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TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0 NECK DISSECTION Vs. WAIT AND SEE Follow up collo ? ? !

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Presentazione sul tema: "TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0 NECK DISSECTION Vs. WAIT AND SEE Follow up collo ? ? !"— Transcript della presentazione:

1 TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0 NECK DISSECTION Vs. WAIT AND SEE Follow up collo ? ? !

2 Che cosa è? Perché? Quando? Come? IL TRATTAMENTO CHIRURGICO NEL COLLO N0

3 Che cosa è un collo cN0? Assenza di linfoadenopatie: Alla palpazioneAlla palpazione Diagnostica per ImmaginiDiagnostica per Immagini

4 Sensitivity* (%) Specificity (%) Positive Predictive Value (%) Negative Predictive Value¥ (%) CT MRI9289 Physical examination Pathologic examination 7 * True positives/(true positives+false negatives). True negatives/(true negatives+false positives). True positives/(true positives+false positives). ¥ True negatives/(true negatives+false negatives). Comparison of Utility of CT, MRI, and Physical Examination in Evaluation of the N0 Neck. VALUTAZIONE CLINICA Shockley 1994

5 CRITERI RADIOLOGICI (Tc-RMN-Ecografia) Diametro assiale di 10 mm o + * Aree di necrosi o cambiamenti cistici Gruppi di linfonodi con caratteristiche border-line Estensione pericapsulare Linfonodi circolari Gruppi di 3 o più linfonodi con diametro assiale > 8mm allinterno dellarea di drenaggio del tumore ECS (bordi irregolari ed alterazione del grasso perilinfinodale) Bordi (bendefiniti-maldefiniti) Margini (regolari-irregolari) Pattern di ecogenicità interna (omogeneo-eterogeneo) Intensità interna (anecoico-ipoecoico-isoecoico-iperecoico) Ecogenicità dellilo (presente-assente) *Lo stesso autore in un articolo del 1998 abbassa la soglia delle dimensioni linfonodali sospette a 7 mm per il livello II e 6 mm per i restanti livelli van den Brekel 1990 Yusa 1999

6 Imaging status of the nodes Nel 24% dei casi la misurazione anatomo-patologica del linfonodo non corrisponde a quella radiologica Lorientamento assiale del linfonodo varia a seconda delle regioni del collo Le massime dimensioni del linfonodo non corrispondono alle dimensioni assiali dello stesso La necrosi e i cambiamenti cistici del linfonodo sono altamente specifici ma rari in colli cN0 Woolgar 1999

7 Metastasi Occulte...The term occult describes nodal metastatic disease which was not detected by clinical staging investigation… Shah 1990

8 INCIDENZA METASTASI OCCULTE (cN0-pN+) Primary SitepN+ (%) Byers 1988 pN+ (%) Shah 1990 pN+ (%) Pitman 1997 Oral Cavity Oropharynx Hypopharynx Advanced larynx and supraglottic

9 MICROMETASTASI Definizione: singolo o multiplo deposito di cellule neoplastiche intralinfonodali con minima alterazione dellarchitettura linfonodale e le cui dimensioni non sono maggiori di 3 mm in qualsiasi livello di sezione del linfonodo. Woolgar 1999 Tipica micrometastasi a localizzazione subcapsulare: è chiaro che queste piccole metastasi non sono diagnosticabili anatomo-patologicamente se il linfonodo è sezionato ad un altro livello (EE x40)

10 PERCENTUALI DI SOLE MICROMETASTASI IN PAZIENTI/COLLI CON METASTASI OCCULTE (cNo-pN+ ) AUTORI% van den Brekel (1992)10% Woolgar (1994) 28%* Woolgar (1995) 37.5% van den Brekel (1996) 25%* Woolgar (1997) 39%* Woolgar (1999)16% *percentuali relative a colli trattati chirurgicamente e non a pazienti inclusi nello studio

11 ***van de Brekel 1998 ****Woolgar 1999 Depositi microscopici di cellule neoplastiche sono impossibili da rilevare allesame Tc* Il 50% delle micrometastasi si ritrovano in linfonodi più piccoli di 5 mm, ed il 25% in linfonodi di dimensioni comprese tra 5 mm ed 1 cm** Circa il 25% delle metastasi occulte sono troppo piccole per essere diagnosticate dalle tecniche di imaging*** La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi)**** Micrometastasi * Som 1992 ** Don 1995

12 La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi) I risultati a breve termine dei pazienti con solo micrometastasi erano simili a quelli senza metastasi cervicali Woolgar 1999 Micrometastasi

13 MICROMETASTASI MICROMETASTASI? INDICAZIONE A TRATTAMENTO ELETTIVO pN+ (solo micrometastasi) Prognosi uguale a pNO

14 DELAYED THERAPEUTIC NECK DISSECTION N0 N2 24% N3 8% N0 N1 30% N2 61% N3 9% cN+ pN+ Shah 2003 N1 68% WAIT AND SEE

15 Klingerman 1994 RESECTION Vs RESECTION+ELECTIVE SND STUDIO PROSPETTICO E RANDOMIZZATO SEDE: LINGUA E PAVIMENTO ORALE FATTORE DETERMINANTE: SPESSORE DEL T > 4mm

16 PERCHE TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0? STADIATIVO TERAPEUTICO PROGNOSTICO A SCOPO:

17 Treatment Tumors Recurring in Neck (%) Elective neck dissection 6 Elective radiation 8 Elective combined treatment 10 Wait and See 25 Neck Recurrence After Elective Neck Treatment* OPZIONI DI TRATTAMENTO DEL COLLO cN0 WEISSLER 1989

18 QUANDO TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0? (ELECTIVE NECK DISSECTION) PASSAGGIO CHIRURGICO NEL COLLO PER LASPORTAZIONE DEL T* RISCHIO METASTASI OCCULTE >20%** *Cantù 1996 **Weiss 1994 Byers 2001 Kowalski 2004

19 If you are in the neck for any reason, a neck dissection should be seriously considered Hayes Martin

20 CLINICI ISTO-PATOLOGICI FATTORI CHE DETERMINANO IL RISCHIO DI METASTASI LINFONODALI FATTORI CHE DETERMINANO IL RISCHIO DI METASTASI LINFONODALI

21 PredictorFavorableUnfavorable Primary siteLower gingiva Buccal mucosa Maxillary antrum Glottic larynx Oropharynx Hypopharynx Tumore sizeT1-T2T3-T4 Tumor thickness Oral cavity Pharynx 2mm 4mm > 2mm > 4mm Degree of differentiationWell differentiatedModerately differentiated Poorly differentiated Perineural or vascular invasion AbsentPresent AngiogenesisLow levelHigh level VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI METASTASI OCCULTE Goepfert 1984 Crissman 1984 Spiro 1986 Williams 1994 Ambrosch 1995 Byers 1998

22 INCIDENZA DELLE METASTASI LINFONODALI IN RELAZIONE ALLA SEDE Lindberg 1972 Shah 2003 Byers 1988

23 T STAGE E SEDE DEL TUMORE SEDE DEL TUMORE PRIMITIVO T 1-2 T 3-4 LINGUA MOBILE PAVIMENTO ORALE GENGIVA INFERIORE MUCOSA GENIENA00 TRIGONO RETROMOLARE TONSILLA00 BASE LINGUA050 PARETE DEL FARINGE LARINGE GLOTTICA LARINGE SOPRAGLOTTICA IPOFARINGE (SENO PIRIFORME) Byers 1986

24 CARATTERISTICHE ISTOMORFOLOGICHE DEL TUMORE

25 < 4 mm 8%< 5 mm 0%< 2 mm 13% > 4 mm 48%5-10 mm 45% 2-9 mm 46% > 10 mm 80%> 9 mm 65% OBrien et al Steinhart e Kleinsasser 1993 Shah 2003 TUMOR THICKNESS

26 FATTORI DI RISCHIO MICROSCOPICI DI METASTASI OCCULTE Hiratsuka 1997 TUMOR-HOST INTERFACE

27 GRADING ISTOLOGICO Giacomarra 1999

28 MARKERS MOLECOLARI (indagini immunoistochimiche) REGOLATORI DEL CICLO E DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE (cyclin D1, p16, Ki67, p21, Rb, bcl-2) FATTORI PRO- E ANTI-APOPTOTICI (survivina, p53 ) FATTORI ANGIOGENETICI (VEGF) REGOLATORI DEL POTENZIALE METASTATICO (molecole di adesione e metalloproteinasi) Schliephake 2003 Schimming 2004 Jayasurya 2004 Sotiriou 2004

29 Sparano 2004

30 RND MRND SND TRATTAMENTO CHIRURGICO cN0 BOCCA 1967 LINDBERG 1972 BYERS 1988 SHAH 1990 CRILE 1906 CAVO ORALE SOND Valutazione del rischio relativo

31 I carcinomi del cavo orale danno principalmente metastasi alle regioni alte del collo (I-II-III) metastasi alle regioni alte del collo (I-II-III) Fish 1964 Haagensen 1972 Lindberg 1972 Molinari 1977 Byers 1985 Shah 1990 Woolgar % 50% 25% 3% 2% Shah 2003

32 PERCHE SND? RIDURRE MORBILITA (DEFICIT SENSITIVI E DISFUNZIONI ALLA SPALLA) LIVELLO V Remmler 1986 Short 1984

33 Shoulder syndrome Dijkstra 2001

34 Metastasi al V livello Davidson 1993

35 I II III IV VbVb V ai V as Assenza assoluta di metastasi linfonodali nel livello Vas Vas=IIb Hamoir 2005

36 BASE LINGUA IN cN0 MRND TIPO III Bilaterale Byers 1988 Mukherji 2001

37 SND è tecnicamente più difficile da eseguire rispetto ad un MRND Deve essere eseguito da chirurghi esperti

38 MRND Vs SND HANNO LO STESSO VALORE STADIATIVO? TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE? LA RECIDIVA NEL COLLO AVVIENE ALLINTERNO DELLA SND?

39 SND RISULTA AVERE VALORE STADIATIVO QUANDO: pN0 Presenza di sole micrometastasi Byers 1985 Byers 1988 Medina 1989 Kowalski 1998

40 MRND: tasso di recidiva 16/491 (3.3%) SOND: tasso di recidiva 47/688 (6.8%) Leemans 1998 Brazilian Head and Neck Cancer Study Group 1998 TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE? MRND: tasso di recidiva 7/76 (9%) SOND: tasso di recidiva 6/72 (8%) NOSI

41 Attenzione! Mancanza di oggettività ed omogeneità Necessità di studi prospettici comparativi randomizzati Valutazione di variabili: 1. Stage 2. Grading 3. Sede (studi di SND di T in sedi specifiche-MRND varie sedi) 4. RT postoperatoria 5. Conversione di SND in MRND in caso di frozen sections+?

42 Dove avviene la recidiva dopo SND? 1.Allinterno del campo di dissezione 2.Al di fuori del campo di dissezione In base a questa valutazione possiamo capire la reale efficacia della SND? Byers1985:74% allinterno del SND Spiro1988:58.4% al di fuori Valutare RT post (su tutto il collo?) (Byers 1999) Pathologic status del collo (Byers 1999)

43 Carvalho 2000 La maggior parte delle recidive nel collo dopo RT Recidiva più correlata allaggressività del tumore che al tipo di svuotamento

44 Histopathologic CharacteristicContrastRecurrence-Free Survival, % No.of lymph nodes involved Extracapsular disease Extracapsular extension Invasion of vascular/lymphatic space Invasion of soft tissue Invasion of jugular vein Adherence to nervers Desmoplastic lymph pattern 4 vs 1 to 3 Gross and/ or microscopic vs no Gross vs microscopic Yes vs no 51 vs vs vs vs vs vs vs vs 86 Olsen 1994 Caratteristiche linfonodali come presagio di recidiva

45 Efficacia di SND dipende: Caratteristiche intrinseche del tumore Esperienza del chirurgo Valutazione clinica del collo Limiti anatomici da definire Spiro1996: dissezione della catena giugulare partendo + posteriormente: minor tasso di recidiva Byers 1997: Dissezione IIB e IIIB Dissezione linfonodi tra SCM e seg. Prox del XI n.c. (recesso sottomuscolare) Skip al IV livello per ca lingua

46 RECESSO SOTTOMUSCOLARE

47 Dissezione del livello IIB e IIIB

48 Incidenza di metastasi del 10% per T2-T3 No della lingua Incidenza di metastasi del 33% per tumori della parotide o della cute Assenza di metastasi se il livello IIa non è coinvolto Corlette 2005 Elsheikh 2005

49 DREANAGE ROUTE Progressivo coinvolgimento (Orderly spread) dei linfonodi prossimi al tumore (livelli I e II) Erratic spread (skipping and peppering) per i tumori della lingua

50 ERRATIC PATTERN OF THE TONGUE Drenaggio linfatico complesso con una Fast track ai linfonodi giugulo-omoiodei (Skipping livello IV) Peppering Woolgar 1999

51 SKIP METASTASES: 15.8% NECESSITA DI INCLUDERE IL LIVELLO IIB,IIIB E IV NELLO SVUOTAMENTO SOVRAOMOIODEO PER CA LINGUA EXTENDED SUPRAOMOHYOID NECK DISSECTION (I-IV) Byers 1997

52 SOND (I-III) Vs SOND (I-IV) SOND (I-III): RIMOZIONE DEL 60-70% DEI LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI SOND (I-IV): RIMOZIONE DEL 80-94% DEI LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI Lydiatt 1993

53 13/49 ESOHND contenevano metastasi occulte 10% localizzate al livello IV 2/5 casi solo coinvolgimento del livello IV (SKIP) 3.6% di complicanze (dotto toracico) Crean 2003 EXTENDED SUPRAOMOHYOID NECK DISSECTION (I-IV)

54 Metastasi livello IV in cN0 Autore (Anno)%Note Shah ( Cancer 1990)3%6/192pz. Shah (Am J Surg 1990)9%20% in cN + Li (1996)3.2%153 pz. (93 cNo-60 pN + ) Byers (1997)4.8% 15.8%(cNo-cN + ) 15.8% (cNo-cN + ) Woolgar (1997)9% Brazilian HNCG (1998) 6.6% (5/76pz.) 2.63% skip IV liv. (2/76 pz.) Woolgar (1999)5.5%Lingua (skip diretta IV liv o skip II-IV liv.) Khafif (2001)4%Lingua Crean (2003)10%49 Pz.(14 lingua,16 pavimento orale, 6 trigono; 39% T4)

55 SND è efficace quanto MRND se: 1.Vengono rimossi i livelli anatomicamente appropriati 2.Valutazione clinica (FN dopo RM e TC) 3.Conoscenza (caratteristiche intrinseche del tumore) 4.Esperienza del chirurgo (valutazione delle effettive indicazioni ed eccezioni nelleseguire questa procedura+surgical skilling) 5.RT postoperatoria pN+ Tumore particolarmente aggressivo (Grading, T3-T4, Sede, Margini)

56 Nostra esperienza

57 N+ INTRAOPERATORI pN+ pN0 o micrometastasi STADIATIVO RT POSTOPERATORIA RECIDIVA NEL COLLO FOLLOW-UP CURE PALLIATIVE RND Wait&See NO COLLO cN0 SNDMRND Rischio metastasi occulte>20% Passaggio chirurgico nel collo Valutazione delle variabili SI FOLLOW-UP pN0 Base lingua


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