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CANCRO & PRECANCRO ORALE : CORSO MULTIDISCIPLINARE DI PATOLOGIA ORALE: NEOPLASIE DEI TESSUTI MOLLI E DURI DEL CAVO ORALE Roma, 2-4 dicembre 2004 G. G.

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1 CANCRO & PRECANCRO ORALE : CORSO MULTIDISCIPLINARE DI PATOLOGIA ORALE: NEOPLASIE DEI TESSUTI MOLLI E DURI DEL CAVO ORALE Roma, 2-4 dicembre 2004 G. G. Fabris Università Politecnica delle Marche, Ancona G Dolci Università degli Studi La Sapienza Roma Prof Sergio Gandolfo Università di Torino Lesioni precancerose e condizioni precancerose

2 Precancerosi Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Condizioni precancerose Malattie il cui portatore presenta un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma squamoso della mucosa orale Lesioni precancerose alterazioni localizzate della mucosa che presentano una maggiore possibilità di degenerazione maligna rispetto alla restante mucosa sana o affetta da altra patologia Definizione Alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generali, ovvero a reazioni localizzate dovute a fattori irritativi cronici, che hanno probabilità di degenerare superiore a quella mucosa orale circostante.

3 Precancerosi Condizioni precancerose Lichen orale Sifilide Fibrosi sottomucosa Lupus Cirrosi Sindrome di Plummer- Vinson AIDS Immunosoppressione in trapiantati Lesioni precancerose Leucoplachie Leucoplachia candidosica Eritroplachia Leucoeritroplachia Leucoplachia verrucosa proliferativa Displasia lichenoide Cheilite attinica Displasie non altrimenti classificabili Definizione Alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generali, ovvero a reazioni localizzate dovute a fattori irritativi cronici, che hanno probabilità di degenerare superiore a quella mucosa orale circostante.

4 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Condizione precancerosa Nella Condizione precancerosa è tutta la mucosa orale che è a rischio di trasformazione maligna ed è quindi il portatore rispetto al non portatore che è significativamente a rischo

5 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Lesione precancerosa Nella Lesione precancerosa è solo la parte malata della mucosa orale che è significativamente a rischio di trasformazione maligna

6 Definizione Macchia o placca prevalentemente bianca della mucosa orale che non può essere ricondotta, clinicamente o istologicamente, ad alcuna patologia nota. Cioè non presenta un quadro clinico o istologico che ne permette la diagnosi Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Axell T. Pindborg J.J.et al J.Oral Pathol. Med. 1996;25:49-54

7 Epidemiologia La maggior parte degli Autori ritiene che le leucoplachie siano le lesioni precancerose più frequenti; i più recenti studi effettuati in Europa e negli stati Uniti riportano una prevalenza compresa tra lo 0.2% ed il 5% con una predilezione per il sesso maschile ed un'età di insorgenza normalmente superiore ai 40 anni. Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Lodi G, et al In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002.

8 Leucoplachie aspetto clinico Aspetto Clinico Come risulta dalla definizione, alla leucoplachia non corrisponde un ben definito aspetto clinico (Axéll 1996) ma è possibile osservare aspetti diversi, varianti da una semplice macchia o placca uniformemente bianca sino ad aspetti verrucosi o disomogenei

9 leucoplachie omogenee in cui il colore bianco risulta uniformemente distribuito Leucoplachie aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni.

10 Aspetto clinico Clinicamente possiamo distinguere leucoplachie omogenee in cui il colore bianco risulta uniformemente distribuito Leucoplachia omogenea Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Basso rischio di trasformazione maligna

11 Sintomatologia leucoplachia omogenea Senso di presenza della lesione ma sovente è asintomatica Leucoplachia omogenea Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

12 Aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni. Leucoplachia non omogenea Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Alto rischio di trasformazione maligna Pindborg J.J.:Europe AgainstCancer1994

13 Aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni. Leucoplachia non omogenea Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

14 Aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni. Leucoplachia non omogenea Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Lodi G, et al In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002.

15 Sintomatologia leucoplachie non omogenee Senso di presenza della lesione oppure bruciore al contatto con i cibi, sovente asintomatica Leucoplachia non omogenea Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

16 Aspetto Istologico Come già precedentemente riportato, alla leucoplachia non corrisponde un ben definito quadro istologico ma è possibile osservare aspetti microscopici diversi, varianti da una semplice ipercheratosi sino alla displasia grave ed al carcinoma in situ Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54.

17 Storia naturale Le leucoplachie possono presentarsi sulla mucosa orale in uno o più dei vari aspetti descritti in precedenza, possono essere uniche o multiple e presentare le più diverse dimensioni e forme. Oggi si ritiene che i vari aspetti descritti non siano altro che diverse fasi evolutive di una stessa manifestazione clinica ancora reversibile. L'evoluzione spontanea delle placche leucoplasiche è tutt'ora imprevedibile poiché sono caratterizzate da una certa modificazione dell'aspetto nel tempo: in 1/3 circa dei casi esse possono regredire e migliorare, altre rimangono stazionarie per lunghi periodi di tempo, altre ancora progrediscono assumendo i caratteri delle leucoplachie non omogenee ; il passaggio da una forma all'altra sembra sia progressivo ma reversibile in qualsiasi fase. (Il ruolo della Candida verrà analizzato in seguito). Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

18 Classificazione Nel corso di un workshop internazionale tenutosi nel 1994, è stata proposta una classificazione delle leucoplachie basata su caratteristiche cliniche ed istologiche che, analogamente al TNM utilizzato per il cancro orale, permette una stadiazione delle lesioni. Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995:

19 L= estensione della leucoplachia L0= nessuna Lx= non specificata L1= minore o uguale a 2 cm L2= 2-4 cm L3= uguale o maggiore di 4 cm C= aspetto clinico Cx= non specificato C1= omogeneo C2=non omogeneo S= sede Sx= non specificata S1= tutte meno pavimento e/o lingua S2= pavimento e/o lingua P= caratteri istopatologici Px= non specificato P1= assenza di displasia P2= displasia lieve P3= displasia media P4= displasia grave Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995 CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA DI TORINO Leucoplachia Classificazione LSCP

20 Classificazione Dal momento che la classificazione prende in esame non solo le caratteristiche cliniche, ma anche istologiche della lesione, viene ulteriormente ribadita la necessità di avere una diagnosi istologica, senza la quale la diagnosi di leucoplachia dovrà essere considerata provvisoria. Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995:

21 Stadio 1= ogni L, S1, C1, P1 o P2 Stadio 2= ogni L, S1, C2, P1 o P2 ogni L, S2, C1, P1 o P2 Stadio 3= ogni L, S2, C2, P1 o P2 Stadio 4= ogni L, ogni S, ogni C, P3 o P4 CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA DI TORINO Osservando la tabella relativa alla stadiazione si evince che lestensione della lesione risulta essere un parametro ininfluente, mentre la presenza di una displasia di grado moderato- grave ha unimportanza fondamentale nella prognosi delle lesioni. Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995 Leucoplachia Stadiazione LSCP

22 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995: Stadiazione Lutilizzo di una stadiazione universalmente riconosciuta comporta i seguenti vantaggi: Permettere lo scambio di informazioni allinterno della comunità scientifica Ottenere maggiori informazioni sulla prognosi e sulla trasformazione maligna Migliorare la progettazione delliter terapeutico Valutare i risultati terapeutici Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995 Leucoplachia Stadiazione LSCP

23 Trasformazione maligna In una leucoplachia linsorgenza di un carcinoma risulta statisticamente più frequente rispetto al tessuto sano circostante Questo può dipendere dalla presenza di diversi problemi negli studi effettuati. In primo luogo la confusione riguardante la definizione stessa di leucoplachia, per cui è possibile che le casistiche oggetto di studio comprendessero delle lesioni che non possiedono un potenziale di trasformazione, quali ad esempio le cheratosi frizionali o la morsicatio buccarum o che, al contrario possiedono un potenziale molto alto quale la leucoplachia verrucoso -proliferativa Leucoplachia Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39: I dati sulla percentuale di trasformazione maligna sono abbastanza variabili, con valori che vanno dallo 0% al 38% ed un tasso superiore all1%

24 Trasformazione maligna Per valutare le probabilità di cancerizzazione a breve-medio termine di una leucoplachia i parametri sono tre: l'aspetto clinico (omogeneo o non omogeneo), l'aspetto istologico (assenza o presenza di displasia) e la sede di insorgenza (maggior rischio in labbro, pavimento, pelvi-bordo lingua, pilastri tonsillari e palato molle) Leucoplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

25 Definizione Macchia o placca rossa della mucosa orale, di colore rosso vivo, con displasia media o grave Il quadro clinico non ne permette la diagnosi che può essere fatta solo unendo il quadro clinico e quello istologico Eritroplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

26 Epidemiologia Si tratta di una lesione piuttosto rara di cui sonodisponibili scarse informazioni epidemiologiche. È più diffusa negli Stati Uniti che in Europa o in India, tra i fattori eziologici rivestono un ruolo importante i superalcolici. Eritroplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

27 Epidemiologia Al contrario della leucoplachia le sedi maggiormente colpite sono il pavimento orale, i bordi linguali, il trigono retromolare ed il palato molle; quindi sostanzialmente quelle aree del cavo orale ricoperte da una mucosa sottile Eritroplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

28 Epidemiologia è comunque possibile la sua insorgenza in qualsiasi sede. Eritroplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

29 Eritroplachia Aspetto Clinico asciugando la lesione si evidenzia laspetto di velluto rosso ammaccato Questo aspetto non è peculiare della eritroplachia ma è simile ad altre malattie della mucosa che entrano in diagnosi differenziale

30 Eritroplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Aspetto Istologico Alla eritroplachia corrisponde un quadro istologico di displasia media o grave o di carcinoma in situ. E possibile osservare un quadro di carcinoma superficialmente invasivo,

31 ISOLATA ASSOCIATA A LESIONI BIANCHE (ERITRO-LEUCOPLACHIA) ASSOCIATA A LICHEN ORALE ASSOCIATA A CARCINOMI CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA DI TORINO Eritroplachia

32 Storia naturale Eritroplachia Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Anche la lesione eritroplasica può regredire (se non ancora trasformata), soprattutto se vengono a mancare i fattori di rischio

33 Trasformazione maligna È difficile dire quale sia la effettiva possibilità di degenerazione della eritroplachia poiché essa si presenta diversamente distribuita nelle varie aree geografiche. Si può affermare che, nei Paesi occidentali, la eritroplachia ha i caratteri di una precancerosi grave a trasformazione probabilmente obbligatoria (quando non sia già un carcinoma in piena regola). I dati sulla percentuale di trasformazione maligna sono superiori all80 %. Alcuni Autori ritengono sia il 100% Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39: Eritroplachia

34 Displasia Lichenoide Quadro clinico lesione bianca e rossa con i caratteristi aspetti lichenoidi (papule, strie ed atrofie-erosioni) Frequenza Non conosciuta probabilmente rara Eziologia Non conosciuta Istopatologia Simile al lichen ma con displasia di vario grado Diagnosi Clinica ed istologica. Trattamento chirurgico

35 Displasia Lichenoide Quadro clinico lesione bianca e rossa con i caratteristi aspetti lichenoidi (papule, strie ed atrofie-erosioni) Frequenza Non conosciuta probabilmente rara Eziologia Non conosciuta Istopatologia Simile al lichen ma con displasia di vario grado Diagnosi Clinica ed istologica. Trattamento chirurgico

36 Leucoplachia Candidosica Quadro clinico È una candidosi cronica il cui aspetto clinico è indistinguibile da una leucoplachia non omogenea Frequenza Non conosciuta probabilmente rara Eziologia Candida Albicans Fumo? Traumi cronici? frequenza di trasformazione maligna è stimata essere molto elevata

37 Leucoplachia Candidosica Istopatologia iperplasia pseudoepiteliomatosa (psoriasiforme) acantosi-paracheratosi microascessi epiteliali (pustole spongiosiformi) forte infiltrato flogistico del corion possibili vari gradi di displasia È caratteristica la presenza di ife miceliali negli strati superficiali dellepitelio, che si vede solo con la colorazione PAS

38 Leucoplachia Candidosica DIAGNOSI: IMPOSSIBILE in base al solo aspetto clinico di leuco PROBABILE in presenza di 1. aspetto clinico di leuco 2. aspetto istologico compatibile COMPLETA se si è in presenza della triade 1. aspetto clinico di leuco 2. aspetto istologico tipico 3. presenza di ife PAS + CONFERMATA triade + guarigione con terapia antimicotica DIAGNOSI DIFFERENZIALE: con la leucoplachia e di conseguenza con tutte le lesioni bianche della mucosa orale

39 LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA Varietà di lesione precancerosa ad aspetto ipercheratosico, la cui prima descrizione risale ad Hansen Olson e Silverman nel Hansen L.S. et al. OralSurg.OralMed.OralPathol. 1985;60: CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA DI TORINO

40 LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA Hansen L.S. et al. OralSurg.OralMed.OralPathol. 1985;60: Inizia come semplice ipercheratosi Può avere una lunga storia clinica È multifocale Muta aspetto clinico ed istologico nel tempo Recidiva frequentemente dopo terapia La % di trasformazione maligna è elevata Colpisce prevalentemente donne anziane Sono incerti i fattori di rischio CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA DI TORINO

41 LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA Sono incerti i fattori di rischio

42 Lesioni bianche, multifocali, che coinvolgono frequentemente le gengive, più frequenti nel sesso femminile, recidive o persistenti dopo terapia, frequente comparsa di carcinomi in assenza dei comuni fattori di rischio LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA è clinica La diagnosi è clinica e sovente retrospettiva

43 LEUCOPLACHIA SENZA DISPLASIA IPERPLASIA VERRUCOSA IPERPLASIA VERRUCOSA CON DISPLASIA CARCINOMA VERRUCOSO CARCINOMA INVASIVO LESIONE CON DISPLASIA listologia è varia e non permette la diagnosi LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA

44 TERAPIA la tradizionale terapia chirurgica delle lesioni precancerose comporta frequenti recidive o ricorrenze ed è indicata solo per le lesioni che presentano displasie medio- gravi e carcinomi La biopsia riveste quindi un ruolo fondamentale per individuare le aree da sottoporre o meno al trattamento chirurgico LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA


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