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TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0

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Presentazione sul tema: "TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0"— Transcript della presentazione:

1 TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0
Follow up collo ? ! NECK DISSECTION Vs. WAIT AND SEE

2 IL TRATTAMENTO CHIRURGICO NEL COLLO N0
Che cosa è? Perché? Quando? Come?

3 Che cosa è un collo cN0? Assenza di linfoadenopatie: Alla palpazione Diagnostica per Immagini

4 VALUTAZIONE CLINICA Comparison of Utility of CT, MRI, and Physical Examination in Evaluation of the N0 Neck. Sensitivity* (%) Specificity† (%) Positive Predictive Value‡ (%) Negative Predictive Value¥ (%) CT 38-92 81 89 MRI 92 Physical examination 72-75 86 30 Pathologic examination 7 * True positives/(true positives+false negatives). † True negatives/(true negatives+false positives). ‡ True positives/(true positives+false positives). ¥ True negatives/(true negatives+false negatives). Shockley 1994

5 CRITERI RADIOLOGICI (Tc-RMN-Ecografia)
Diametro assiale di 10 mm o + * Aree di necrosi o cambiamenti cistici Gruppi di linfonodi con caratteristiche border-line Estensione pericapsulare Linfonodi circolari Gruppi di 3 o più linfonodi con diametro assiale > 8mm all’interno dell’area di drenaggio del tumore ECS (bordi irregolari ed alterazione del grasso perilinfinodale) Bordi (bendefiniti-maldefiniti) Margini (regolari-irregolari) Pattern di ecogenicità interna (omogeneo-eterogeneo) Intensità interna (anecoico-ipoecoico-isoecoico-iperecoico) Ecogenicità dell’ilo (presente-assente) *Lo stesso autore in un articolo del 1998 abbassa la soglia delle dimensioni linfonodali “sospette” a 7 mm per il livello II e 6 mm per i restanti livelli van den Brekel 1990 Yusa 1999

6 Imaging status of the nodes
Nel 24% dei casi la misurazione anatomo-patologica del linfonodo non corrisponde a quella radiologica L’orientamento assiale del linfonodo varia a seconda delle regioni del collo Le massime dimensioni del linfonodo non corrispondono alle dimensioni assiali dello stesso La necrosi e i cambiamenti cistici del linfonodo sono altamente specifici ma rari in colli cN0 Woolgar 1999

7 Metastasi Occulte “...The term “occult” describes nodal
metastatic disease which was not detected by clinical staging investigation…” Shah 1990

8 Advanced larynx and supraglottic
INCIDENZA METASTASI OCCULTE (cN0-pN+) Primary Site pN+ (%) Byers 1988 Shah 1990 Pitman 1997 Oral Cavity Oropharynx Hypopharynx Advanced larynx and supraglottic 45 39 56 26 34 31 17 37 41 36 30

9 MICROMETASTASI Definizione: singolo o multiplo deposito di cellule neoplastiche intralinfonodali con minima alterazione dell’architettura linfonodale e le cui dimensioni non sono maggiori di 3 mm in qualsiasi livello di sezione del linfonodo. Tipica micrometastasi a localizzazione subcapsulare: è chiaro che queste piccole metastasi non sono diagnosticabili anatomo-patologicamente se il linfonodo è sezionato ad un altro livello (EE x40) Woolgar 1999

10 PERCENTUALI DI SOLE MICROMETASTASI IN PAZIENTI/COLLI CON METASTASI OCCULTE (cNo-pN+ )
AUTORI % van den Brekel (1992) 10% Woolgar (1994) 28%* Woolgar (1995) 37.5% van den Brekel (1996) 25%* Woolgar (1997) 39%* Woolgar (1999) 16% *percentuali relative a colli trattati chirurgicamente e non a pazienti inclusi nello studio

11 ***van de Brekel 1998 ****Woolgar 1999
Micrometastasi Depositi microscopici di cellule neoplastiche sono impossibili da rilevare all’esame Tc* Il 50% delle micrometastasi si ritrovano in linfonodi più piccoli di 5 mm, ed il 25% in linfonodi di dimensioni comprese tra 5 mm ed 1 cm** Circa il 25% delle metastasi occulte sono troppo piccole per essere diagnosticate dalle tecniche di imaging*** La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi)**** ***van de Brekel ****Woolgar 1999 * Som 1992 ** Don 1995

12 Micrometastasi La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi) I risultati a breve termine dei pazienti con solo micrometastasi erano simili a quelli senza metastasi cervicali Woolgar 1999

13 pN+ (solo micrometastasi)
INDICAZIONE A TRATTAMENTO ELETTIVO Prognosi uguale a pNO

14 cN+ pN+ DELAYED THERAPEUTIC NECK DISSECTION WAIT AND SEE N0 N0 N1 68%
24% N1 30% N2 61% N3 8% N3 9% cN+ pN+ Shah 2003

15 RESECTION Vs RESECTION+ELECTIVE SND
STUDIO PROSPETTICO E RANDOMIZZATO SEDE: LINGUA E PAVIMENTO ORALE FATTORE DETERMINANTE: SPESSORE DEL T > 4mm Klingerman 1994

16 PERCHE’ TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0?
A SCOPO: STADIATIVO TERAPEUTICO PROGNOSTICO

17 OPZIONI DI TRATTAMENTO DEL COLLO cN0
Neck Recurrence After Elective Neck Treatment* Treatment Tumors Recurring in Neck (%) Elective neck dissection Elective radiation Elective combined treatment Wait and See WEISSLER 1989

18 QUANDO TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0
QUANDO TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0? (ELECTIVE NECK DISSECTION) PASSAGGIO CHIRURGICO NEL COLLO PER L’ASPORTAZIONE DEL T* RISCHIO METASTASI OCCULTE >20%** *Cantù 1996 **Weiss 1994 Byers 2001 Kowalski 2004

19 “If you are in the neck for any reason, a neck dissection should be seriously considered”
Hayes Martin

20 FATTORI CHE DETERMINANO IL RISCHIO DI METASTASI LINFONODALI
CLINICI ISTO-PATOLOGICI

21 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI METASTASI OCCULTE
Predictor Favorable Unfavorable Primary site Lower gingiva Buccal mucosa Maxillary antrum Glottic larynx Oropharynx Hypopharynx Tumore size T1-T2 T3-T4 Tumor thickness Oral cavity Pharynx ≤ 2mm ≤ 4mm > 2mm > 4mm Degree of differentiation Well differentiated Moderately differentiated Poorly differentiated Perineural or vascular invasion Absent Present Angiogenesis Low level High level Goepfert 1984 Crissman 1984 Spiro 1986 Williams Ambrosch 1995 Byers 1998

22 INCIDENZA DELLE METASTASI LINFONODALI IN RELAZIONE ALLA SEDE
Lindberg 1972 Shah 2003 Byers 1988

23 T STAGE E SEDE DEL TUMORE
SEDE DEL TUMORE PRIMITIVO T1-2 T3-4 LINGUA MOBILE 18.6 31.6 PAVIMENTO ORALE 26.3 GENGIVA INFERIORE 11.5 13.3 MUCOSA GENIENA TRIGONO RETROMOLARE 36.4 33.3 TONSILLA BASE LINGUA 50 PARETE DEL FARINGE 20 62.5 LARINGE GLOTTICA 21.4 44 LARINGE SOPRAGLOTTICA 30.8 25 IPOFARINGE (SENO PIRIFORME) 66.7 55.2 Byers 1986

24 CARATTERISTICHE ISTOMORFOLOGICHE DEL TUMORE

25 TUMOR THICKNESS < 4 mm 8% < 5 mm 0% < 2 mm 13%
O’Brien et al Steinhart e Kleinsasser Shah 2003

26 FATTORI DI RISCHIO MICROSCOPICI DI METASTASI OCCULTE
TUMOR-HOST INTERFACE Hiratsuka 1997

27 GRADING ISTOLOGICO Giacomarra 1999

28 MARKERS MOLECOLARI (indagini immunoistochimiche)
REGOLATORI DEL CICLO E DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE (cyclin D1, p16, Ki67, p21, Rb, bcl-2) FATTORI PRO- E ANTI-APOPTOTICI (survivina, p53 ) FATTORI ANGIOGENETICI (VEGF) REGOLATORI DEL POTENZIALE METASTATICO (molecole di adesione e metalloproteinasi) Schliephake 2003 Schimming 2004 Jayasurya 2004 Sotiriou 2004

29 Sparano 2004

30 TRATTAMENTO CHIRURGICO cN0
RND MRND SND SOND CRILE 1906 BOCCA 1967 LINDBERG 1972 BYERS 1988 SHAH 1990 CAVO ORALE Valutazione del rischio relativo

31 I carcinomi del cavo orale danno principalmente
metastasi alle regioni alte del collo (I-II-III) 60% 50% 25% Shah 2003 2% Fish 1964 Haagensen 1972 Lindberg 1972 Molinari 1977 Byers 1985 Shah 1990 Woolgar 1999 3%

32 PERCHE’ SND? RIDURRE MORBILITA’ (DEFICIT SENSITIVI E DISFUNZIONI ALLA SPALLA) LIVELLO V Remmler 1986 Short 1984

33 Shoulder syndrome Dijkstra 2001

34 Metastasi al V livello Davidson 1993

35 Assenza assoluta di metastasi linfonodali nel livello Vas
II Vai III Vb Vas=IIb IV Hamoir 2005

36 BASE LINGUA IN cN0 MRND TIPO III Bilaterale Byers 1988 Mukherji 2001

37 SND è tecnicamente più difficile da eseguire rispetto ad un MRND
Deve essere eseguito da chirurghi esperti

38 MRND Vs SND HANNO LO STESSO VALORE STADIATIVO?
TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE? LA RECIDIVA NEL COLLO AVVIENE ALL’INTERNO DELLA SND?

39 SND RISULTA AVERE VALORE STADIATIVO QUANDO:
pN0 Presenza di sole micrometastasi Byers 1985 Byers 1988 Medina 1989 Kowalski 1998

40 Brazilian Head and Neck
TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE? NO SI MRND: tasso di recidiva 16/491 (3.3%) SOND: tasso di recidiva 47/688 (6.8%) MRND: tasso di recidiva 7/76 (9%) SOND: tasso di recidiva 6/72 (8%) Brazilian Head and Neck Cancer Study Group 1998 Leemans 1998

41 Attenzione! Mancanza di oggettività ed omogeneità
Necessità di studi prospettici comparativi randomizzati Valutazione di variabili: 1. Stage 2. Grading 3. Sede (studi di SND di T in sedi specifiche-MRND varie sedi) 4. RT postoperatoria 5. Conversione di SND in MRND in caso di “frozen sections”+?

42 Dove avviene la recidiva dopo SND?
All’interno del campo di dissezione Al di fuori del campo di dissezione In base a questa valutazione possiamo capire la reale efficacia della SND? Byers1985:74% all’interno del SND Spiro1988:58.4% al di fuori Valutare RT post (su tutto il collo?) (Byers 1999) Pathologic status del collo (Byers 1999)

43 La maggior parte delle recidive nel collo dopo RT
Recidiva più correlata all’aggressività del tumore che al tipo di svuotamento Carvalho 2000

44 Caratteristiche linfonodali come presagio di recidiva
Histopathologic Characteristic Contrast Recurrence-Free Survival, % No.of lymph nodes involved Extracapsular disease Extracapsular extension Invasion of vascular/lymphatic space Invasion of soft tissue Invasion of jugular vein Adherence to nervers Desmoplastic lymph pattern ≥ 4 vs 1 to 3 Gross and/ or microscopic vs no Gross vs microscopic Yes vs no 51 vs 79 54 vs 91 41 vs 68 42 vs 95 50 vs 84 27 vs 75 50 vs 75 32 vs 86 Olsen 1994

45 Efficacia di SND dipende:
Caratteristiche intrinseche del tumore Esperienza del chirurgo Valutazione clinica del collo Limiti anatomici da definire Byers 1997: Dissezione IIB e IIIB Dissezione linfonodi tra SCM e seg. Prox del XI n.c. (recesso sottomuscolare) Skip al IV livello per ca lingua Spiro1996: dissezione della catena giugulare partendo + posteriormente: minor tasso di recidiva

46 RECESSO SOTTOMUSCOLARE

47 Dissezione del livello IIB e IIIB

48 Incidenza di metastasi del 10% per T2-T3 No della lingua
Incidenza di metastasi del 33% per tumori della parotide o della cute Assenza di metastasi se il livello IIa non è coinvolto Corlette 2005 Elsheikh 2005

49 DREANAGE ROUTE Progressivo coinvolgimento (Orderly spread) dei linfonodi prossimi al tumore (livelli I e II) “Erratic spread” (skipping and peppering) per i tumori della lingua

50 ERRATIC PATTERN OF THE TONGUE
Drenaggio linfatico complesso con una “Fast track” ai linfonodi giugulo-omoiodei (Skipping livello IV) Peppering Woolgar 1999

51 Byers 1997 SKIP METASTASES: 15.8% NECESSITA’ DI INCLUDERE
IL LIVELLO IIB,IIIB E IV NELLO SVUOTAMENTO SOVRAOMOIODEO PER CA LINGUA EXTENDED SUPRAOMOHYOID NECK DISSECTION (I-IV) Byers 1997

52 SOND (I-III) Vs SOND (I-IV)
SOND (I-III): RIMOZIONE DEL 60-70% DEI LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI SOND (I-IV): RIMOZIONE DEL 80-94% DEI LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI Lydiatt 1993

53 EXTENDED SUPRAOMOHYOID NECK DISSECTION (I-IV)
13/49 ESOHND contenevano metastasi occulte 10% localizzate al livello IV 2/5 casi solo coinvolgimento del livello IV (SKIP) 3.6% di complicanze (dotto toracico) Crean 2003

54 Metastasi livello IV in cN0
Autore (Anno) % Note Shah ( Cancer 1990) 3% 6/192pz. Shah (Am J Surg 1990) 9% 20% in cN+ Li (1996) 3.2% 153 pz. (93 cNo-60 pN+) Byers (1997) 4.8% 15.8% (cNo-cN+) Woolgar (1997) Brazilian HNCG (1998) 6.6% (5/76pz.) 2.63% skip IV liv. (2/76 pz.) Woolgar (1999) 5.5% Lingua (skip diretta IV liv o skip II-IV liv.) Khafif (2001) 4% Lingua Crean (2003) 10% 49 Pz.(14 lingua,16 pavimento orale, 6 trigono; 39% T4)

55 SND è efficace quanto MRND se:
Vengono rimossi i livelli “anatomicamente appropriati” Valutazione clinica (FN dopo RM e TC) Conoscenza (caratteristiche intrinseche del tumore) Esperienza del chirurgo (valutazione delle effettive indicazioni ed eccezioni nell’eseguire questa procedura+surgical skilling) RT postoperatoria pN+ Tumore particolarmente “aggressivo” (Grading, T3-T4, Sede, Margini)

56 Nostra esperienza

57 COLLO cN0 NO SI Wait&See pN0 SND MRND pN+ pN+ STADIATIVO RND
Valutazione delle variabili Rischio metastasi occulte>20% Passaggio chirurgico nel collo Base lingua NO SI Wait&See pN0 SND N+ INTRAOPERATORI MRND FOLLOW-UP pN0 o micrometastasi pN+ pN+ STADIATIVO RT POSTOPERATORIA RECIDIVA NEL COLLO FOLLOW-UP RND CURE PALLIATIVE


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