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Caso clinico OBIETTIVI E STRATEGIE DELLASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO ROMA,18-19 Settembre 2006 Dr.ssa Claudia Renzi.

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Discussione casi clinici OBIETTIVI E STRATEGIE DELLASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO ROMA,18-19 Settembre 2006 Dr.ssa Claudia.

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1 Caso clinico OBIETTIVI E STRATEGIE DELLASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO ROMA,18-19 Settembre 2006 Dr.ssa Claudia Renzi Clinica di Neuroriabilitazione Ancona

2 Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto- parietale-dx Asportazione subtotale della lesione neoplastica: referto istologico LGG B.G., F, 42 aa, cattedra di Letteratura Inglese allUniversità Divorziata con due figli conviventi (10,7), responsabile di 1 circolo culturale. APR: Nel 2003 sindrome depressiva reattiva, risolta in 1 anno. Dimissione dalla NCH

3 Emiparesi sn AS F3 diffuso, AI F3 pross F2 distale (TCT 62%, Standing Balance 2/4, Holden 1/5) ipertono elastico 1 diffusamente sec Ashworth mod. Lieve ipoestesia TTD e ipopallestesia Pz orientato, vigile e collaborante. Normocontinenza BILANCIO CLINICO Assenza di deficit cognitivi palesi (MMSE 29/30, Test di Albert neg) Deflessione del tono dellumore, labilità emotiva Quali problemi incidono sulla prognosi di recupero funzionale?

4 ipertono elastico 1 diffusamente Lieve ipoestesia TTD Pz orientato, vigile e collaborante. Normocontinenza BILANCIO CLINICO Complicanze terziarie Assenza di deficit cognitivi palesi Ritorno al proprio ruolo familiare e sociale premorboso Riduzione dellefficacia del trattamento riabilitativo. Dilatare i tempi di recupero. Difficoltà di coping Emiparesi sn AS F3 diffuso, AI F3 pross F2 distale (TCT 62%, Standing Balance 2/4, Holden 1/5) Autonomia spostamenti Recupero autonomia nelle ADL Ritorno presso il proprio domicilio Deflessione del tono dellumore, labilità emotiva

5 OBIETTIVI?STRUMENTI DI VAL. FUNZIONALE? INTERVENTI/ STRATEGIE? SETTING/ MODALITA? ASSISTENZIALI ASSISTENZIALI: Prevenzione danni terziari da ipomobilità e incrementato tono elastico Contenimento Depressione Prevenzione sintomo faticaFUNZIONALI Nel breve termine Recupero autonomia completa nei trasferimenti Recupero destrezza motoria Recupero autonomia negli spostamenti su percorsi pianeggianti e in salita, Recupero autonomia ADL Ritorno a domicilio Nel lungo termine Ritornare a prendersi cura dei figli (cucinare, spesa) Beck Depression Inventory Trunk Control Test Standing Balance Cat.Funzionale sec. Holden Walking Handicap Scale sec Perry and Garrett, 6 minWT Scala fatica Barthel Index/FIM Batteria neuropsicologica completa (ad un mese di distanza dallintervento) Scala di QOL ( FACT-Br) KARNOFSKY PSI??? Monitoraggio Depressione Tp antidepressiva (neurologo..) Tratt. neuromotorio/Tp.occup azionale,Addestrament o a tecniche di risparmio energetico e training aerobico (fisioteraspista) Valutazione adeguamenti ambientali e del sistema socio- ambientale per il rientro (medico curante/assistente sociale) Prosecuzione trattamento contenimento massa neoplastica (RT) (oncologo/radioterapist a) INTENSIVA IN REGIME DI DEGENZA

6 Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto- parietaledx Asportazione subtotale della lesione neoplastica: referto istologico LGG Dimissione dalla NCH Trasferita presso altra struttura riabilitativa. Nel frattempo 1 ciclo di radioterapia. Ritorna a casa.

7 Non in corso es.lab nella norma/Scala Fatica Emiparesi sn F4+ diffusamente, F4- caviglia (TCT 100%, Standing Balance 4/4, Holden 5/5) ipertono elastico 1+ al gomito, polso e alla caviglia, 1 nei restanti distretti (sec Ashworth mod). Atteggiamento in flessione del gomito e del polso,accentuato durante la deambulazione, in supinazione piede sn BILANCIO CLINICO Dolore caviglia sn per instabilità cronica (recente distorsione) lieve deflessione del tono dellumore in trattamento con venlafaxina LA MADRE…. -…Comunque non è più la stessa..dentro casa riesce a badare bene ai figli ma qualche volta è un po lenta e dimentica qualche episodio successo da poco, preferisce che la spesa la vado a fare io ma non capisco perché, si muove benissimo quando andiamo a passeggio… ma vuole uscire molto meno di prima…Specialmente in questi ultimi mesi sembra un pò più disinteressata.. legge molto meno tantissimi giornali e libri di letteratura, dice che si affatica,adesso ha smesso di partecipare alle attività del circolo anche se le piaceva tantissimo…secondo me è depressa, le ho detto di provare a tornare a lavoro, che adesso sta bene perché la malattia è sotto controllo allultima TAC, non le pare dottore…? Cosa le manca? -Depressione? -Anemia? Fatica? -Disturbo cognitivo? -Terapia antiepilettica? -Radioterapia? -Incremento del tessuto residuo/recidiva? -Idrocefalo? Ultima Tc encefalo:negativa BECK DEPRESSION INVENTORY luminale

8 I. RACCORDO ANAMNESTICO: riferisce faticabilità nella lettura di testi, difficoltà nellapprendimento di nuove nozioni (es. non ricorda alcuni testi che ha letto recentemente) ANALISI QUALITATIVA: paziente collaborante, ben orientata nel tempo e nello spazio, adeguata al contesto. Ricostruisce in modo congruo eventi della vita personale. Buona la capacità di critica e di giudizio. II BATTERIA NEUROPSICOLOGICA: Abilità logico deduttive: Matrici di Raven Attenzione, Abilità esecutive: Stroop test, Torre di londra, Paced Auditory Addition Test (PASAT) 2 e 3 sec, Weigl Sorting Test, BIT Memoria a breve termine: Rievocazione immediata figura di Rey A, Span verbale diretto Memoria a lungo termine: rievocazione differita fig di Rey A, Lista Parole di Rey Abilità Visuo-spaziali: Copia della figura di Rey A III VALUTAZIONE COMPORTAMENTALE (NPI) IV VALUTAZIONE FUNZIONALE (Scala di IADL sec. Katz) CONCLUSIONI: La valutazione neuropsicologica ha evidenziato alterazione delle abilità attentive di grado lieve-moderato.

9 OBIETTIVI?STRUMENTI DI VAL. FUNZIONALE? INTERVENTI/ STRATEGIE? SETTING/ MODALITA? ASSISTENZIALI Contenimento sdr depressiva Contenimento e prevenzione danni terziari da spasticità (caviglia) FUNZIONALI Nel Breve Termine Incremento della lunghezza dei tragitti percorsi (deambulazione sociale confortevole) con ottimizzazione dello schema del passo Nel lungo termine Reintegrazione nel campo lavorativo premorboso e ritorno alle attività ricreazionali precedenti con adozione di strategie adattative (lavoro con basso carico, ritorno alle attività ricreazionali) Incremento della percezione di benessere Beck Depression Inventory Tinetti,WHS,6MWT IADL,FIM Scala di QOL (SF36 o FACT-Br) Scala fatica SCALA DASS/MACTAR mod. per influenza gestione ipertono KARNOFSKY PS?? Valutazione Neuropsicologica di controllo a 6 mesi circa GESTIONE DEPRESSIONE Psicoterapia, Tp farmacologica (neurologo/psichiatra, psicologo) Trattamento cognitivo per addestrare a strategie compensatorie di apprendimento e rievocazione (logopedista/neuropsicolo go) Tossina Botulinica AS e caviglia, bendaggio funzionale (fisatra,fisioterapista) Educazione della paziente sulleffetto della tossina,Training deambulazione ottimizzazione schema del passo, rieducazione funzionale di caviglia,Tp antiinfiammatoria (fisioterapista) MODALITA ESTENSIVA IN REGIME AMBULATORI ALE

10 Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto- parietale dx Asportazione totale della lesione neoplastica: referto istologico LGG Dimissione dalla NCH con Dimissione presso altra str. di riabilitaz. E ciclo Ritorna a casa

11 TC enc: negativa. Visita di controllo efficacia della tossina (Gennaio06) riduzione di un punto dellipertono elastico sec.Ashworth su tutti distretti infiltrati, ridotto latteggiamento in flessione del braccio e in supinazione del piede, migliorato lo schema del passo, non più recidive distorsive, ridotto Rdi cadute. infiltrazione TOX Per estinzione delleffetto della tossina a distanza di sei mesi, si ripete infiltrazione TOX con lo stesso dosaggio Nuova valutazione neuro psicologica:Nuova valutazione neuro psicologica: –Persiste il deficit attentivo. Buone strategie di compenso nella vita quotidiana. Incremento punteggio IADL (finanze) Valutazione della QOLValutazione della QOL: – persiste punteggio relativamente basso in relazione a paura di recidiva della malattia, ridotto il senso di frustrazione, migliorata laccettazione della menomazione residua e del disagio sociale che essa provoca. –Tornerà a lavoro part-time, non insegnerà ma si occuperà dellorganizzazione di eventi culturali e della ricerca

12 Presa in carico multidimensionale e multidisciplinare da parte di un unico TEAM di RIFERIMENTO Informazioni –menomazioni residue dopo terapia, tra cui quelle cognitive –sulle possibili strategie e risorse terapeutiche –sulloutcome funzionale? Valutazione neuropsicologica precoce poteva influenzare il decorso terapeutico/riabilitativo? Appropriati obiettivi REALI E RAGGIUNGIBILI in accordo alle problematiche e alle priorità del PAZIENTE e alla VARIABILITA del quadro clinico- funzionale in relazione alla neoplasia (RIVALUTAZIONI FREQUENTI) Visione dei familiari? Assenza di malattia = incremento QOL ? …….. REVISIONE DEL CASO e PUNTI CRITICI

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14 Sensi, ricorrenza convulsioni abilità cognitive, linguaggio, comportamento, autonomia ADL, frustrazione, disabilità motoria… BRAIN SYMPTOMS INDEX

15 Livello A (IK ): capaci di condurre una normale attività e di lavorare. Non sono richieste cure OBIETTIVI RIEDUCATIVI Livello B (IK 50-70):incapaci di lavorare. Capaci di vivere a casa, di badare alla maggior parte dei propri bisogni personali. E richiesto un variabile grado di assistenza OBIETTIVI: MANTENIMENTO E DI PREVENZIONE Livello (IK 20-40) incapaca di badare a se stesso.Richiedono istituzionalizzazione e cure ospedaliere.La malattia può evolvere rapidamente OBIETTIVI: PALLIATIVI OBIETTIVI DI TRATTAMENTO A SECONDA DELLE PROSPETTIVE DI SOPRAVVIVENZA Scala con 11 livelli con intervalli di 10 punti che permette di inquadrare lo status del paziente Indicazioni prevalentemente in merito alla indipendenza fisica e al declino sistemico Buona correlazione tra KPS e Scale di QOL nei livelli più bassi ma non nei più alti Non considera depressione, deficit cognitivi e di linguaggio, dolore, vissuto sociale e psicologico

16 100Normale: assenza di disturbi; nessuna manifestazione di patologia 90 Capace di badare alle normali attività; segni o sintomi minori di patologia 80Attività normale con fatica ; qualche segno o sintomo di patologia 70 Cura di sé; incapace di badare alla normale attività o di svolgere attivamente un lavoro 60 Richiede assistenza occasionale, ma è capace di badare alla maggior parte dei suoi bisogni 50Richiede considerevole assistenza e frequente assistenza medica 40Disabile; richiede cure speciali e assistenza 30 Gravemente disabile; è indicato il ricovero, benchè la morte non sia imminente 20 Necessario il ricovero;molto malato, è necessario un trattamento di supporto attivo 10Moribondo; rapida progressione di processi fatali 0Deceduto

17 SENSO DI INUTILITA, FRUSTRAZIONE ero tutta dedicata al lavoro, ora bado solo alla casa ma non riesco a fare tutto insieme…mi sento di peso per mia madre…credo che i miei figli non mi accettino più… SCARSA ACCETTAZIONE DELLA MENOMAZIONE FISICA RESIDUA/ DISAGIO SOCIALE …quando cammino mi si alza il braccio, anche se poco non sopporto di farmi vedere in giro così…non tornerò mai come prima….. PAURA RIPRESA DELLA MALATTIA e QUINDI DELLA MORTE


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