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Protocolli operativi del personale non vaccinato in caso di esposizione a rischio XXXVII Congresso Nazionale ANMDO Gestire il futuro in Sanità Bologna,

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1 Protocolli operativi del personale non vaccinato in caso di esposizione a rischio XXXVII Congresso Nazionale ANMDO Gestire il futuro in Sanità Bologna, 8-11 Giugno 2011 Dott. Vittorio Lodi U.O. Medicina del Lavoro Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna

2 D.Lgs 81/08 Titolo X esposizione ad agenti biologici Capo II obblighi dal datore di lavoro Art. 271(valutazione del rischio) Comma 4. Nelle attività, quali quelle riportate a titolo esemplificativo nellallegato XLIV, che, pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizioni dei lavoratori agli stessi, il datore di lavoro può prescindere dallapplicazione delle disposizioni di cui agli articoli 273 (Misure igieniche), 274 (Misure specifiche per strutture sanitarie e veterinarie), commi 1 e 2, 275 (Misure specifiche per i laboratori e gli stabulari), comma 3, e 279 (Prevenzione e sorveglianza sanitaria), qualora i risultati della valutazione dimostrano che lattuazione di tali misure non é necessaria.

3 Art (Misure tecniche, organizzative, procedurali) Comma 2. In particolare, il datore di lavoro: h) definisce procedure di emergenza per affrontare incidenti;

4 Art (Misure di emergenza) Comma 3. I lavoratori segnalano immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto, qualsiasi infortunio o incidente relativo alluso di agenti biologici.

5 CAPO III Sorveglianza Sanitaria Art (Prevenzione e controllo) Comma 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni allagente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente; b) lallontanamento temporaneo del lavoratore secondo le procedure dellarticolo 42.

6 CAPO III Sorveglianza Sanitaria Art (Registri degli esposti e degli eventi accidentali) Comma 1. I lavoratori addetti ad attività comportanti uso di agenti del gruppo 3 ovvero 4 sono iscritti in un registro in cui sono riportati, per ciascuno di essi, lattività svolta, lagente utilizzato e gli eventuali casi di esposizione individuale.

7 agente biologico del gruppo 3: un agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori; lagente biologico può propagarsi nella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche (es. Brucelle, M. tuberculosis, Virus dellEpatite B, Virus dellEpatite C, Virus dellAIDS); agente biologico del gruppo 4: un agente biologico che può provocare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori e può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità; non sono disponibili di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche (es. VirusEbola, Virus Lassa, Virus della febbre emorragica di Crema Congo).

8 Patologie più frequenti e rischio correlato rischio InfezioneDa paziente ad operatore Da operatore a paziente HIVbasso Varicellaalto Zoster disseminato intermedio Zoster localizzatointermedio Congiuntiviti viralialto Epatite virale Abassoraro Doebbeling B.N. Protecting Health Care Worker. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

9 Patologie più frequenti e rischio correlato rischio InfezioneDa paziente ad operatore Da operatore a paziente Epatite virale Bbassoraro Epatite virale Cbasso? Herpes simplexbassoraro Influenzaintermedio Morbilloalto Infezione meningococcica basso? Doebbeling B.N. Protecting Health Care Worker. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

10 Patologie più frequenti e rischio correlato rischio InfezioneDa paziente ad operatore Da operatore a paziente Parotiteintermedio Parvovirus B 19intermedio? Pertosseintermedio Virus respiratorio sinciziale intermedio Rotavirusintermedio Rosoliaintermedio Doebbeling B.N. Protecting Health Care Worker. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

11 Patologie più frequenti e rischio correlato rischio InfezioneDa paziente ad operatore Da operatore a paziente Salmonella/shigellabasso Scabbiabasso Pertosseintermedio Stafilococco aureo?raro Streptococco gruppo A ?raro Sifilidebasso? Doebbeling B.N. Protecting Health Care Worker. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

12 Patologie più frequenti e rischio correlato rischio InfezioneDa paziente ad operatore Da operatore a paziente Tubercolosida basso ad alto Cytomegalovirusbasso Doebbeling B.N. Protecting Health Care Worker. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

13 Lo stato vaccinale HBV Uno studio condotto (2009) su 9 grandi ospedali del centro e nord Italia (Sezione Tematica di Medicina Preventiva del Lavoratori della Sanità – SIMLII) ha confermato una copertura anticorpale complessiva bassa 69,7% (31.1 – 84%) e una significativa quota di OS non responders (0.7 – 8.3% n. 463) Porru S. Il rischio biologico per i lavoratori della sanità: aggiornamenti e buone prassi alla luce di uno studio multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010 P. Carrer Le Malattie Trasmesse Per Via Ematica Focus sulla sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010

14 Lo stato vaccinale HBV La letteratura è concorde nel raccomandare leffettuazione di ulteriori dosi addizionali di vaccino, fino a 3 dosi. Lo studio ha rilevato che per i non responders in 4 centri è eseguita 1 sola dose di richiamo mentre in 3 sono somministrate ulteriori dosi. In nessun ospedale è stata effettuata una sistematica verifica di efficacia della gestione dei non responders.

15 Lo stato vaccinale rosolia morbillo varicella parotite È stata evidenziata una notevole % di OS non immuni (R 10%, M 7%, V 7.2%, P 21.7%) In nessuno dei 9 ospedali è attivo un servizio dedicato per la vaccinazione contro questi virus Campagna M et al. Le Malattie Esantematiche Focus su screening e sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010

16 Lo stato vaccinale TB La vaccinazione anti tubercolare (BCG) non è alternativa ad altre misure di protezione, risulta scarsamente efficace e possibile fonte di confondimento. In Italia obbligatoria solo in casi particolari. Lo studio ha evidenziato una percentuale significativa di OS esposti (57-73%) e una scarsa adesione alla vaccinazione (9-17%) Placidi D. et al. La tubercolosi. Focus sulla valutazione del rischio e la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010

17 Rischio HBV Operatori sanitari vaccinati contro lHBV e che hanno sviluppato immunità specifica non sono a rischio di infezione. Per un soggetto suscettibile allinfezione il rischio conseguente a una singola puntura da ago o ad unesposizione da taglio a sangue HBV infetto varia tra 6 e 30 % e dipende dallo stato della fonte relativamente allepatite B e allHBeAg. Soggetti positivi allHBsAg che sono HBeAg positivi hanno una maggiore viremia e, quindi, una maggiore capacità di trasmettere linfezione rispetto ai soggetti HBeAg negativi. Vi è rischio di HBV infezione a seguito di esposizione di mucose e cute non integra. Non è noto un rischio di HBV infezione da esposizione di cute integra.

18 Tasso di incidenza e rischio relativo stimato di epatite B acuta tra gli operatori sanitari e la popolazione generale in Italia Tasso di incidenza, numero di casi per persone annoOperatori sanitariPopolazione generaleRischio relativo (95% CI) 19952,33,7 0,6 (0,3 – 1,4) 19963,53,4 1,0 (0,5 – 1,9) 19973,43,7 0,9 (0,5 – 1,6) 19983,93,8 1,0 (0,6 – 1,8) 19993,02,8 1,1 (0,6 – 2,0) 20001,12,8 0,4 (0,1 – 1,0) 20011,12,6 0,4 (0,1 – 1,1) 20022,42,3 1,1 (0,5 – 2,1) 20032,72,3 1,2 (0,6 – 2,1) 20041,92,3 0,8 (0,4 – 1,7) Infection control and hospital epidemiology May 2007, Vol. 28, N.5

19 Rischio HCV Rischio di infezione a seguito di infortunio con ago o tagliente contaminati da sangue infetto: Il rischio di infezione è di circa 1.8% (range: 0%–10%). Altre modalità di esposizione al rischio di trasmissione HCV nel personale sanitario: Sono stati segnalati rari casi di trasmissione dellinfezione attraverso schizzi di sangue negli occhi. Il rischio di un simile contagio a seguito di esposizione a sangue infetto di occhi, naso e bocca è comunque stimato molto basso. È stata anche riportata la possibile trasmissione del HCV a seguito dellesposizione di cute non integra. È ritenuto assente il rischio di infezione a seguito dellesposizione di cute integra.

20 Tasso di incidenza e rischio relativo stimato di epatite C acuta tra gli operatori sanitari e la popolazione generale in Italia Tasso di incidenza, numero di casi per persone annoOperatori sanitariPopolazione generaleRischio relativo (95% CI) 19954,31,8 2,4 (1,3 – 4,3) 19962,41,2 2,0 (1,0 – 4,3) 19972,01,1 1,7 (0,8 – 3,7) 19982,51,1 2,3 (1,2 – 4,5) 19991,10,9 1,2 (0,4 – 3,2) 20001,10,8 1,4 (0,5 – 3,8) 20012,10,6 3,4 (1,7 – 6,9) 20021,30,7 1,9 (0,8 – 4,7) 20031,60,7 2,4 (1,0 – 5,4) 20041,60,6 2,8 (1,3 – 6,4) Infection control and hospital epidemiology May 2007, Vol. 28, N.5

21 Rischio HIV Il rischio medio di infezione HIV a seguito di puntura o taglio con esposizione a sangue HIV infetto è dello 0,3% (1 caso su 300) Il rischio di infezione per esposizione mucosa a sangue HIV infetto è stimato essere tra 0,09 e, 0,1% (1 caso su 1000) Per esposizone congiuntivale il rischio segnalato in Italia è dello 0,4% Il rischio a seguito di esposizione di cute non integra è stimato inferiore allo 0,1% (1 caso su 1000) Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

22 Rischio Varicella I dati presenti in letteratura segnalano che i casi di siero- suscettibilità nel personale sanitario con unanamnesi negativa o incerta rispetto allinfezione da VZV variano dal 4% al 47% (media 15%). Nel complesso i dati sulla suscettibilità alla varicella da parte del personale sanitario variano dall1% al 7% (media 3%). A seguito dellesposizione in ospedale allinfezione da VZV il personale suscettibile ha sviluppato la varicella clinica con unincidenza variabile tra il 2% e il 16%. CDC: Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 1997; 46(RR-18);1-42. Weber D.J, Rutala W.A., Hamilton H. Prevenzione e controllo delle infezioni da varicella-zoster nelle strutture sanitarie. View e Rewiew Luglio/Dicembre 2000, Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier Epidemie di infezioni correlate allassistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006 Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna, Gennaio 2010 Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari.

23 Rischio Morbillo Nel periodo 2001 – 2008 il 5% dei casi di morbillo sono stati trasmessi in ambito sanitario Nel solo 2008 i casi di morbillo trasmessi n ambito sanitario sono stati l11% CDCs Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Meeting June 15-16, 2009

24 Rischio Rosolia Nel 1996 il 13,5% dei casi notificati interessava donne in età compresa fra 20 e 40 anni. In Italia dove la copertura vaccinale nell'infanzia è insufficiente, esistono alti livelli di suscettibilità alla rosolia sia nella popolazione generale, sia nelle donne in età fertile. Infatti, oltre il 25% dei bambini tra 2 e 14 anni non presentava anticorpi specifici, ed era suscettibile il 10% delle ragazze tra 15 e 19 anni di età e il 7% delle donne tra 20 e 39 anni Ben documentata è la trasmissione nosocomiale della rosolia. In letteratura è segnalata la persistenza di una suscettibilità di circa 10-15% tra i giovani adulti. CDC: Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 1997; 46(RR-18);1-42.

25 Rischio TB Negli anni 90 si è documentato negli operatori sanitari unincidenza di tubercolosi doppia rispetto allattesa (dati corretti per età, sesso, fattori etnici) Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. NHS National Instiute for Health and Clinical Excellence March 2011

26 Rischio TB Il miglior indicatore per la valutazione della qualità del controllo dellinfezione tubercolare tra gli operatori sanitari è dato dal rapporto tra i tassi di notifica di TB tra gli OS e il tasso di notifica di TB tra la popolazione generale. Rapporto che dovrebbe essere ~ 1 The global plan to stop TB 2011 – 2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. World Health Organization 2010

27 Ritardo diagnosi TB Ritardo tra ricovero caso TB e notifica 12,6 gg (0 – 64 gg)

28 Contatti con casi di morbillo e varicella marzo – aprile contatti a tutti proposto il controllo sierologico 143 test 12 negativi per rosolia 10 negativi per morbillo 1 negativo per varicella

29 Infortuni rischio biologico follow up 261 infortuni Percutanee …. 188 Mucocutanee … 73 Follow up chiuso al tempo 0 …. 41,9% Follow up completati dallOS … 25,5% Follow up non completati dallOS … 28,1

30 Protocolli post esposizione Valutare Contatto Contatto stretto Esposizione

31 HBV Controllo tempo 0 OS vaccinato con documentata risposta anticorpale (> 10 mU/ml anche in passato): nessun provvedimento OS non vaccinato: entro 1-7 gg immunoglobuline specifiche, ciclo vaccinale rapido 0,1,2, 6-12 mesi (20gg - 20gg - 20 gg - 1aa) follow up 6-8 sett – 3 mesi – 6 mesi OS non responder immunoglobuline specifiche – follow up MMWR Recomm Rep Jun 29;50(RR-11):1-52. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. Puro V, et al. European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill Oct;10(10): European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Ministero della Sanità Circolare 10 dicembre 2000 Vaccinazione per epatite B: precisazioni al DM 20/11/2000 (Aggiornamento del protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del 30/11/2000 (Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

32 HBV Le HBIg e il vaccino per essere efficaci devono essere somministrati il più presto possibile rispetto all'esposizione (entro ore), efficacia HBIg entro 7 gg (esposizione percutanea) e vaccino entro 14 gg dall'esposizione. La somministrazione delle immunoglobuline iperimmuni deve sempre essere effettuata a seguito di consenso informato, così come deve essere sottoscritto anche il rifiuto. L'uso delle sole HBIg ha dimostrato in operatori sanitari una efficacia del 75%; si ritiene di poter assimilare all'ambito occupazionale l'efficacia riscontrata dalla profilassi combinata in ambito perinatale (85-95%). L'uso di HBIg è quindi comunque consigliato e deve essere parte integrante del trattamento di profilassi. Ministero della Sanità Circolare 10 dicembre 2000 Vaccinazione per epatite B: precisazioni al DM 20/11/2000 (Aggiornamento del protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del 30/11/2000 (Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

33 HCV Controllo tempo 0 Follow up dopo 6 mesi (6-8 sett-3-6 mesi) MMWR Recomm Rep Jun 29;50(RR-11):1-52. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. Puro V, et al. European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill Oct;10(10): European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV. PPE ? DESIGN: Open-label pilot trial of peginterferon alfa-2b for HCV postexposure prophylaxis - dose settimanale per 4 settimane - Corey KE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol Oct;30(10): Pilot study of postexposure prophylaxis for hepatitis C virus in healthcare workers.

34 HIV Controllo tempo 0 PPE possibile riduzione del rischio di trasmissione dellHIV dell80% Entro 4 ore PPE ottimale Entro 24 ore PPE probabilmente efficace Dopo 24 non raccomandata / probabilmente non efficace Start kit Durata 4 settimane Follow up 6-8 sett-3-6 mesi Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

35 HIV HIV positivo PPE HIV sconosciuto, ma testabile –la PPE è offerta (valutazione rischio), accettata dall'esposto ed intrapresa in attesa del risultato dell'esame anti-HIV del paziente fonte. E necessario assicurare l'esecuzione dell'esame, la più rapida possibile al fine di poter interrompere il trattamento avviato. L'effettuazione del test per HIV il cui risultato sia disponibile entro 4 ore dall'incidente può fornire un criterio di giudizio dirimente. HIV sconosciuto –la PPE può essere offerta, sulla base di una valutazione caso per caso che tenga conto dell'indagine epidemiologica confidenziale e di criteri clinici, in caso di paziente fonte sieronegativo o mai testato che possa essere considerato ad alto rischio di infezione (tossicodipendenti, partner di persone con infezione da HIV o ad alto rischio mai testati, politrasfusi prima del 1986) e/o in periodo finestra, così come nel caso in cui il paziente fonte non sia identificabile

36 SNLG ISS Consensus Conference Gestione intraospedaliera del personale HBsAg o anti-HCV positivo Gli operatori sanitari a rischio di trasmettere linfezione da HBV o da HCV come definito sopra devono essere esclusi dallo svolgere attività invasive in prima persona (IV). Non è necessaria alcuna limitazione per gli operatori che non sono a rischio di trasmettere linfezione da HBV o HCV come definito sopra (IV). Gli operatori trovati positivi per lHBV o per lHCV devono essere tutelati per quel che riguarda la conservazione del posto di lavoro e la retribuzione acquisita, anche qualora la loro idoneità alle attività sanitarie debba essere modificata. La struttura ospedaliera deve assegnare a tali operatori nuove mansioni il più possibile affini a quelle svolte in precedenza, anche attraverso unadeguata riqualificazione. Infine, tali lavoratori devono essere riesaminati periodicamente per verificare landamento dellinfezione e la risposta ad eventuali trattamenti (IV).

37 MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Operatori Sanitari HBsAg pos OS che non eseguono procedure invasive ad alto rischio (EPP): osservare le precauzioni standard. Nessuna restrizione salvo evidenza epidemiologica di trasmissione dellinfezione. Mantenimento costante delle precauzioni universali OS che eseguono procedure invasive ad alto rischio (EPP): Non dovrebbero eseguire EPP fino a che non sono stati esaminati da una commissione di esperti che valuta quali procedure loperatore può eseguire considerando il tipo di procedure, lesperienza, la capacità e le modalità operative delloperatore. Provvedimento in atto fino alla negativizzazione di HBeAg.

38 Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 OS positivi per HBeAg non dovrebbero effettuare EPP. Se negativi per HBeAg deve essere testata la carica virale (HBV DNA). Se HBV DNA è > 10 3 genoma equivalenti/ml, non dovrebbero effettuare EPP

39 Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 Non sono previste restrizioni lavorative per OS con HBV DNA < 10 3 genoma equivalenti/ml, ma devono eseguire il test annualmente. Una nuova linea guida prevede che OS infettati per HBV ma HBeAg negativi possano effettuare EPP mentre assumono terapia antivirale in grado di sopprimere il loro HBV DNA < 10 3 genoma equivalenti/ml. Terapia e titolo devono essere monitorati

40 Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Infection Control in health care personnel Am.J. Infect. Control 1998; 26: Operatori Sanitari sieroconvertiti HCV Nessuna restrizione in ambito professionale, salvo evidenza epidemiologica di trasmissione dellinfezione. Mantenimento costante delle precauzioni universali

41 Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 OS anti HVC positivi e HCV RNA positivi non dovrebbero eseguire EPP

42 Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Infection Control in health care personnel Am.J. Infect. Control 1998; 26: OS HIV positivi non dovrebbero eseguire EPP fino a che non sono stati esaminati da una commissione di esperti che valuta quali procedure loperatore può eseguire considerando il tipo di procedure, lesperienza, la capacità e le modalità operative delloperatore. Mantenimento costante delle precauzioni universali. Fare riferimento a regolamentazioni o raccomandazioni dello stato o locali.

43 Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 OS con anticorpi anti HIV positivi non dovrebbero eseguire EPP

44 Infezioni aerotrasmesse Esposto può essere definito colui che è stato nella stessa stanza o zona servita dallo stesso sistema di aerazione, nello stesso periodo di tempo di un paziente con morbillo o per più di unora dopo che il paziente ha lasciato la stanza/zona Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier Epidemie di infezioni correlate allassistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006

45 Varicella OS suscettibile, venuto a contatto con pazienti con Varicella/Zoster deve essere allontanato (?) dal posto di lavoro dal 10°al 21°giorno. Va offerta profilassi vaccinale il prima possibile. Gli OS suscettibili trattati con immunoglobuline vanno allontanati (?) dal lavoro fino al 28°giorno dopo ultima esposizione. Se malattia fino alla cicatrizzazione delle lesioni I lavoratori suscettibili non devono entrare nella stanza del paziente (varicella/zoster), se sono disponibili operatori immuni. MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier Epidemie di infezioni correlate allassistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006 Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna, Gennaio 2010 Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari.

46 Zoster Agli OS suscettibili deve essere limitato il contatto con pazienti, in particolare evitare contatto con pazienti immunocompromessi MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)

47 Varicella 1 unica dose di vaccino è efficace nel prevenire la malattia o nel modificarne la gravità se somministrata entro 3 giorni dallesposizione. Entro 3 giorni dallesposizione al rash ha unefficacia del 90% nel prevenire la malattia Entro 5 giorni dallesposizione al rash ha unefficacia del 70% nel prevenire la malattia e del 100% nel ridurre la gravità della malattia

48 Varicella OS vaccinati con 2 dosi che vengono a contatto con un caso di Varicella/Zoster devono essere monitorati giornalmente dal 10°al 21°giorno. In caso di comparsa di sintomi vanno allontanati dal posto di lavoro. OS vaccinati con 1 sola dose che vengono a contatto con un caso di Varicella/Zoster devono ricevere, se non controindicata, la seconda dose il prima possibile ed essere monitorati giornalmente dal 10°al 21°giorno. In caso di rash varicelloso entro 6 settimane da vaccinazione vanno allontanati da pz ad alto rischio; possono prestare assistenza altrove con lesioni coperte. Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna, Gennaio 2010 Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari

49 Morbillo Ricerca di soggetti suscettibili, cui va offerta la vaccinazione antimorbillosa (o antimorbillo- parotite-rosolia). La vaccinazione, effettuata entro 72 ore dallesposizione, ha una discreta efficacia protettiva (immunoprofilassi attiva non solo come trattamento post-esposizione, ma anche e soprattutto come occasione di recupero dei soggetti non vaccinati). Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI SANITA PUBBLICA Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

50 Morbillo Possibile anche la somministrazione di immunoglobuline specifiche che è riservato a situazioni a rischio, in cui è prevedibile un andamento più grave ed una maggiore frequenza di complicazioni della malattia ed in cui sia controindicato il vaccino, in particolare: gravidanza, immunodepressione. Il loro impiego, previa acquisizione di consenso informato, deve avvenire tassativamente entro 6 giorni dallesposizione. la somministrazione di immunoglobuline oltre il terzo giorno del periodo di incubazione non è in grado di prevenire la malattia

51 Morbillo Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 10° giorno dopo la prima esposizione al 21° giorno dopo lultima (28° giorno se sono state somministrate immunoglobuline specifiche); se malattia fino a 7 giorni dalla comparsa del rash I lavoratori suscettibili non devono entrare nella stanza del paziente se sono disponibili operatori immuni MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier Epidemie di infezioni correlate allassistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006

52 Rosolia Verifica dello stato vaccinale di tutti i contatti, con vaccinazione di tutti i suscettibili di età superiore a 12 mesi, con particolare riguardo agli OS di sesso femminile in età fertile. La vaccinazione antirosolia non sembra in grado di prevenire con certezza, anche se somministrata tempestivamente, linfezione e la malattia in soggetti suscettibili esposti. La somministrazione di immunoglobuline a scopo di rofilassi passiva post-esposizione non è indicata Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

53 Rosolia Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 7° giorno dopo il primo contatto fino al 21° giorno dopo lultimo contatto* Se compare malattia fino a 5° giorno dopo la comparsa del rash* * MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

54 Parotite epidemica Verifica stato vaccinale contatti Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 12° al 25°/26° giorno dopo lesposizione Se compare malattia fino al 9° giorno dopo linizio dei sintomi La vaccinazione antiparotite è utile, anche se non in grado di prevenire la comparsa della malattia in tutti i vaccinati. I suscettibili possono essere riammessi alla frequenza di collettività immediatamente dopo la vaccinazione antiparotite*. La somministrazione di immunoglobuline, anche specifiche, non è efficace come trattamento post- esposizione. MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) * Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

55 Pertosse Verifica stato vaccinale contatti Allontanamento degli OS suscettibili per 14 giorni dallultima esposizione o per 5 giorni dallinizio di un ciclo di antibioticoprofilassi, con eritromicina. Soggetti sintomatici*: allontanamento per 5 giorni dopo linizio di una terapia antibiotica efficace Soggetti asintomatici*: nessuna restrizione in corso di profilassi antibiotica * MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI SANITA PUBBLICA Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti

56 Tubercolosi OS a contatto stretto con caso di TB ricerca ITBL (TST/IGRA) / malattia Malattia: allontanamento dallattività -trattamento TST / IGRA negativo: gli OS per i quali è indicata la vaccinazione con BCG ma che la rifiutino, o comunque non la effettuino, vanno destinati a servizi non a rischio per TB Department of Health Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 CDC 2009 Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale 2009

57 Tubercolosi OS con diagnosi di infezione tubercolare latente (LTBI): nessuna restrizione lavorativa OS con diagnosi di LTBI recente: nessuna restrizione lavorativa Il trattamento dellinfezione tubercolare latente è raccomandato per tutti gli OS ai quali è stata posta diagnosi di infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva Department of Health Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 CDC 2009 Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale 2009


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