Dr.ssa Claudia Renzi Clinica di Neuroriabilitazione Ancona

Presentazione sul tema: "Dr.ssa Claudia Renzi Clinica di Neuroriabilitazione Ancona"— Transcript della presentazione:

1 Dr.ssa Claudia Renzi Clinica di Neuroriabilitazione Ancona
OBIETTIVI E STRATEGIE DELL’ASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO ROMA,18-19 Settembre 2006 Caso clinico Dr.ssa Claudia Renzi Clinica di Neuroriabilitazione Ancona

2 Consulenza fisiatrica 26/1/'05 30/1 7/2
B.G., F, 42 aa, cattedra di Letteratura Inglese all’Università Divorziata con due figli conviventi (10,7), responsabile di 1 circolo culturale. APR: Nel 2003 sindrome depressiva reattiva, risolta in 1 anno. Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto-parietale-dx Dimissione dalla NCH Consulenza fisiatrica Asportazione subtotale della lesione neoplastica: referto istologico LGG 26/1/'05 30/1 7/2

3 Quali problemi incidono sulla prognosi di recupero funzionale?
Emiparesi sn AS F3 diffuso, AI F3 pross F2 distale (TCT 62%, Standing Balance 2/4, Holden 1/5) ipertono elastico 1 diffusamente sec Ashworth mod. Lieve ipoestesia TTD e ipopallestesia Pz orientato, vigile e collaborante. Normocontinenza BILANCIO CLINICO Assenza di deficit cognitivi palesi (MMSE 29/30, Test di Albert neg) Deflessione del tono dell’umore, labilità emotiva

4 Complicanze terziarie
BILANCIO CLINICO PROGNOSI Pz orientato, vigile e collaborante. Autonomia spostamenti Recupero autonomia nelle ADL Ritorno presso il proprio domicilio Emiparesi sn AS F3 diffuso, AI F3 pross F2 distale (TCT 62%, Standing Balance 2/4, Holden 1/5) ipertono elastico 1 diffusamente Lieve ipoestesia TTD Complicanze terziarie Normocontinenza Ritorno al proprio ruolo familiare e sociale premorboso ASPETTI BIOLOGICI: La natura e le caratteristiche della patologia di base escludono la possibilità di un recupero funzionale di tipo intrinseco. La buona motricità residua agli arti di sinistra e deficit sensitivo lieve senza ipopallestesia fp.favorevole per il recupero di un’autonomia, seppur modificata, negli spostamenti nel lungo termine. la giovane età della paziente e collaborazione sono punti forti del trattamento riabilitativo L’assenza di deficit cognitivi strategie adattative Assenza di deficit cognitivi palesi Riduzione dell’efficacia del trattamento riabilitativo. Dilatare i tempi di recupero. Difficoltà di coping Deflessione del tono dell’umore, labilità emotiva residuo di malattia

5 STRUMENTI DI VAL. FUNZIONALE?
OBIETTIVI? STRUMENTI DI VAL. FUNZIONALE? INTERVENTI/ STRATEGIE? SETTING/ MODALITA’? Monitoraggio Depressione Tp antidepressiva (neurologo..) Tratt. neuromotorio/Tp.occupazionale,Addestramento a tecniche di risparmio energetico e training aerobico (fisioteraspista) Valutazione adeguamenti ambientali e del sistema socio-ambientale per il rientro (medico curante/assistente sociale) Prosecuzione trattamento contenimento massa neoplastica (RT) (oncologo/radioterapista) ASSISTENZIALI: Prevenzione danni terziari da ipomobilità e incrementato tono elastico Contenimento Depressione Prevenzione sintomo fatica FUNZIONALI Nel breve termine Recupero autonomia completa nei trasferimenti Recupero destrezza motoria Recupero autonomia negli spostamenti su percorsi pianeggianti e in salita, Recupero autonomia ADL Ritorno a domicilio Nel lungo termine Ritornare a prendersi cura dei figli (cucinare, spesa) Beck Depression Inventory Trunk Control Test Standing Balance Cat.Funzionale sec. Holden Walking Handicap Scale sec Perry and Garrett, 6 minWT Scala fatica Barthel Index/FIM Batteria neuropsicologica completa (ad un mese di distanza dall’intervento) Scala di QOL ( FACT-Br) KARNOFSKY PSI??? INTENSIVA IN REGIME DI DEGENZA (dolore, contratture fisse, retr. tendinee,limit.e deformità art)

6 Consulenza fisiatrica Visita fisiatrica 26/1/'05 30/1 7/2 30/3 10/11
Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto- parietaledx Dimissione dalla NCH Ritorna a casa. Consulenza fisiatrica Visita fisiatrica Trasferita presso altra struttura riabilitativa. Nel frattempo 1 ciclo di radioterapia. Asportazione subtotale della lesione neoplastica: referto istologico LGG 26/1/'05 30/1 7/2 30/3 10/11

7 VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA !!!
LA MADRE…. -”…Comunque non è più la stessa..dentro casa riesce a badare bene ai figli ma qualche volta è un po’ lenta e dimentica qualche episodio successo da poco, preferisce che la spesa la vado a fare io ma non capisco perché, si muove benissimo quando andiamo a passeggio… ma vuole uscire molto meno di prima…Specialmente in questi ultimi mesi sembra un pò più disinteressata.. legge molto meno tantissimi giornali e libri di letteratura, dice che si affatica,adesso ha smesso di partecipare alle attività del circolo anche se le piaceva tantissimo…secondo me è depressa, le ho detto di provare a tornare a lavoro, che adesso sta bene perché la malattia è sotto controllo all’ultima TAC, non le pare dottore…? Cosa le manca? Emiparesi sn F4+ diffusamente, F4- caviglia (TCT 100%, Standing Balance 4/4, Holden 5/5) ipertono elastico 1+ al gomito, polso e alla caviglia, 1 nei restanti distretti (sec Ashworth mod). Atteggiamento in flessione del gomito e del polso,accentuato durante la deambulazione, in supinazione piede sn BILANCIO CLINICO Dolore caviglia sn per instabilità cronica (recente distorsione) lieve deflessione del tono dell’umore in trattamento con venlafaxina IPOTESI? -Depressione? Anemia? Fatica? -Disturbo cognitivo? -Terapia antiepilettica? -Radioterapia? -Incremento del tessuto residuo/recidiva? Idrocefalo? MAI ESEGUITA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA !!! BECK DEPRESSION INVENTORY Non in corso es.lab nella norma/Scala Fatica luminale Ultima Tc encefalo:negativa

8 Batteria neuropsicologica approfondita
I. RACCORDO ANAMNESTICO: riferisce faticabilità nella lettura di testi, difficoltà nell’apprendimento di nuove nozioni (es. non ricorda alcuni testi che ha letto recentemente) ANALISI QUALITATIVA: paziente collaborante, ben orientata nel tempo e nello spazio, adeguata al contesto. Ricostruisce in modo congruo eventi della vita personale. Buona la capacità di critica e di giudizio. II BATTERIA NEUROPSICOLOGICA: Abilità logico deduttive: Matrici di Raven Attenzione, Abilità esecutive: Stroop test, Torre di londra, Paced Auditory Addition Test (PASAT) 2 e 3 sec, Weigl Sorting Test, BIT Memoria a breve termine: Rievocazione immediata figura di Rey A, Span verbale diretto Memoria a lungo termine: rievocazione differita fig di Rey A, Lista Parole di Rey Abilità Visuo-spaziali: Copia della figura di Rey A III VALUTAZIONE COMPORTAMENTALE (NPI) IV VALUTAZIONE FUNZIONALE (Scala di IADL sec. Katz) CONCLUSIONI: La valutazione neuropsicologica ha evidenziato alterazione delle abilità attentive di grado lieve-moderato.

9 STRUMENTI DI VAL. FUNZIONALE?
OBIETTIVI? STRUMENTI DI VAL. FUNZIONALE? INTERVENTI/ STRATEGIE? SETTING/ MODALITA’? GESTIONE DEPRESSIONE Psicoterapia, Tp farmacologica (neurologo/psichiatra, psicologo) Trattamento cognitivo per addestrare a strategie compensatorie di apprendimento e rievocazione (logopedista/neuropsicologo) Tossina Botulinica AS e caviglia, bendaggio funzionale (fisatra,fisioterapista) Educazione della paziente sull’effetto della tossina,Training deambulazione ottimizzazione schema del passo, rieducazione funzionale di caviglia,Tp antiinfiammatoria (fisioterapista) Beck Depression Inventory Tinetti,WHS,6MWT IADL,FIM Scala di QOL (SF36 o FACT-Br) Scala fatica SCALA DASS/MACTAR mod. per influenza gestione ipertono KARNOFSKY PS?? Valutazione Neuropsicologica di controllo a 6 mesi circa ASSISTENZIALI Contenimento sdr depressiva Contenimento e prevenzione danni terziari da spasticità (caviglia) FUNZIONALI Nel Breve Termine Incremento della lunghezza dei tragitti percorsi (deambulazione sociale confortevole) con ottimizzazione dello schema del passo Nel lungo termine Reintegrazione nel campo lavorativo premorboso e ritorno alle attività ricreazionali precedenti con adozione di strategie adattative (lavoro con basso carico, ritorno alle attività ricreazionali) Incremento della percezione di benessere MODALITA’ ESTENSIVA IN REGIME AMBULATORIALE Addestramento strategie di coping nei confronti del proprio vissuto, Scale dimensionali multiple per tutti i livelli di menomazione e di alterazioen della funzione per dare un’idea multidimensionale della reale situazione del soggetto Counselling psichiatrico

10 Visita fisiatrica Consulenza fisiatrica DAY HOSPITAL 30/3 4/6/'06
Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto-parietale dx Dimissione dalla NCH con Ritorna a casa Visita fisiatrica Consulenza fisiatrica Dimissione presso altra str. di riabilitaz. E ciclo DAY HOSPITAL Asportazione totale della lesione neoplastica: referto istologico LGG 30/3 4/6/'06 26/1/'05 30/1 7/2 10/11

11 DAY HOSPITAL Nuova valutazione neuro psicologica:
TC enc: negativa. Visita di controllo efficacia della tossina (Gennaio’06) riduzione di un punto dell’ipertono elastico sec.Ashworth su tutti distretti infiltrati, ridotto l’atteggiamento in flessione del braccio e in supinazione del piede, migliorato lo schema del passo, non più recidive distorsive, ridotto Rdi cadute. Per estinzione dell’effetto della tossina a distanza di sei mesi, si ripete infiltrazione TOX con lo stesso dosaggio Nuova valutazione neuro psicologica: Persiste il deficit attentivo. Buone strategie di compenso nella vita quotidiana. Incremento punteggio IADL (finanze) Valutazione della QOL: persiste punteggio relativamente basso in relazione a paura di recidiva della malattia, ridotto il senso di frustrazione, migliorata l’accettazione della menomazione residua e del disagio sociale che essa provoca. Tornerà a lavoro part-time, non insegnerà ma si occuperà dell’organizzazione di eventi culturali e della ricerca Menomazione residua : le abbiamo dato un aggancio per credere che anche se i problemi residuano

12 REVISIONE DEL CASO e PUNTI CRITICI
Presa in carico multidimensionale e multidisciplinare da parte di un unico TEAM di RIFERIMENTO Informazioni menomazioni residue dopo terapia, tra cui quelle cognitive sulle possibili strategie e risorse terapeutiche sull’outcome funzionale? Valutazione neuropsicologica precoce poteva influenzare il decorso terapeutico/riabilitativo? Appropriati obiettivi REALI E RAGGIUNGIBILI in accordo alle problematiche e alle priorità del PAZIENTE e alla VARIABILITA’ del quadro clinico-funzionale in relazione alla neoplasia (RIVALUTAZIONI FREQUENTI) Visione dei familiari? Assenza di malattia = incremento QOL ? …….. malgrado il recupero osservato la QOL rimane invariata

13 Domande?

14 Sensi, ricorrenza convulsioni abilità cognitive, linguaggio, comportamento, autonomia ADL, frustrazione, disabilità motoria… FACT-Brain (FACT-Br, version 4, 50-item): 􀂃 Assesses general physical, social, emotional and functional well-being, as well as brain tumor-specific concerns 􀂃 Score ranges from 0 to 200 – Brain Subscale (BrS, version 3, 19-item) previously validated (Weitzner et al, 1995): 􀂃 Sample consisted of patients with a variety of brain tumor diagnoses 􀂃 Score ranges from 0 to 76 – Based on surveys of health care providers, 4 additional items were added to BrS (version 4, 23-item) (Cella et al, 2003): 􀂃 Score ranges from 0 to 92 􀂃 Led to the development of FACT/NCCN Brain Symptom Index (FBrSI, 15-item) 􀂃 Score ranges for 0 to 60 For all measures: – Item responses are from 0 (not at all) to 4 (very much) – higher score = better QoL BRAIN SYMPTOMS INDEX

15 KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS INDEX
Scala con 11 livelli con intervalli di 10 punti che permette di inquadrare lo status del paziente Indicazioni prevalentemente in merito alla indipendenza fisica e al declino sistemico Buona correlazione tra KPS e Scale di QOL nei livelli più bassi ma non nei più alti Non considera depressione, deficit cognitivi e di linguaggio, dolore, vissuto sociale e psicologico OBIETTIVI DI TRATTAMENTO A SECONDA DELLE PROSPETTIVE DI SOPRAVVIVENZA Livello A (IK ): capaci di condurre una normale attività e di lavorare. Non sono richieste cure OBIETTIVI RIEDUCATIVI Livello B (IK 50-70):incapaci di lavorare. Capaci di vivere a casa, di badare alla maggior parte dei propri bisogni personali. E’ richiesto un variabile grado di assistenza OBIETTIVI: MANTENIMENTO E DI PREVENZIONE Livello (IK 20-40) incapaca di badare a se stesso.Richiedono istituzionalizzazione e cure ospedaliere.La malattia può evolvere rapidamente OBIETTIVI: PALLIATIVI

16 Normale: assenza di disturbi; nessuna manifestazione di patologia 90
100 Normale: assenza di disturbi; nessuna manifestazione di patologia 90 Capace di badare alle normali attività; segni o sintomi minori di patologia 80 Attività normale con fatica ; qualche segno o sintomo di patologia 70 Cura di sé; incapace di badare alla normale attività o di svolgere attivamente un lavoro 60 Richiede assistenza occasionale, ma è capace di badare alla maggior parte dei suoi bisogni 50 Richiede considerevole assistenza e frequente assistenza medica 40 Disabile; richiede cure speciali e assistenza 30 Gravemente disabile; è indicato il ricovero, benchè la morte non sia imminente 20 Necessario il ricovero;molto malato, è necessario un trattamento di supporto attivo 10 Moribondo; rapida progressione di processi fatali Deceduto Considerazioni su come in questo caso la karnofsky evolva rapidamente e quindi non sia correlata allo stadio di evoluzione della patologia ma proprio alla performance!!! Correla bene con altre scale di disabilità (BI e FIM)

17 QOL SENSO DI INUTILITA’, FRUSTRAZIONE “ero tutta dedicata al lavoro, ora bado solo alla casa ma non riesco a fare tutto insieme…mi sento di peso per mia madre…credo che i miei figli non mi accettino più…”” SCARSA ACCETTAZIONE DELLA MENOMAZIONE FISICA RESIDUA/ DISAGIO SOCIALE “…quando cammino mi si alza il braccio, anche se poco non sopporto di farmi vedere in giro così…non tornerò mai come prima…..” PAURA RIPRESA DELLA MALATTIA e QUINDI DELLA MORTE Più che per la paura di distorsione della caviglia non accetta di andare in giro con il braccio che si alza..