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Alessandro Levis SOC Ematologia Linfoma di Hodgkin Dal miglioramento della prognosi nei pazienti ad alto rischio alla minima terapia efficace nei pazienti.

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Presentazione sul tema: "Alessandro Levis SOC Ematologia Linfoma di Hodgkin Dal miglioramento della prognosi nei pazienti ad alto rischio alla minima terapia efficace nei pazienti."— Transcript della presentazione:

1 Alessandro Levis SOC Ematologia Linfoma di Hodgkin Dal miglioramento della prognosi nei pazienti ad alto rischio alla minima terapia efficace nei pazienti a basso rischio

2 Linfoma di Hodgkin: malattia curabile in unelevata percentuale di casi

3 Problemi aperti Bilanciare leffetto positivo di una terapia molto efficace con la sua tossicità Efficacia terapeutica Tossicità

4 Il problema della tossicità tardiva. (da Aleman et al. JCO 21, 3431, 2003)

5 Utilità di una terapia personalizzata in base a fattori prognostici validi

6 I fattori prognostici tradizionali degli stadi IA e IIA Gisselbrecht et al. Eur J Haemat 2005, 75 (S66),

7 I fattori prognostici tradizionali degli stadi IA e IIA VES elevata Bulky Localizzazioni ilari Più di 3 sedi linfonodali coinvolte Presentazione sottodiaframmatica ? Localizzazioni E ? … ?

8 Nei gli stadi avanzati è possibile individuare pazienti a vera cattiva prognosi ?

9 Risultati dello score di Hasenclever (da Hasenclever et al. NEJM 339, 1506, 1998)

10 Risultati dello score di Hasenclever (da Hasenclever et al. NEJM 339, 1506, 1998)

11 Ruolo prognostico del CD30 solubile (da Nadali et al. Blood 91, 3011, 1998)

12 Ruolo della risposta dopo 4 cicli di chemioterapia casistica HD09 GHDSG : freedom from treatment failure (da Carde al. Ann. Oncol. 13, Suppl 1, 86-91, 2002) COPP/ABVDBEACOPP

13 Lesperienza IIL sulla risposta dopo 2 cicli Da Gallamini et al Haematologica 2006

14 Altre esperienze analoghe Da Hutchings et al. Blood 2006, 107, Da Zinzani et al. Ann Oncol 2006, 17,

15 Forse abbiamo a disposizione uno strumento efficace per dividere i casi a prognosi ottima da quelli ad alto rischio !

16 Problemi aperti La terapia meno tossica possibile negli stadi: IA e IIA favorevoli IA e IIA sfavorevoli La terapia più efficace negli stadi avanzati La terapia della predominanza linfocitaria Il salvataggio dei fallimenti La terapia degli anziani

17 La terapia degli stadi IA e IIA Ottimi risultati di 3 o 4 ABVD + radioterapia Argomenti aperti: Si può fare una chemioterapia meno tossica ? Quale è la dose minima di radioterapia ? Quale è il campo minimo di radioterapia ? E necessaria la radioterapia ? Quale é la combinazione meno tossica ?

18 I e II Stadi A favorevoli non laparotomici trial EORTC-GELA H8-F TerapiaN° casiRCF.F.S. (4 anni) SURV. (4 anni) STNI27294 %77 %96 % 3 MOPP/ABV-Rt If27196 %99 % p valuen.s.<0.01=0.06

19 Una strategia di sola radioterapia trova difficilmente applicazione anche nelle forme più favorevoli

20 Lo studio tedesco per gli stadi IA e IIA favorevoli

21 Stadi I e IIA sfavorevoli

22 I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)

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25 Risultati dellABVD+STNI vs ABVD+RtIF: dati del gruppo di Milano negli stadi IA e IIA (da Bonadonna et al. JCO 22, 2835, 2004) F.F.P.

26 I e II Stadi A sfavorevoli trial EORTC-GELA H8-U TerapiaN° casiRCF.F.S. (4 anni) SURV. (4 anni) 6 MOPP/ABV+Rt If33584 %88 %90 % 4 MOPP/ABV+Rt If33388 %92 %94 % 4 MOPP/ABV+STNI32787 %92 %93 % p valuen.s.

27 Negli stadi I e II A la radioterapia IF dopo lABVD è sufficiente

28 Si può fare una chemioterapia meno aggressiva dellABVD o ABVD like ? Si può fare una chemioterapia meno aggressiva dellABVD o ABVD like ?

29 Risultati del VBM + Rt EF dati di Stanford negli stadi IA e IIA (da Horning et al. JCO 15, 1736, 1997) Problema della tossicità : polmonare ? da radioterapia ?

30 Schema VMB modificato ? (da Gobbi et al. Cancer 98, 2393, 2003) FarmacigiorniviaVBM mg/mq VbMp mg/mq Vinblastina1, 8Ev66 Bleomicina1, 8Ev106 o 4 Metotrexate1, 8Ev30 Prednisone1-5, 8-12Os-25 RadiotererpiaEf-RtIf-RT IntervalloVBM28 g.(87 casi)(50 casi) IntervalloVbMp21 g.

31 F.F.S. Risultati del VBM+RtEF vs VbMp+RtIF: dati del GISL negli stadi IA e IIA (da Gobbi et al. Cancer 98, 2393, 2003)

32 4 EVE 4 ABVD Radioterapia involved field Radioterapia involved field RANDOM Valutazione della funzionalità polmonare e cardiaca Valutazione di RC e RFS Valutazione della funzionalità polmonare e cardiaca a un anno

33 Failure free survival dei 170 casi ABVD: 83 casi EVE: 87 casi ABVD EVE p value <0.01

34 I e II Stadi sfavorevoli trial francese GOELAMS H90-NM (Le Maignan et al. Blood 103, 58, 2004) TerapiaN° casi RC chemio F.F.P. (10 anni) E.F.S. (10 anni) 4 ABVD + Rt Ef20079 %91 %85 % 4 EBVM + Rt Ef18670 %80 %75 % P value=0.04< 0.01

35 Schemi meno aggressivi dellABVD, anche se potenzialmente meno tossici possono essere gravati da un alto relapse rate.

36 Può essere abolita la radioterapia ?

37 Risultati di 6 ABVD vs 6 ABVD+STNI 36 Gy: dati dello Sloan-Kettering stadi IA-IIIA (da Straus et al. Blood 104, 3483, 2004)

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39 Studio canadese + ECOG PFS: i casi sfavorevoli (da Meyer et al. JCO 23, 4634, 2005)

40 4 cicli di schemi efficaci come ABVD o ABVD- like sono sovrapponibili a 6 cicli. Se associata a 4-6 cicli di chemioterapia ABVD- like, la radioterapia extended field può essere sostituita, senza peggioramento della prognosi, dalla radioterapia involved field. Labolizione della radioterapia è probabilmente possibile, pur rimanendo un problema aperto Stadi I e II A Sfavorevoli Standard: 4 ABVD + Rt IF

41 Nuovo protocollo EORTC-GELA-IIL

42 Problemi aperti La terapia meno tossica possibile negli stadi: IA e IIA favorevoli IA e IIA sfavorevoli La terapia più efficace negli stadi avanzati La terapia della predominanza linfocitaria Il salvataggio dei fallimenti La terapia degli anziani

43 Superiorità di ABVD e MOPP-ABVD su MOPP (Da Canellos et al. NEJM 327, 1478, 1992)

44 La terapia degli stadi avanzati: problemi aperti I cicli più recenti (Stanford V, MEC, BEACOPP ecc.) sono superiori ? Che ruolo ha la radioterapia ? Hanno senso le alte dosi allesordio ?

45 random Response evaluation Stanford V 3 months advanced stage: IIB-IV MOPPEBVCAD 6 courses ABVD 6 courses Radiotherapy - bulky areas - residual 67 Ga+ masses high dose salvage therapy C.R. – P.R. N.R. - progression calculated number of patients per arm: 110

46 failure free survival MOPPEBVCAD ABVD Stanford V P<0.01

47 Schema BEACOPP FarmacigiorniviaStandard mg/mq Intensificato mg/mq Bleomicina8Ev10 Etoposide1-3Ev Adriamicina1Ev2535 Ciclofosfamide1Ev Vincristina8Ev1,4 Procarbazina1-7Os100 Prednisone1-14Os40

48 Trial tedesco HD09 COPP-ABVD : 288 casi BEACOPP : 498 casi BEACOPP int. : 496 casi (Diehl et al NEJM 348, 2386, 2003) Quale tossicità per la totalità dei casi ?

49 BEACOPP intensificato x 4 + BEACOPP standard x 4 8 ABVD RC, RCU, RP>80% Radioterapia Bulky – aree residue RC, RCU, RP>80% Radioterapia Bulky – aree residue CT alte dosi di salvataggio Studio randomizzato I.I.L. restaging NR, RP<80% Stadi avanzati IPS 3

50 E utile la radioterapia negli stadi avanzati ? E utile la radioterapia negli stadi avanzati ?

51 Stadi avanzati (III-IV): ruolo di Rt trial EORTC (Aleman et al NEJM 348, 2396, 2003) 739 casi MOPP/ABV x 4 RCRP MOPP/ABV x 2 RC RP MOPP/ABV x 2 Random niente (161) vs RT IF (172)RT IF (227)

52 Stadi avanzati (III-IV): ruolo di Rt trial EORTC (Aleman et al NEJM 348, 2396, 2003)

53 Non vi sono dati a favore ! Ruolo della radioterapia negli stadi avanzati

54 Ha senso un consolidamento con ABMT in fase precoce almeno in certi pazienti ad alto rischio ?

55 Autotrapianto verso chemioterapia convenzionale di consolidamento nel Linfoma di Hodgkin in stadio avanzato ad alto rischio (da Federico et al. JCO 21, 2320, 2003)

56 Autotrapianto verso chemioterapia convenzionale di consolidamento nel Linfoma di Hodgkin in stadio avanzato ad alto rischio (da Proctor et al. Eur. J. Cancer 38, , 2002)

57 LABMT di consolidamento precoce sulla base di fattori prognostici evidenziati allesordio non trova indicazione.

58 Lesperienza IIL sulla risposta dopo 2 cicli Da Gallamini et al Haematologica 2006

59 Lo studio tedesco per gli stadi avanzati

60 LH stadio IIB-IV Staging con PET 2 ABVD -PET+ salvataggio4 ABVD random Rt bulkyNo Rt Nuova ipotesi di studio IIL

61 Un ringraziamento a tutti i gruppi e i centri che collaborano agli studi dellIIL


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