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Ca della mammella Radioterapia: presente e futuro L. Cionini (Pisa)

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Presentazione sul tema: "Ca della mammella Radioterapia: presente e futuro L. Cionini (Pisa)"— Transcript della presentazione:

1 Ca della mammella Radioterapia: presente e futuro L. Cionini (Pisa)

2 Early breast cancer impiego della Radioterapia Opzione standard Chirugia conservativa (BCS) + Radioterapia (RT) Principali controversie BCS + RT: quali limitazioni? RT sempre ? boost si o boost no? partial breast irradiation? fasci esterni brachiterapia (interstiziale; Mammosite) RT intraoperatoria (IOERT; PRS) RT dopo mastectomia

3 Tecnica RT mammella campi tangenti allineamento dei margini dorsali del campi Distribuzione di dose

4 BCS + RT vs Mastectomia equivalenza Early breast cancer impiego della Radioterapia

5 Early breast cancer studi randomizzati BCS+RT vs Mastectomia (M) StudioN°Rec Loc BCS M Sopravv BCS M F/U (anni) Milano I7018.8% 2.3%59.3% 59.8%20 NSABP B % 8%63% 59%18 EORTC % 9%65% 66%10 IGR1799% 14%73% 65%15 NCI2375% 10%77% 75%10 DBCG9045% 6%79% 82% 6

6 Early breast cancer BCS+RT vs Mastectomia (M) sopravvivenza F/U (anni) BCSM Milano I55% 18 NSABP B06 68%60% 10 Pazienti con lfn ascellari positivi

7 Early breast cancer studi randomizzati BCS+RT vs Mastectomia (M) Tumore controlaterale BCSM Milano I6%8% NSABP B063%2% Incidenza di tumore nella mammella controlaterale

8 Breast conserving surgery + RT sempre indicata ? Early breast cancer

9 T multicentrico in quadranti diversi Microcalcificazioni maligne diffuse Gravidanza BCS possibile nel III°trimestre con RT dopo il parto Breast conserving therapy controindicazioni assolute Persistenza di margini + dopo allargamento

10 Breast conserving therapy stato dei margini Rischio attuariale di RL a 10 anni dopo BCS + RT recidive locali Margini +Margini - Di Biase Frazier Van Dongen Mansfield Fowble Dewar Perez 31% 15% 27% 16% 17% 14% 16% 13% 7% 18% 8% 6% 9% Persistenza margini + Indicazione a mastectomia

11 Breast conserving therapy stato dei margini Aspetti controversi Larghezza ottimale del margine libero ? > 1 mm ? > 2 mm ? > 3 mm ? Ruolo degli altri fattori di rischio ? Presenza di EIC Età giovanile Istotipo lobulare rischio di RL solo se M+

12 Storia di malattia del collageno T multicentrico stesso quadrante largo volume T grosso/seno piccolo: previsione di scadente esito estetico Seno molto voluminoso: difficoltà del set up per la radioterapia Breast conserving therapy controindicazioni relative

13 Motivazioni Disagi logistici / socio economici Disponibilità / accessibilità radioterapia Effetti collaterali Influenza sul risultato estetico Breast conserving therapy RT può essere omessa ?

14 N° casi TN recidive locali +RT -RT OCOG837<4<4N010.6%33.5% UOBCSG381<2<2N08.5%24% Milan III567<2.5N0-15.8%23.5% NSABP B <4<4N0-111%37% SCTBG585<4<4N0-15.8%24.5% FBCG152<2N-7.5%18.1% Studi randomizzati Breast conserving therapy RT può essere omessa ?

15 N° casi TN sopravvivenza +RT -RT OCOG837<4<4N079%76% UOBCSG381<2<2N076%78% Milan III567<2.5N0-182%76.9% NSABP B <4<4N0-162%58% SCTBG585<4<4N0-183%62% FBCG152<2N-97%98.6% Studi randomizzati Breast conserving therapy RT può essere omessa ?

16 J Natl Cancer Inst 04, 96: Breast conserving therapy RT può essere omessa ? Rischio relativo (RR) di Rec. Locale BCS + RT vs sola BCS +RT-RT Rischio relativo (RR) di morte BCS + RT vs sola BCS +RT -RT RR = 3.00 RR = paz

17 Fattori associati a riduzione del rischio di ricaduta Margini negativi T<1cm Basso grado Assenza di EIC Età avanzata Quali categorie ? BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL?

18 Diametro T < 1 cm1.1 – 1.9 cm> 2 cm OCOG28%33%----- Toronto19%24%39% Milan III7%12%----- NSABP B-0624%34%44% JCRT14%24% Recidive locali dopo BCS senza RT BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL?

19 Margini chirurgici M-M+ SCTBG21%49% Milan III12 %27 % NSABP B-0632 %41 % Nemoto18 %22 % BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL? Recidive locali dopo BCS senza RT

20 Componente intraduttale EIC-EIC+ Milan III7 %25 % Mc Ready29 %40 % BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL? Recidive locali dopo BCS senza RT

21 Grading G 1G2G3 JCRT8%18%50% Toronto36%22%29% NSABP B-062%9%12% BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL? Recidive locali dopo BCS senza RT

22 Età +RT N° % RL No RT N° % RL < % % %95214% % % % % % % Joslyn IJROBP 1999, 44: Dati SEER BCS senza RT influenza delletà

23 Metanalisi EBCTCG - Lancet 2000; 355: Classi età Recidive locali isolate % Decedute per ca mammario % RTNo RTRTNo RT BCS senza RT influenza delletà

24 studiotipo chirurgiaetà % recidive loc +RTNo RT Milano IIIquadrantect.>654%4.4% UOBCSGresez. settor.> 556.1%11% SCTBGesciss. loc %25.7% NSABP-06nodulectomia> 506.5%29.4% Studi randomizzati BCS senza RT influenza delletà

25 Criteri: T1 N0 Margini chirurgici negativi LVS – DCIS – Assenza di multicentricità ER + Limite inferiore età: < 60 ? < 65 ? < 70 ? BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL? Età avanzata Basso rischio

26 Nemoto Cancer 91 Moffat Sem Surg Oncol 92 Gruenberger, Breast Cancer Res 98 Hanna Breast J 99 McCready Ann Surg Oncol 00 3% 6.4% < 2% 6% 9% Autore Criteri% rec loc 70+, T<1cm, N0 65+, T<2.5, M-, LVI-, DCIS- 60+, T<3cm,N0, ER+, 50+, LVI-, DCIS-, ER+ 65+, DCIS-, ER+, LVI- BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL? Recidive locali dopo BCS senza RT

27 Kantorowitz IJROBP 88 Reed Brit J Surg 89 Schnitt Cancer 96 38% 20% 16% Autore Criteri% rec loc 70 +, stadio I-II 70 +, T<1cm, N0 67 m, T1, N0, DCIS-, LVI- Recidive locali dopo BCS senza RT BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL?

28 Conclusioni BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL? In tutte le categorie prognostiche la RT dopo BCS riduce il rischio di ricadute locali La RT dopo BCS rimane la opzione standard La omissione della RT può essere proposta come opzione alternativa nelletà avanzata (>65) con fattori prognostici favorevoli (T1, N0, EIC-, M-)

29 Milano III T<2.5 cm N0-1 Quadrantectomia + dissez ascella Età > 65 anni La RT dopo chir conserv è suggerita come opzionale in età > 65 se: T1 N0 EIC - Ann Oncol 2001, 12: RT+RT 4.4% 4% Rec locali BCS senza RT possibile in categorie a basso rischio di RL?

30 il TAM può sostituire la RT nelle pazienti ER+ ? BCS senza RT

31 1009 paz. : T>1 cm, N0, nodulectomia, margine libero >10 mm, ER+ Randomizzazione NSABP B-21 JCO 2002, 20: età TAMRT + placeboRT + TAM < %17.5%10.2% 50 – %11.6%4.8% 60 – %7.0%1.6% > %14.9%0.0 TAM (334 paz.) RT + placebo (332 paz.) RT + TAM (334 paz.) % recidive mammella omolaterale BCS senza RT il TAM può sostituire la RT?

32 769 paz. : T1,2 cm, N0, età> 50 nodulectomia M- Randomizzazione Canadian Trial JEM 04, 351: anni8 anni TAM 7.7%17.6% RT+ TAM % TAM (384 paz.) RT + TAM (385 paz.) Recidive locali BCS senza RT il TAM può sostituire la RT? OS: 93.2% vs 92.8%

33 BCS senza RT il TAM può sostituire la RT? Il Tamoxifene aggiunto alla RT migliora il controllo locale, ma anche in categorie di pazienti selezionati per fattori prognostici non sostituisce la RT La RT dopo BCS rappresenta la opzione standard anche nelle pazienti ER+ a basso rischio Conclusioni

34 Razionale >80% delle recidive nel quadrante non interferenza con estetica e morbilità riduzione RL in alcuni studi retrospettivi Aspetti critici > durata trattamento (5-7 sedute) difficoltà di localizzazione sede letto tumorale risultati non uniformi degli studi retrospettivi Boost: dose addizionale (10-15 Gy) sulla sede del T BCS + RT possibile eliminare il BOOST

35 RL con e senza boost con margini ignoti BCS + RT possibile eliminare il BOOST Recidive locali + Boost- Boost Harris 6%12% Bedwinek 5% Smitt 10%12% Chu 7%20% Clark 11%17%

36 Casistica 5318 T1-2, Nx, Margini negativi Randomizzazione 50 Gy whole breast 50 Gy whole breast + boost (16 Gy) Studio randomizzato EORTC (Astro 2000) BCS + RT possibile eliminare il BOOST Recidive locali Senza boost 6.8% Con boost 4.3% (p<0.0001)

37 Casistica 1024 T< 3 cm, Nx Randomizzazione 50 Gy whole breast 50 Gy whole breast + boost (10 Gy) Studio randomizzato Lyon BCS + RT possibile eliminare il BOOST Recidive locali (5 anni) Senza boost 4.5% Con boost 3.6% (p=0004)

38 BCS + RT possibile eliminare il BOOST In presenza di margini ignoti studi retrospettivi indicano che luso del boost migliora il controllo locale In presenza di margini –, 2 studi randomizzati dimostrano che il boost riduce la incidenza di RL a 5 anni Non sono disponibili dati a > 5 anni Conclusioni

39 BCS + RT possibile ridurre la durata del trattamento ? Schemi ipofrazionamento (dose seduta >2.0 Gy) Schemi frazionamento multiplo giornaliero Possibile aumento effetti collaterali Possibile peggioramento risultato cosmetico Schemi frazionamento non convenzionale Aspetti critici

40 BCS + RT possibile ridurre la durata del trattamento ? Ontario trial: 1234 paz; randomizzazione 612 paz: BCS + 50 Gy / 25 fraz / 35 gg (FC) 622 paz: BCS Gy / 16 fraz / 22 gg (FA) frazionamento % RL 5 anni risultato estetico buono /ottimo 50 Gy /25fraz/36 gg3.2%77% 42.5Gy/16 fraz/22 gg2.8%76.8% Dati iniziali buoni risultati a lungo termine da acquisire

41 Partial breast irradiation caratteristiche irradiazione immediata (intraop, periop) del solo letto tumorale cm breve overall time (1-5 gg) dose elevata 80%-90% RL nello stesso quadrante razionale

42 riduzione disagi logistici / costi eliminazione interferenze con CT riduzione intervallo con chirurgia possibile maggior efficacia su controllo locale Partial breast irradiation vantaggi requisiti selezione paz basso rischio diffusione locale scelta modalità tecnica idonea

43 Partial breast irradiation quali pazienti? criteri selezione T < 3 cm margine chirurgico adeguato (>2 mm) identificabilità letto tumorale assenza multicentricità istotipo non lobulare controllo mammografico neg (assenza calcificazioni residue) non previsione di irradiazione ascella (SN-) assenza EIC

44 Partial breast irradiation modalità tecniche IORT con elettroni (Acc. Lin., macchina dedicata) con RX bassa energia (PSR) BCT interstiziale Mammosite Fasci esterni tecnica 3DCRT o IMRT Considerevole diversità: della quantità di tessuto mammario irradiato della distribuzione di dose

45 Partial breast irradiation mammosite Inserzione intraoperatoria del palloncino Distensione e caricamento differiti dopo esame an patol del pezzo operatorio Irradiazione di tutta la cavità chirurgica a 360° Calcolo della dose a 0.5 cm dalla superficie del palloncino Caduta di dose progressiva nella zona circostante

46 Partial breast irradiation Brachiterapia interstiziale Inserzione cateteri intraop o postop Copertura di tutto il quadrante a tutto spessore Calcolo della dose alla periferia dellimpianto Caricamento dopo esame an patol del pezzo operatorio

47 Partial breast irradiation IORT con elettroni (Novac) Trattamento intraoperatorio a ferita aperta dopo verifica margini Irradiazione omogenea di tutti i tessuti fino al piano della parete

48 Partial breast irradiation IORT sorgente RX (Intrabeam) Trattamento intraoperatorio a ferita aperta dopo verifica margini Irradiazione della cavità chirurgica a 360° Calcolo della dose a 0.5 cm dalla superficie Caduta estremamente rapida della dose

49 Partial breast irradiation Fasci esterni 3DCRT Identificazione cicatrice sulle sezioni TAC Disegno CTV Somministrazione dose omogenea ad una ampia porzione della mammella con tecnica a campi multipli Trattamento postoperatorio

50 Partial breast irradiation quali risultati disponibili? Nessuno studio random vs RT standard completato Studi fase II con corretta selezione pazienti : controllo locale equivalente a RT standard, buon risultato estetico N°F/U mesiRec loc Oschner Clinic % WBH % Virginia Common.44423% Un Kansas24370 NEMC32333% Firenze %

51 Partial breast irradiation quali risultati disponibili? Studi fase III in corso IEO (IORT Novac) Un Coll London UK (PSR) Nat Inst Oncol Ungheria (BCT interstiz) RTOG 0319 (3DCRT) NSABP / RTOG (BCT vs Mammosite vs 3DCRT) da attivare

52 Partial breast irradiation Conclusioni applicabile solo su casistica selezionata nellambito di studi controllati le diverse metodiche di partial breast irradiation non sono equivalenti notevoli diversità del volume irradiato necessità di linee guida specifiche Workshop Bethesda 8-10/12/ J Natl Cancer Inst 2004, 96:

53 tecniche RT inadeguate non uso di CHT adiuvante inclusione paz a basso rischio (N-) Risultati RT riduzione delle recidive loco regionali non vantaggio sulla sopravvivenza a 10 anni peggioramento sopravvivenza dopo 10 anni > decessi per eventi cardiaci nelle neoplasie sn RT dopo mastectomia (MST) Studi I° generazione

54 Risultati RT riduzione delle recidive loco regionali vantaggio sulla sopravvivenza a 10 anni importanza fattori prognostici n° linfonodi invasi ( 4) età dimensioni del T n° lfn esaminati RT dopo mastectomia (MST) Studi nuova generazione Ragaz BCR Trial J Natl C I 04 Overgaard DBCCG 82b NEJM 97 Overgaard DBCCG 82c Lancet 99 RT tecniche adeguate CHT sistemica

55 RT dopo mastectomia (MST) Metanalisi studi randomizzati Odds Ratio Odds Ratio Metanalisi studi randomizzati di RT dopo MST/CHT (18 trials – 6367 paz) Whelan JCO 2000, 18: RT - RT Mortalità (OR 0.83 p=0.004 ) Rec locoreg (OR 0.25 p< )

56 RT dopo mastectomia (MST) Studi randomizzati di RT dopo MST/ CHT Rec locoregionaliSopravvivenza -RT+RT-RT+RT DBCCG 82b (1) N 1-3 N >4 30% 42% 7% 14% 54% 20% 62% 32% DBCCG 82c (2) N 1-3 N >4 31% 46% 6% 11% 44% 17% 55% 24% Brit Columbia (3) N 1-3 N >4 15% 32% 8% 17% 50% 17% 57% 31% (1) NEJM 97, 337: 949 (2) Lancet 99, 353: 1641 (3) J Natl C I 04, 96:116 Risultati a 10 anni

57 Rec LR a 10 a dopo MST senza RT in rapporto al numero di lfn invasi RT dopo mastectomia (MST) > 10 ECOG (1) 13%29%----- MDA (2) 14%25%34% IBCSG (3) premenop post menop 19% 16% 30% 29% 38% 35% NSABP (4) 13%24%32% LFN + JCO 99, 17:1689; 2) JCO 00, 18: 2817; 3) JCO 03, 21: 1205; 4) JCO 04: 22: 4247

58 Chirurgia + terapia sistemica senza RT RT dopo mastectomia (MST) Recidiva loco regionale (LR) come I° evento 5758 pazienti inclusi in 5 studi del NSABP (JCO 2004, 22: ) Rec LR %p N° lfn invasi 1 – 3 4 – 9 > % 24.4% 31.9% < Diam T (cm) < > % 21.3% 24.6% < Età – 59 > % 21.1% 17.3% 14.1% <0.0001

59 RT dopo mastectomia (MST) Rec LR con > 4 lfn invasi (10 anni) senza RT 25% - 30% con RT 6% - 8% beneficio RT per paz su 100 conclusioni n° lfn invasi criterio selezione principale Rec LR con 1 – 3 lfn invasi (10 anni) senza RT 13% - 16% con RT 4% - 9% beneficio RT per 9-10 paz su 100

60 Sopra/sottoclaveare Ascella III° livello (in continuità con sopclav) I°-II° livello (spesso incluso nei campi tangenti) tutta la ascella Catene mammarie interne Irradiazione LFN regionali (RNI) I

61 La probabilità di recidiva sopclav dipende da: numero N+ ascella Livello N+ ascella La irradiazione della reg sopclav ha bassa o nulla morbilità La irradiazione della stazione sopclav (e dellapice della ascella) è effettuata dalla maggior parte dei radioterapisti nelle paz con >4 N+ Irradiazione LFN regionali (RNI) stazione sopraclaveare

62 Non esistono dati che dimostrino la utilità di irradiare elettivamente la intera ascella in paz con linfonodi ascellari invasi (qualsiasi numero) La ascella è in parte comunque compresa nei campi tangenti e nel campo sopclav La irradiazione della intera ascella dopo chirurgia aumenta il rischio di edema Irradiazione LFN regionali (RNI) stazione ascellare

63 % recidive linfonodi ascellari pN0pN1 (1/3 N+) solo mamm mamm + RNI solo mamm mamm + RNI Vicini Recht Fowble Halverson 2% 4% 3% 1% 4% 2% 0% 6% 2% 0% 7% 1% 3% 2% Irradiazione LFN regionali (RNI) stazione ascellare Volume RT

64 I dati storici indicano un elevata incidenza di met nei lfn MI nelle paz con lesioni a sede nei QI / ascella + Negli studi degli anni 70 la efficacia della RT sulla MI è stata compromessa dagli effetti della tossicità cardiaca Negli studi del DBCCG e del Brit Columbia la RT ha incluso le MI senza effetti tossici sul cuore Irradiazione LFN regionali (RNI) stazione mammaria interna (MI) Le attuali tecniche 3D consentono di irradiare le MI risparmiando cuore, polmoni e mammella controlat

65 Studi randomizzati in corso EORTC National Cancer Institute of Canada SWOG Irradiazione LFN regionali (RNI) stazione mammaria interna (MI)

66 Miglioramento della omogeneità della dose nel volume mammario Migliore risparmio di dose a polmone e cuore Maggiore sicurezza nel trattamento catene MI Applicazione tecniche di gating respiratorio Impiego RT nel ca mammario vantaggi del progresso tecnologico IMRT

67 Vantaggi sulla omogeneità della dose e sul risparmio del tessuto polmonare


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