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Obiettivi e strategie dellassistenza riabilitativa multidisciplinare al paziente oncologico Roma, 19 settembre 2006 Riccardo Torta SCDU Psicologia Clinica.

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1 Obiettivi e strategie dellassistenza riabilitativa multidisciplinare al paziente oncologico Roma, 19 settembre 2006 Riccardo Torta SCDU Psicologia Clinica e Oncologica Dipartimenti di Oncologia e Neuroscienze ASO San Giovanni Battista ed Università di Torino Opzioni farmacologiche nel trattamento della depressione

2 MindMind BrainBrain BodyBodyWorldWorld Psychological factors Physiological and physiopathological factors Environmental factors Cultural factors Pathogenesis of depression : biopsychosocial hypothesis

3 Increase of mortality rate in patients with somatic diseases and mood depression HypertensionHypertension StrokeStroke DiabetesDiabetes Cardiovasc. dis.Cardiovasc. dis. CancerCancer DD 2,27 x 3,00 x 3,84 x 4,04 x 4,46 x Black & Markides,1999 range of increase of mortality

4 DepressionDepression Mortality increase PLTs hyperaggregation Behavioural factors HPA hyperactivity ? Immunological alterations Reduced HRV smoking therapeutic compliance diet physical activity obesity hyperglycemia dyslipidemia hypertension Joynt et al, Biol Psychiatry, 54, 2003 ADs? cellular immunity reduction arrythmias

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6 rostral raphe nuclei caudal raphe nuclei Neocortex Hypothalamus Medulla Hyppocampus Limbic areas Basal Ganglia sexual and eating behaviour Brain stem sleep,nausea, vomit orgasm pain Vessels vasoconstriction vasodilatation motility Gut moodanxietypanic mood Akatisia/agitation compulsions SEROTONERGIC PATHWAYS

7 7 depressiondepression 5HT and NE dysregulation dysregulation anxietyanxiety painpain chronic stress Stahl, 2002; Torta e Lacerenza, 2002; Leo, 2003

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9 Stress hormons and Antidepressants Treatment with antidepressants 1- De Bellis et al, Reul et al.,1993 Normalization of HPA axis activity SSRINSRIMAOI NRI < CRH and AVP concentrations 1 > GR s gene expression 2 > corticosteroid brain binding 2 Clinical improvement

10 Effects of antidepressants after chronic administration nucleus Receptor BDNFNGF neurotrasnmitters release receptors down regulation effector regulation of transductional mechanisms Protein kinase Control of genic expression (neurotrophic hypothesis)

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12 Anti-cancer chemotherapy and neurotoxicity antidepressant s ?? NGF Nerve Growth Factor NGF neurotoxicityprophylaxisneurotoxicityprophylaxis Hayakawa et al., 1998 cisplatincisplatin neuronal damage neuronal store of metal vincristine taxans microtubular alterations

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14 pro-inflammatory cytokines NO/PGE2 CRH activation IDO induction HPA hyperactivity neurotransmitters modifications depressive symptoms Physiological Factors IFN IFN tryptophan depletion reduced 5HT availability + - anti-inflammatory cytokines ADs -

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16 16 Venlafaxine Duloxetine Venlafaxine Duloxetine Reboxetine Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Citalopram Escitalopram Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Citalopram Escitalopram SNRIsSNRIs 5HT and NE dysregulation dysregulation NARIsNARIs SSRIsSSRIs Amitritptyline Clomipramine Amitritptyline Clomipramine TCAsTCAsNaSSAsNaSSAs Mirtazapine

17 La scelta dello psicofarmaco: la priorità della tollerabilità paziente farmaco aspetti clinici aspetti dinamici e cinetici

18 Antidepressivi in oncologia es. vantaggi es. limiti TCAaz.antalgica az. anticolinergica Mianserinaaz.antalgica leucopenia, sedazione Trazodone az. antalgica ipotensione SSRIaz.antalgica collat. GE, iporessia NSRI az. antalgica collat. GE NaSSAaz.antinausea astenia, sedazione NARI az. socializzante attivazione, ritenzione Benzam.sost.az.cenestesica incremento PRL SAMe trofismo mucose ev > os

19 Antidepressivi in oncologia es. vantaggi es. limiti TCAaz.antalgica az. anticolinergica Trazodone az. antalgica ipotensione SSRIaz.antalgica collat. GE, iporessia NSRI az. antalgica collat. GE, attivazione NaSSAaz.antinausea astenia, sedazione NARI az. socializzante attivazione, ritenzione Benzam.sost.az.cenestesica incremento PRL SAMe trofismo mucose ev > os

20 Antidepressivi e dolore

21 Mondo 1 : eventi fisici Tiengo,1992; mod. nocicezionenocicezione gate control doloredoloredoloredolore Mondo 2 : eventi emotivi e cognitivi filtro mentale

22 variabilità interindividuale nella percezione del dolore variabilità interindividuale nella percezione del dolore (Coghill et al., 2003) alta sensibilità : > attivazione cingolo anteriore e cortex somato-sensoriale alta sensibilità : > attivazione cingolo anteriore e cortex somato-sensoriale (Coghill et al., 2003)

23 Receptor reuptake inhibition Effects of antidepressants after acute and chronic administration down regulation - - first antalgic effect can be indipendent from antidepressant activity - - first antalgic effect is reached with low doses - - first antalgic effect demonstrates a rapid onset - later antalgic effect is also related to mood improvement

24 Dolore QUID Mini-MAC Coping

25 Levine e Gordon Benedetti et al. effetti collaterali di depressione respiratoria effetti collaterali di depressione respiratoria naloxonenaloxone blocco effetto placebo blocco recettori CCK potenziamento analgesia da placebo neurobiologia dellanalgesia da placebo Nature,1984Nature,1984 Pain,1997Pain,1997Pain,1998Pain,1998 Effetto non farmacologico di un farmaco

26 Gorgia di Leontini (Elogio di Elena) La parola è un gran dominatore... La parola è un gran dominatore... riesce infatti a calmare la paura, ad eliminare il dolore... Cè, tra la potenza della parola e la funzione dellanima lo stesso rapporto che tra lazione dei farmaci e le funzioni del corpo


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