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IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Papiro Edwin Smith (2) Ippocrate (3) Romani (4) Galeno (3,

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1 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Papiro Edwin Smith (2) Ippocrate (3) Romani (4) Galeno (3, 5) 3000 a.C a.C d.C. CAUTERIZZAZIONE STORIA NATURALE T.CHIRURGICA:asportazione mammella e mm pettorali 1° causa di bile nera 1° promuovere MARGINI PULITI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

2 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE PAPIRO EDWIN SMITH (2) 3000 a.C.

3 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Chiesa Cattolica (1) Albucasis (1) Ambroise Parè (6) Jean Louis Petit (3) T.CHIRURGICA FEDE 1° a riconoscere un ruolo alla DIFFUSIONE MTS AI LNF ASCELLARI T.CHIR.: Rimozione mammella preservando capezzolo e più cute possibile, LNF ascellari e mm se interessati SEN. CHIR. AVANZATA 2005

4 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 1800 ERA PRE-HALSTEDIANA:RISULTATI (5) Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20% Recidive locali: superiori al 50% Mortalità perioperatoria: 5-10% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

5 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Moore CH (7) Lister J (8) Halsted (1) * (guanti) SEMPRE dissezione ascellare Atmosfera Asettica (fenolo) Mastectomia radicale modif secondo Halsted * OS a 5 aa 40% (3/4 pN+!!!) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

6 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE LISTER J (8)

7 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Gocht (9) Urban (10) Wangensteen (11) RT se inoperabili o rec. ascellari Mastectomia radicale estesa (catena mammaria interna) 10% OS 10% OS Mastectomia ultraradicale (LNF sovraclaveari e mediastinici) OS = SEN. CHIR. AVANZATA 2005

8 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 1907 EPOCA HALSTEDIANA: RISULTATI (5) Sopravvivenza a 3 anni Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): 80.0% Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): 24.5% Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5% Recidive locali: 20.0% Mortalità perioperatoria: 1.7% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

9 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA POST-HALSTEDIANA AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Patey (12) Madden (5) Veronesi (13) Veronesi (13) Mastect. rad. mod. sec Patey Mastect. rad. mod. sec Madden QUART SEN. CHIR. AVANZATA 2005

10 SIGNIFICATO DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (14-16) TERAPEUTICO DI STADIAZIONE PROGNOSTICO SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

11 SIGNIFICATO TERAPEUTICO NSABP PROTOCOL B-04 (17) VALUTAZIONE DELLA MASTECTOMIA RADICALE E DELLA MASTECTOMIA TOTALE CON O SENZA RADIOTERAPIA NEL Ca MAMMARIO SCHEMA DELLO STUDIO Operate Breast Cancer Clin. Node – Neg. Total Mast. Radical Mast. Total Mast. +XRT Total Mast. +XRT Clin. Node + Pos. Radical Mast. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

12 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) DFS No (p=0.2 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % Mast. Tot % DFS N 1 (p=0.2 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

13 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) OS No (p=0.5 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % Mast. Tot % OS N 1 (p=0.7 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

14 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) CONCLUSIONI : I LNF REGIONALI SONO INDICATORI DI MALATTIA SISTEMICA PIUTTOSTO CHE CAUSA LA DISSEZIONE ASCELLARE NON ALTERA LINCIDENZA DELLE RICADUTE SISTEMICHE O LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

15 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (18) META-ANALISI : LA DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE APPORTA UN MIGLIORAMENTO DEL 5.4 % DELLA OS (stadio I ~ 3000 pz 6 studi rand %) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

16 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO DI STADIAZIONE (19) STATO LINFONODALE pNopN+ SI terapiaNO terapia N° LNF MTS < 3 4 < 10 > 10 LIVELLO I I + II I + II + III N.B. PRIMA DEI FATTORI BIOLOGICI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

17 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS – N° LNF MTS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

18 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS LIVELLO ASCELLARE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

19 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ESTENSIONE DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (15, 16, 19-23) SEN. CHIR. AVANZATA 2005 I, II, III (Rotter) I, II Sampling sN

20 IL LINFONODO SENTINELLA È IL PRIMO LINFONODO (I) CHE RICEVE LINFA DIRETTAMENTE DAL TUMORE SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE INDICAZIONI E LIMITI DEL LINFONODO SENTINELLA (SN) NEL CA MAMMARIO

21 Il linfonodo sentinella è predittivo dello stato patologico linfonodale sN negativo sN positivo anche gli altri linfonodi dovrebbero essere negativi gli altri possono essere positivi o negativi SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

22 La biopsia del linfonodo sentinella si pone come una valida metodica alternativa alla dissezione completa del cavo ascellare nel ca mammario infiltrante (I e II stadio). SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

23 MORBILITA : BIOPSIA SN VS DISS. CAVO DOLORE 7.8% 23% LINFEDEMA % % TORPORE 3.9% 24.4% FORZA 3.9% 26.3% MOBILITA 6.0% 18.0% SEN. CHIR. AVANZATA 2005 COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Schijven 24, * Golshan M 25) IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

24 SEN. CHIR. AVANZATA 2005 CASISTICA SENOLOGIA CHIRURGICA AVANZATA SELETTIVA COMPLETA 10% DOLORE 15% 30% LIMIT/FUNZION 45% 5% SCAPOLA ALATA 10% 10% RETR MUSC-TEND 30% DISSEZIONE CAVO ASCELLARE COMPLICANZE POSTOPERATORIE IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

25 minor costi minor morbidità sia precoce che tardiva miglior qualità di vita % di ricadute locali non conosciuta % di falsi negativi: % sovrastadiazione ?: micrometastasi catena mammaria interna SEN. CHIR. AVANZATA 2005 BIOPSIA DEL LINFONDO SENTINELLA (SN) IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

26 Teoricamente il linfonodo sentinella dovrebbe essere identificato in più del 95% dei casi con una % di falsi negativi < 5% SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

27 È indispensabile una stretta collaborazione fra medico nucleare (identificazione) chirurgo (isolamento-biopsia) ed anatomo- patologo (esame istologico) per raggiungere un elevato standard di accuratezza SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

28 Raccomandazioni sec. American College of Surgeons Il chirurgo dovrebbe effettuare una curva di apprendimento di almeno 30 casi consecutivi con un tasso di identificazione > 90% ed una % di falsi negativi < 3-4%. SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

29 sN E TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI MARZO 1998 – DICEMBRE 1999: 516 PZ T < = 2 cm 257 DISS.CAVO (pN+ 32.3% - 83/257) STUDIO RANDOMIZZATO 259 SN (pN+ 35.5% - 92/259) ACCURATEZZA 96,9% (249/257) SENSIBILITA 91,2% (83/91) SPECIFICITA 100% FALSI NEG 8,8% VAL. PRED. NEG. 95.4% U. VERONESI ET AL N ENGL J MED 2003; 349: SEN. CHIR. AVANZATA 2005

30 sN e trial clinici randomizzati ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance) Tot. pts 1031 START 2000 Recruitment closed Follow-up: 18 mo SEN. CHIR. AVANZATA 2005 T1-T3, N0, unicentric invasive breast cancer Randomization Standard axillary procedure – Axillary clearance or sampling Sentinel node biopsy SLN positive Axillary RT or Surgery SLN negative Observation IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

31 sN e trial clinici randomizzati NSABP – B 32 Tot. pts 5600 Goals - Local recurrence - Overall Survival - Side effects clinically negative axillary nodes Stratification age clinical tumor size type of surgery Randomization group 1 sentinel node resection followed by axillary dissection group 2 sentinel node resection Pathologically positive sentinel nodes Pathologically negative sentinel nodes Axillary dissection No Axillary dissection SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

32 sN e trial clinici randomizzati AMAROS-EORTC (After mapping of the axilla radiotherapy or Surgery) Tot. pts 3485 START Feb 2001 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 0.5 < T < 3 cm N0 Invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN negative SLN positive Follow-upStandard ALND Radiotherapy to axilla

33 sN e trial clinici randomizzati KISS (German Clinical Interdisciplinary sentinel node) Tot. pts 1912 START 2000 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE <25 mm, N0 invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN positive Standard ALND SLN negative Standard ALND Observation

34 sN e trial clinici randomizzati FRANSENOD ( French Randomized sentinel node study ) Tot. pts 446 CLOSED (January 2003) Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE T0, T1, N0 invasive breast cancer Randomization Periareolar injection Peritumoural injection Sentinel lynph node biopsy SLN negativeSLN positive Follow-upComplete ALND

35 sN e trial clinici randomizzati ACOSOGZ0011 Tot. pts 1900 Goals: - overall survival - disease – free survival - local control - side effects BCT SLND with Positive SLN Breast Cancer Clinical T1 or T2, N0, M0 Eligible andConsent REGISTERREGISTER RANDOMIZEDRANDOMIZED Arm 2; No Further Surgery Arm 1; ALND Breast Radiation Therapy Systemic Adjuvant Therapy FOLLOW-UPFOLLOW-UP SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

36 sN e trial clinici randomizzati IBCSG (International Breast Cancer Study Group Trial 23-01) Tot. pts 1960 START April 2001 OPEN Follow-up: 10 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005 T < 3 cm, N0, unicentric breast cancer Sentinel node biopsy - preoperative/intraoperative Micrometastases ( < 2 mm ) Not eligible for randomization Randomization ALNDNo ALND no yes IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

37 sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM) Ca invasivo < 3 cm (anche pregresse tum all o quadrantectomia con linfonodi clinicamente negativi) sN controindicazioni relative Stato gravidico o allattamento Lesioni radiologicamente o clinicamente multicentriche o multifocali T grandi dimensioni T localmente avanzati CDIS SEN. CHIR. AVANZATA 2005 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

38 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 901 IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA 892/ % DISSEZIONI ASCELLARI STANDARD243/ % DISSEZIONI ASCELLARI SELETTIVE649/ % SEN. CHIR. AV. 2005

39 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 ETA ETA MEDIA: 60 AA RANGE: 26 – 92 AA ANNIN. PZ. (%) (0.7) (7.3) (17.0) (27.1) (27.1) (17.0) (3.6) > 91 2(0.2) TOT.892 SEN. CHIR. AV. 2005

40 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 NUMERO LINFONODI SENTINELLA IDENTIFICATI N. SNN. PZ. (%) 1417(46.7) 2306(34.4) 3124 (13.9) 4 31 (3.5) 5 7 (0.8) 6 1 (0.1) 7 4 (0.4) 8 2 (0,2) TOT.892 SEN. CHIR. AV NUMERO MEDIO SN IDENTIFICATI (1610/892): 1.8

41 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 NUMERO LINFONODI SENTINELLA METASTATICI N. SN +N. PZ. (%) 1 201(81.7) 2 38(15.4) 3 7 (2.9) TOT. 246 SEN. CHIR. AV NUMERO MEDIO SN+ IDENTIFICATI (298/246): 1.2

42 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi DIMENSIONI DEL T PTN. PZ. (%) PT mic PT 1a PT 1b PT 1c PT PT 4b TOT.892 SEN. CHIR. AV. 2005

43 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi STATO LINFONODALE SEN. CHIR. AV DISS. STANDARD DISS. SELETTIVE N. PZ. (%) N. PZ. (%) PN 0 : 632 PZ 162 (66.6) 470 (72.4) (70.8%) PN + : 260 PZ 81 (33.4) 179 (27.6) (29.2%) TOT

44 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi PN+ STRATIFICATI IN BASE AL PT PTN. PZ. PN+(%) PT mic PT 1a PT 1b PT 1c PT PT 4b TOT SEN. CHIR. AV. 2005

45 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi pN+ Dissezione Standard pT Tot. pz pN+ (%) pT mic pT 1a pT 1b 29 4 (13.7) pT 1c (35.6) pT (38.5) pT 4b 3 3 (100.0) TOT (33.3) SEN. CHIR. AV. 2005

46 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi pN+ Dissezione Selettiva pT Tot pz selettive pN+ (%) pT mic pT 1a 89 6 (6.7) pT 1b (12.9) pT 1c (34.3) pT (56.7) pT 4 b 4 1 (25.0) TOT (27.6) SEN. CHIR. AV. 2005

47 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo2004): 892 casi FALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI SEN. CHIR. AV CASI SU 260 PN+ : 18.4% 37 CASI: MICROMTS AL DEFINITIVO 77.0% 48 CASI 11 CASI: MACROMTS AL DEFINITIVO 23.0%

48 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi FALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI (48 casi) E STATO LINFONODALE SEN. CHIR. AV CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS 48 CASI 11 CASI: 7 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MACROMTS 4 CASI: SN SEDE NON ESCLUSIVA DI MACROMTS

49 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi SN MICROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) SEN. CHIR. AV NSN-85.8% 85 SN MICROMTS 12 NSN+ 14.2%

50 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi MICRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE (NSN) STRATIFICATI IN BASE AL PT PTSN. MICRO MTSNSN- (%)NSN+ (%) PT 1a 5 5 (100) - PT 1b 7 7 (100) - PT 1c (83.0) 9 (17.0) PT (85.0) 3 (15.0) TOT (85.8)12 (14.2) SEN. CHIR. AV. 2005

51 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi SN MACROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) SEN. CHIR. AV NSN-50.9 % 161 SN MACROMTS 79 NSN %

52 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi MACRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE STRATIFICATI IN BASE AL PT sN MACRO mts NSN - (%) NSN + (%) N° pz pT 1a (100) pT 1b (70.5) 5 (29.5) pT 1c (56.6) 36 (43.7) pT (40.0) 34 (60.0) pT 4b 4 1 (25.0) 3 (75.0) TOTALE (50.9) 79 (49.1) SEN. CHIR. AV. 2005


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