei pazienti oncologici, che sono spesso anziani e gravati da polipatologie Diffidenza nel salire con i farmaci analgesici (evitare linutile rotazione dei FANS!!!) Gli oppioidi possono essere considerati particolarmente efficaci nellanziano e con effetti collaterali trascurabili Difficoltà nella compilazione della ricetta per gli oppioidi

62 Il dolore da cancro nellanziano si può efficacemente combattere nella maggioranza dei casi La terapia non sempre deve essere prescritta e/o gestita da specialisti Il dolore si può agevolmente annullare imparando ad usare pochi farmaci

63 La cura ha una sola regola: che sia fatta in modo efficace ma senza dolore Therapeutica Galeno


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