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FLUIDI ED ELETTROLITI I FONDAMENTALI DELLA VITA DOTT. VALERIO LANGELLA DIVISIONE DI MEDICINA DEMERGENZA-ACCETTAZIONE P.O. DEI PELLEGRINI ASL NA 1 SPECIALIZZAZIONE.

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1 FLUIDI ED ELETTROLITI I FONDAMENTALI DELLA VITA DOTT. VALERIO LANGELLA DIVISIONE DI MEDICINA DEMERGENZA-ACCETTAZIONE P.O. DEI PELLEGRINI ASL NA 1 SPECIALIZZAZIONE DI MEDICINA DEMERGENZA-URGENZA E P.S. SUN

2 Peso corporeo totale 70 kg 14 litri (LEC) H2O 60% del peso corporeo Compartimento intracellulare 40% Acqua dolce Extracellulare 20% Acqua salata 28 kg 42 litri 28 litri (LIC) Plasma 5% Interstizio 15% 3,5 litri 10,5 litri

3 PAZIENTE IPOPERFUSO Rapida diminuzione del Volume ematico (condizioni patologiche sia mediche che chirurgiche ) Traumi, Patologie del tratto Gastrointestinale/ Urogenitale, Malattie Vascolari (aneurisma, dissecazione, malformazioni artero-venose) Lipovolemia può essere determinata inoltre da vomito, diarrea, perdite renali (diabete mellito, diabete insipido, eccessivo uso di diuretici), perdite cutanee (ustioni, lesioni essudative, eccesso di sudorazione e di perspiratioinsensibilis), sequestro di liquidi causato da processi flogistici a livello del terzo spazio (ascite,ostruzione intestinale, emotorace, emoperitoneo) ed aumento della permeabilità capillare (shock anafilattico) Lemorragia e lipovolemia determinano shock solo quando la perdita è di entità tale da superare le normali risposte compensatorie fisiologiche e da compromettere la perfusione e lossigenazione tissutale

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5 DIAGNOSI DI SHOCK Aspetto sofferente Stato mentale alterato Frequenza cardiaca>100/min Frequenza respiratoria>22/min PaCO2<32mmHg BE<-5mEq/l Lattati>4mMol/l Diuresi<0,5ml/Kg/h 6 Ipotensione arteriosa di durata > 20min Estremità fredde e pallide Aumentato tempo di riempimento capillare Polso piccolo

6 Lo shock nel trauma va sempre considerato ipovolemico fino a prova contraria Nel pz traumatizzato lemorragia è la causa più frequente di shock Le manifestazioni emorragiche possono essere macroscopicamente inapprezzabili ( fratture, perdite in cavità o spazi chiusi come quello retroperitoneale o pelvi) La sola pressione sistolica (P.A.S.) come indicatore di shock può comportare gravi ritardi. Perdite ematiche sino al 30 % della massa volemica possono essere mascherate da valori di P.A.S. ancora apparentemente stabili per lintervento di meccanismi di compenso. E pericoloso aspettare che il p. rientri in una precisa classificazione fisiologica dello shock prima di iniziare unaggressiva infusione di liquidi. Il ripristino volemico deve essere guidato dalla risposta alla terapia infusionale e non dalla classificazione iniziale

7 STIMA EMPIRICA DELLA ENTITA DELLA IPOVOLEMIA: In un adulto normale è necessaria una deplezione di volume extracellulare del % (pari a 2-4 litri) prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione del polso FLUID CALLENGE In pazienti in cui lipovolemia è sospetta o si suppone una cardiopatia si pratica un bolo di ml di salina in 1 h e si valuta per ulteriore infusione di liquidi. (minimo di 20 ml/kg) e/o colloidi (7 ml/kg)

8 Terapia infusionale iniziale Trauma (linee guida ATLS) Soluzioni elettrolitiche isotoniche Ringer Lattato o Soluzione Fisiologica Espansione volume intravascolare

9 Strategia e end point della terapia infusionale Realizzare prontamente almeno un accesso venoso periferico Se trauma maggiore e previsione di spostamento di V per manovre su torace o addome procurarsi due linee con agocannula 18 o più grande Accesso venoso centrale appena possibile Il p. si può considerare rianimato correttamente se realizzati i seguenti criteri Pa O mm Hg o più pH > 7.25 Ematocrito > 24% Diuresi > 0.5ml/Kg/ora nelladulto ( in assenza di insufficienza renale) Estremità ben perfuse e calde MAP > 60 mm Hg

10 Terapia infusionale iniziale Un primo bolo di liquidi viene somministrato il più precocemente possibile, nella dose di 1-2 litri nelladulto e 20 ml/Kg nei pz pediatrici Regola del tre per uno: rimpiazzare 3 ml di cristalloidi per ogni ml di sangue perso Farsi guidare dalla risposta del p. allinfusione di liquidi e dallevidenza di unadeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali Le linee guida ATLS sottolineano limportanza del reintegro volemico ed escludono limpiego di simpaticomimetici, almeno in fase acuta.

11 TUTTAVIA numerosi studi recenti hanno dimostrato che nel trauma grave compare una marcata depressione miocardica ( ipotermia, rilascio di citochine cardiodepressive, alterazioni dellequilibrio idroelettrolitico) Associazione di Inotropi ed Espansione volemica (DOPAMINA-NORADRENALINA) Pressione venosa centrale 8–12 mm Hg - PA media 65 mm Hg - Diuresi 0.5mL/kg/h - Saturazione venosa centrale (vena cava superiore) o mista (SvO ) 70

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13 Liquidi per il ripristino della volemia SANGUE Ideale per il ripristino del volume intravascolare in caso di emorragia con Hb <7-8 g/dl e per ottimizzare il trasporto di ossigeno nel paziente critico Precauzioni Rischio sovraccarico Prevedere ipocalcemia in caso di trasfusioni rapide e massive (anticoag. citrato) = transitoria Evitare lipotermia ( insufficienze dorgano e coagulopatia) mediante preriscaldamento dei fluidi e riscaldamento del paziente

14 Liquidi per il ripristino della volemia CRISTALLOIDI : soluzioni di particelle osmoticamente inattive contenenti elettroliti che si equilibrano liberamente attraverso la membrana capillare, ma non cellulare. Possono essere Isotoniche ( mOsm/l -1 ) o Ipertoniche (> 300 mOsm/l -1 ) Laggiunta di destrosio al 5% ne aumenta losmolarità di circa 250 mOsm/l -1 SOLUZIONI ISOTONICHE : Soluzione Fisiologica e Ringer Lattato Soluzione Fisiologica Na 154 mEq/l, HCL 154 mEq/l : NaCl 9 g/l (0.9%) Ringer Lattato Na 130 mEq/l HCL 109 mEq/l K 4 mEq/l Ca 3 mEq/l,Lattato 28 mEq/l SOLUZIONI IPERTONICHE : Soluzioni di NaCl al 3% e 7,5% Composizione HF : Na 513 mEq/l, HCL 513 mEq/l : NaCl 3% ; 1027 mOsm/l -1 Composizione HALF : Na 240 mEq/l, HCL 120 mEq/l, Lattato 120 mEq, Albumina 1.5 g/l

15 Liquidi per il ripristino della volemia COLLOIDI : soluzioni di macromolecole relativamente impermeabili alle membrane capillari che quindi hanno una significativa disponibilità intravascolare ( pressione colloido-osmotica) RICOSTITUZIONE EFFICACE VOLUME PLASMATICO ALBUMINA : Composizione : Albumina umana 5% in S.F. ; COP 20 mm Hg 25% in S.F. ; COP =100 mm Hg VOLUVEN : Composizione : Na 154 mEq/l, CL 154 mEq/l ; Osmolarità 308 mmol/L (Amido Idrossietilico-Sodio Cloruro) Dose 50 ml/ Kg Espansione V del 5 % in piu VS Albumina EMAGEL : Composizione : Na 145 mEq/l, CL 145 mEq/l ; Osmolarità 301 mmol/L ( Poligelina) Dose 70 ml/ Kg (al 3% equivale al plasma)

16 Cristalloidi, vantaggi e svantaggi Vantaggi espandono il volume extracellulare con minore aumento dellacqua extravascolare polmonare miglioramento funzione cardiaca, polmonare, renale e della coagulazione nel postoperatorio minore rischio danafilassi minori costi facilmente reperibili Lipertonica meno V da infondere Vantaggi espandono il volume extracellulare con minore aumento dellacqua extravascolare polmonare miglioramento funzione cardiaca, polmonare, renale e della coagulazione nel postoperatorio minore rischio danafilassi minori costi facilmente reperibili Lipertonica meno V da infondere Svantaggi riducono la pressione colloido osmotica e favoriscono ledema polmonare aumentano gli edemi ed il tempo di guarigione delle ferite Effetto di breve durata Favoriscono acidosi iper Cl Lipertonica cuasa iperNA Svantaggi riducono la pressione colloido osmotica e favoriscono ledema polmonare aumentano gli edemi ed il tempo di guarigione delle ferite Effetto di breve durata Favoriscono acidosi iper Cl Lipertonica cuasa iperNA

17 Colloidi, vantaggi e svantaggi Vantaggi migliorano del trasporto dellossigeno migliorano la contrattilità miocardica migliorano la gettata cardiaca il rimpiazzo con colloidi richiede meno tempo e meno volume Durata effetti > 24 h Voluven / Emagel utilizzabili nei testimoni di Geova Vantaggi migliorano del trasporto dellossigeno migliorano la contrattilità miocardica migliorano la gettata cardiaca il rimpiazzo con colloidi richiede meno tempo e meno volume Durata effetti > 24 h Voluven / Emagel utilizzabili nei testimoni di Geova Svantaggi inducono reazioni da ipersensibilità inducono sovraccarico circolatorio (più dei cristalloidi). Sono piu costosi Voluven rischio acidosi iper Cl Svantaggi inducono reazioni da ipersensibilità inducono sovraccarico circolatorio (più dei cristalloidi). Sono piu costosi Voluven rischio acidosi iper Cl

18 IPONATRIEMIA Si definisce iponatriemia [Na * ] < 135 mEq/l. CAUSE con volume extracellulare aumentato ( scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica, sindromi proteino-disperdenti,cirrosi epatica, cause iatrogene (infusione incongrua di liquidi in pazienti edematosi) con volume extracellulare ridotto o disidratazione globale perdite extrarenali: vomito, diarrea, ustioni estese, sequestro compartimentale (occlusione intestinale, pancreatite, peritonite) perdite renali: abuso di diuretici, malattie renali con perdita di Na + con volume extracellulare normale ( apporto idrico eccessivo, iatrogena, schizofrenia ) in alcune malattie: SIADH ipocorticosurrenalismi ipotiroidismo, grave ipopotassiemia Per ogni 100 mg/dl di glicemia sopra i 100 mg/dl, il sodio plasmatico diminuisce di 1,6 meq/l.

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20 IPONATRIEMIA: LAPPROCCIO ? : Il dato laboratoristico è vero o falso? (pseudo-iponatriemie) Nelle imponenti dislipidemie o iperprotidemie (mielomi), la quota di acqua plasmatica diminuisce (sodiemia riferita sempre a 1 L di plasma (osmolalità non cambia) Riduzione sodiemia (spettrofotometro) Trigliceridemia (mg/dl) x 0,002 Protidemia > 8 g/dl x 0,25

21 Le manifestazioni cliniche e la loro gravità sono funzione della entità della riduzione della sodiemia e della rapidità con cui si è prodotta Importante è sapere innanzitutto se liposodiemia è acuta o cronica. In assenza di notizie anamnestiche precise (possibile solo nel p. ospedalizzato),una sindrome iposodiemica deve essere considerata ad adattamento completato e, quindi, cronica. Importante è sapere innanzitutto se liposodiemia è acuta o cronica. In assenza di notizie anamnestiche precise (possibile solo nel p. ospedalizzato),una sindrome iposodiemica deve essere considerata ad adattamento completato e, quindi, cronica.

22 Si tratta quasi sempre di urgenze differibili che impongono una certa riflessione prima di decidere quale tipo di trattamento adottare. E importante la velocità con cui si è instaurato il disturbo. Se il disturbo si manifesta acutamente ( 24 ore) edema cerebrale encefalopatia di vario grado possibile mortalità. Si calcola il deficit totale di Na + secondo la seguente formula: Deficit di Na +totale = (140 Na +attuale ) x peso corporeo (kg) x 0,6 linsorgenza acuta delliposodiemia aumenta la mortalità letà avanzata e età pediatrica sono un altro elemento prognostico sfavorevole Il valore soglia è di 125 mEq/litro, che deve essere ritenuto valore di allarme clinico

23 APPROCCIO TERAPEUTICO Iponatriemia dovuta unicamente alla perdita di acqua e sodio va corretta somministrando soluzioni saline : disidratazione isotonica (natriemia tra 130 e 145 mEq/l ). Bisogna infondere soluzione fisiologica cc in 1-2 ore e quindi valutare la P.A., cute, mucose, diuresi, PVC. Iponatriemia dovuta alla presenza di volume extracellulare espanso, la somministrazione di soluzioni saline ipertoniche è quasi mai utile, anzi è pericolosa. In questi casi è indicata una restrizione idrica associata a diuretici. Le soluzioni ipertoniche vanno riservate solo ai pazienti con natriemia < 120 mEq/l e gravemente sintomatici per disturbi del SNC (convulsioni e coma) In particolare vanno trattati i pazienti SIADH, post chirurgici con iponatriemia sintomatica secondaria a somministrazione non indicata di acqua libera, anziani in trattamento con tiazidici, psicotici in sovraccarico idrico, soggetti che assumono farmaci che alterano la capacità renale di eliminare acqua.

24 I SINTOMI NEUROLOGICI QUINDI SONO ASSOCIATI ALLA SEVERITA DELLIPONATREMIA IPONATREMIA GRAVE SOMMINISTRAZIONE DI NaCl 3% (osmolalità superiore ad urine e plasma) è sufficiente una correzione di pochi mEq/L (3-6) per ridurre i sintomi neurologici Infondere in bolo lento 1ml/kg di una soluzione di NaCl al 3% in 100 ml di S.F. (ripetibile con le stesse modalità dopo controllo) ATTENZIONE! un reintegro rapido del sodio, aumenta troppo rapidamente losmolalità del LEC e l acqua passa velocemente dallinterno delle cellule allesterno mielinolisi osmotica (ODS: Osmotic Demyelination Syndrome), sequela tardiva con demielinizzazione a carico del SNC, specie della regione pontina.

25 Contenuto di Na nelle varie soluzion i Sodio cloruro 5% 833 MeQ/l Sodio cloruro 3% 513 mEq/l Sodio cloruro 0,9% 154 mEq/l Ringer lattato 130 mEq/l Sodio cloruro 0,45% 77 mEq/l Sodio cloruro 0,2% 34 mEq/l Glucosata 5% 0 mEq/l Deficit di Na = ( Peso in Kg x 60% ) (Na desid.- Na misurato) (50x60%)( )= (30)(24)= 720 mEq

26 Schema di correzione rapida delliponatriemia (insorgenza < 24 ore e sodiemia < 120 mEq/L e coma o convulsioni) soluzioni saline isotoniche (154 mEq/L) o ipertoniche al 3% (513 mEq/L) alle dosi di 1-2 mEq/Kg/h con modificazioni a seconda dellandamento Il miglioramento desiderato è di 2 mEq/h fino alla scomparsa dei sintomi Rallentare linfusione fino ad un aumento non superiore a 12 mEq/l in 24 ore Forme con convulsioni che non rispondono alla terapia neurologica, è consentito un aumento rapido iniziale di 5-6 mEq/l nelle sole prime 3 ore IN TUTTI GLI ALTRI CASI SINTOMATICI non superare lincremento di 0,5 mEq/L/h e di 8 mEq/L nelle 24 ore IN TUTTI raggiungere e non superare la sodiemia di mEq/litro

27 IPERNATRIEMIA Si definisce ipernatriemia [Na * ] > 145 mEq/l E' indice di aumento della concentrazione dei soluti nei liquidi corporei Un bilancio idrico negativo ne è sempre la causa CAUSE Eccessiva introduzione esogena di sali di sodio : cause iatrogene ( uso scorretto di soluzioni ipertoniche di NaCl), cause alimentari Perdite idriche importanti: diarrea, iperpnea, poliuria, diabete insipido, terapia diuretica osmotica, nefrite interstiziale, diabete mellito, ipercalciuria Insufficiente introduzione di acqua: condizioni patologiche che impediscono l' assunzione di liquidi

28 Tonicità = osmolalità efficace : non tiene conto dellurea Il Sodio è lo scheletro osmotico dellorganismo (ogni 140 mEq lega 1 litro di acqua.)

29 Ipersodiemie Guadagno netto di NA+ Perdita netta di H2O Perdita di fluido Ipotonico Na+ H2O Perdita di fluido Ipotonico Na+ H2O Perdita di Pura H2O Perdita di Pura H2O ?

30 Ipersodiemie ( >145 mEq/L) Il valore soglia di possibile inizio della compromissione dello stato di vigilanza si ha con osmolalità plasmatica 350 mOsm/kg, valore che deve essere ritenuto un punto di grave allarme clinico. Nelle forme acute, i sintomi possono comparire già con valori di osmolalità > mOsm/kg Il valore soglia di possibile inizio della compromissione dello stato di vigilanza si ha con osmolalità plasmatica 350 mOsm/kg, valore che deve essere ritenuto un punto di grave allarme clinico. Nelle forme acute, i sintomi possono comparire già con valori di osmolalità > mOsm/kg

31 ANAMNESI (dai familiari) pz affetta anche da ipotiroidismo in terapia con Eutirox 50 μg /die. Da circa 10 giorni progressiva anoressia con peggioramento delle condizioni generali. Segnalata contrazione della diuresi. ES. OBIETTIVO allingresso : PA 90/60 mmHg,FC 116 bpm, FR 28 atti/min, temperatura 36,6 °C. La paziente è confusa,irritabile e scarsamente collaborante. Le mucose sono asciutte, la lingua arida ed i tegumenti sono disidratati ed anelastici. Giugulari piane. Negativa lobiettività cardiopolmonare e addominale; Lesame neurologico non mette in evidenza deficit focali. Il peso stimato della paziente è di circa 60 kg. Signora di anni 70, affetta da Alzheimer, viene trasportata in PS per un sensibile peggioramento dello stato confusionale ECG: tachicardia sinusale Rx torace: nella norma EGA: alcalosi respiratoria

32 Esami ematochimici eseguiti in Pronto Soccorso. GB / mcl GR /mcl Hb 11,8 g/dl Hct 33,5 % PLT mcl Glicemia 130 mg/dl Urea 196 mg/dl Creatinina 2,8 mg/dl Sodio 180 mEq/l Potassio 4,7 mEq/l Cloro 139 mEq/l Calcio 9,5 mg/dl AST 36 U/l ALT 51 U/l CPK 285 U Esami ematochimici eseguiti in Pronto Soccorso. GB / mcl GR /mcl Hb 11,8 g/dl Hct 33,5 % PLT mcl Glicemia 130 mg/dl Urea 196 mg/dl Creatinina 2,8 mg/dl Sodio 180 mEq/l Potassio 4,7 mEq/l Cloro 139 mEq/l Calcio 9,5 mg/dl AST 36 U/l ALT 51 U/l CPK 285 U È corretto dire che la S.F. 0,9 % è isotonica per la nostra paziente? Avreste usato liquidi isotonici o ipotonici? A quale velocità dinfusione? Che tipo di ipernatiemia ha la paziente?

33 VALUTAZIONE IDRATAZIONE Rapporto Urea/Creatininemia (BUN/Creatininemia*) >40 (>20)= prerenale = elevato apporto proteico, emorragia gastroenterica, ipoperfusione renale < 25 (<12) si ha nel digiuno, dieta ipoproteica, cirrosi, o necrosi tubulare acuta *Urea= BUN x 0,469 Il calcolo del deficit di acqua (in ml) si ottiene Maschio: 0,5 x Peso corp. [(Na+misurato/ Na+standard)–1 ] 1000 Femmina: 0,4 x Peso corp. [(Na+misurato/ Na+standard)–1 ] 1000 Nel caso: (0,4x60)= /140= 1,28 – 1 = 0,28 24x0,28= 6,7 litri oltre le ulteriori perdite (fabbisogno giornaliero)

34 FORME IPERVOLEMICHE FORME EU-IPOVOLEMICHE

35 FORME IPOVOLEMICHE

36 TERAPIA Rimozione delle cause, quando è possibile Se possibile somministrare acqua per os, se la natriemia è inferiore a 160 mEq/l, altrimenti si ricorrerà alla somministrazione di liquidi per via parenterale. Il fabbisogno idrico giornaliero medio giornaliero in condizioni basali è di 1200 ml/mq/die oppure 50 ml/mq/h. Se febbre aumentare ad 80 ml/mq/die per grado di temperatura sopra i 37°. Se la natriemia è superiore a 160 mEq/l si ricorrerà a soluzioni glucosate al 5% o ipotoniche. La reidratazione andrà eseguita lentamente in 24/48 h alle dosi di ml/kg nella prima ora e 10 ml/kg nelle 4 ore successive. Se la natriemia è superiore a 180 mEq/l è preferibile ricorrere alla dialisi.

37 Soluz. Ipotoniche 0,45% (77 mEq/L di NA+) = paz con patrimonio sodico globale ridotto (perdite ipotoniche) Soluz. Ipotoniche 0,3% (34 mEq/L di NA+) = pz con patrimonio sodico globale normale Soluz. glucosate (0 mEq/L di NA+) = pz con patrimonio sodico globale aumentato (± furesemide) {

38 POTASSIO Controlla la funzione dei nervi e dei muscoli Il cuore batte ad un ritmo normale a causa del potassio Contribuisce al bilancio idroelettrolitico e del pH La concentrazione ematica deve essere tra 3,5 e 5,5 mEq/L Il rene contribuisce a tenere costante la potassiemia Livelli di potassio troppo alti o troppo bassi sono pericolosi

39 IPOKALIEMIA Si definisce ipopotassiemia K + 3,5 mEq/L Nella maggioranza dei casi l'ipopotasiemia indica una riduzione del patrimonio di potassio nell'organismo. Bisogna, tuttavia, tener presente l' esistenza di ipokaliemie da trasferimento rapido e quantitativamente abnorme di potassio nelle cellule (forme transitorie) Il potassio è contenuto in molti cibi per cui lipopotassiemia è rara in soggetti che praticano una dieta corretta Lipopotassiemia si verifica per scarso apporto nutrizionale, vomito, diarrea, farmaci

40 CAUSE Da perdite gastrointestinali (vomito protratto o drenaggio gastrico, fistole salivari pancreatiche o biliari,diarrea e/o abuso di lassativi, ureterosigmoidostomia, malassorbimento, adenoma villoso del colon-retto) renali (iperaldosteronismo primitivo o secondario, iperplasia surrenale, adenoma corticosurrenale, secrezione di ACTH, ingestione di liquirizia o carbenoxolone, nefropatie, da uso di diuretci (tiazidici, dell'ansa, inibitori dell' anidrasi carbonica) idiopatica o familiare, ipomagnesiemia Da diminuito apporto (anoressia nervosa, alcoolismo, diete sbilanciate) Da trasferimento intracellulare ( perfusione glucosio insulina, della insulinemia, concentrazione dei bicarbonati plasmatici, del pH, paralisi familiare ipokaliemica) Iatrogene somministrazione di soluzioni saline prive di potassio diuretici, corticosteroidi, β 2 stimolanti N.B. Nelluso dei diuretici ricordare che la perdita di potassio non solo è correlata alla dose di diuretico ma soprattutto al volume della diuresi.

41 SEGNI CLINICI Sono da valutare con attenzione ai fini della diagnosi Ipotonia con iporeflessività dei muscoli scheletrici (si può instaurare una grave rabdomiolisi con elevati valori degli enzimi di miolisi e mioglobinuria, situazione che necessita di drastica terapia reidratante per scongiurare linsufficienza renale acuta) Atonia gastrointestinale fino all'ileo paralitico Rischio di aritmie ventricolari minacciose (allungamento della fase di ripolarizzazione, che all'ECG si evidenzia come allungamento del Q-Tc, comparsa dell'onda U con T di voltaggio ridotta o negativa). Tra le complicanze più temibili : TV con TORSIONE DI PUNTA. lipopotassiemia aumenta il rischio di tossicità della digitale N.B. il rischio assoluto aritmogeno è correlato alla velocità con cui si è instaurata lipopotassiemia. Il dosaggio dellescrezione urinaria del potassio può aiutare a stabilire se la perdita urinaria è anormale. In un paziente con ipokaliemia, unescrezione urinaria > 20 mEq/l suggerisce la presenza di una perdita eccessiva

42 TERAPIA Rimozione delle cause quando è possibile Correlare il dato di laboratorio della potassiemia con il pH del soggetto: Ogni variazione di 0,1 del valore medio di pH di 7,4 ± 0,02, determina una modificazione proporzionalmente inversa di 0,6 meq/l della potassiemia. Il valore della potassiemia va pertanto rivalutato in base al valore del pH. K +corretto = K +osservato ((7,4 pH osservato ) x 6) (es. se abbiamo un k di 5 mEq/l con un pH di 7, il valore reale della potassiemia a pH corretto sarà: 5 (0,4 x 6)= 5 2,4= 2,6 mEq/l, pertanto quando correggiamo il pH, in questo caso dobbiamo somministrare anche del sale di potassio) Valutare il deficit complessivo del potassio corporeo usando la formula: deficit di K + = 4,5 K +corretta x peso corporeo (kg) x 0,36 N.B. Tutte le volte che si corregge una grave ipokaliemia per via e.v. è indicato monitorare l'ECG, osservando le modificazioni del QRS e la lunghezza del Q-Tc.

43 Terapia parenterale Viene impiegato il KCl fiale 10 ml da 10 o 20 mEq Abitualmente non si somministra a velocità superiore a 10 mEq/h ed a dosaggi superiori a 30 mEq/l. In caso di emergenza si possono raggiungere dosaggi di 40 mEq/h e concentrazioni superiori a 60 mEq/l. Terapia orale Se si ha tempo, nei deficit cronici, la via orale è più maneggevole e si possono usare dosaggi molto più elevati (fino a mEq/dìe) Preparati commerciali: Nei pazienti in alcalosi sono da preferire; KCl fiale da diluire in acqua o succhi di frutta,KCl Retard cf Nei pazienti in acidosi sono da preferire: Aspartato di potassio, citrato di potassio, etc. N.B. Vanno somministrati dopo i pasti per evitare disturbi gastrici.

44 ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE LECG mostra spesso un sottoslivellamento del tratto ST, appiattimento onda T e onda U prominente. In corso di ipokaliemia grave, possono comparire disturbi conduzione AV, torsione di punta

45 Risparmiatori di potassio Antialdosteronici Favoriscono l'eliminazione del sodio ed il risparmio del potassio. Vengono impiegati negli iperaldosteronismi sia primitivi che secondari e per antagonizzare l'effetto di altri diuretici (furosemide, tiazidici, acido etacrinico) Preparazioni: Spironolactone: Aldactone co da 25 o 100 mg. Dose massima fino a 400 mg/die L azione è piuttosto lenta, è indicato nelle terapie croniche Canrenoato di potassio: Venactone (fiale e.v. da 100 mg e 200 mg) Kanrenol cpr (100 mg, fiale e.v. da 100 mg) L' azione è molto più rapida dello spironolattone. Dose massima d'attacco: mg/dì e.v. Dose di mantenimento mg/dì e.v. o per os Non aldosteronici Non sono mai usati in emergenza (triamterene ed amiloride)

46 IPERKALIEMIA Si definisce iperpotassiemia [K * ] > 5,5 mEq/l N.B. Bisogna essere sicuri di non essere di fronte ad una pseudo iperpotassiemia da emolisi dovuti al prelievo e/o al tempo d'attesa prima di essere dosato da piastrinosi eseguire il prelievo in eparina ed effettuare il dosaggio il più rapidamente possibile. il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dellelettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare. Liperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l). È il disordine elettrolitico più pericoloso per la vita; È raro nei soggetti normali per la capacità di adattamento cellulare e renale

47 CAUSE Da riduzione della escrezione renale IRA, IRC ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale uso di diuretici risparmiatori di potassio difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio ACE inibitori altri farmaci (cotrimoxazolo e pentamidina con meccanismo come amiloride) Da elevato introito di potassio rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina ad alte dosi Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule acidosi metabolica e respiratoria rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma, chemioterapia, intossicazione digitalica acuta) Da aumentata osmolalità glucosio mannitolo soluzioni ipertoniche.

48 SEGNI ECG Le alterazioni ECGrafiche sono classificate da alcuni autori in 4 stadi: I. Onde T ampie, appuntite o simmetriche a tenda II. Scomparsa dell'onda P, allargamento del QRS III. Blocco di conduzione intraventricolare e rallentamento della frequenza cardiaca IV. Blocco AV completo, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco in diastole N.B. Nei casi di grave iperpotassiemia, specie se ad insorgenza improvvisa, il paziente deve essere sottoposto a monitoraggio ECGgrafico e laboratoristico (pH, Na +, K + ). 5, ,5- PR P <7

49 Eccessivo introito Ridotta escrezione renale Rilascio cellulare <30 mEq/L = Ridotta escrezione >30 mEq/L = maggior introito o rilascio Escludere pseudo-iperkaliemie Terapia

50 TERAPIA Provvedimenti atti ad antagonizzare gli effetti sul cuore Gluconato di calcio (fiale da 10 cc al 10% = 1 gr) Dose: mg/kg : nella pratica somministrare una fiala lentamente (in 2 minuti) ripetibile dopo 5 minuti se le anomalie all'ECG persistono. La durata d'azione è di circa un' ora. CALCIO CLORURO al 10 %: 5-10 ml ev lentamente (10 ml =13,6 mEq Ca++) o CALCIO GLUCONATO (4,6 mEq in 10 ml, rapporto ~ 1:3) N.B. Se il paziente è in trattamento digitalico il gluconato di calcio non andrebbe somministrato. Farmaci che favoriscono il trasferimento del potassio dentro le cellule Bicarbonato di sodio (fiale da 10 ml all' 8,4 % = 10 mEq o in SF al 5 %) Dose: mEq e.v. in 5 minuti e ripetere dopo 5 minuti se le anomalie elettrocardiografiche persistono e la kaliemia permane elevata: inizio d'azione dopo 15 minuti, durata d'azione circa due ore. Glucosio ed insulina Dose: - soluzione glucosata al 20 % con insulina nel rapporto 1 UI/3 gr di glucosio e.v. - oppure soluzioni glucosate più concentrate (es. glucosio 33% a 50 ml/h + insulina 6-8 UI/h ) da somministrare e.v. molto lentamente

51 TERAPIA Farmaci che eliminano il potassio dall'organismo Furosemide Dose : se necessario da 400 fino 1000 mg e.v Resine a scambio cationico (Impiegano molto più tempo per abbassare la kaliemia, ma dovrebbero essere usati in caso di insufficienza renale) KAYEXALATE Dose : in media si somministra 1 gr /Kg di resina per rimuovere 1 mEq di potassio ed apporta 3 mEq di sodio. Si impiega per os e nei pazienti non collaboranti per rettoclisi. Dialisi Quando l'ipokaliemia è da insufficienza renale e le altre misure terapeutiche hanno fallito. Mineralcorticoidi Nell'ipoaldosteronismo iporeninemico possono essere indicati.

52 SCHEMA DI TRATTAMENTO K + > 7 mEq/l con aritmie: CALCIO GLUCONATO 0,5 ml/kg di gluconato di calcio in 2 minuti eventualmente ripetibile BICARBONATO DI SODIO 1ml (all'8,4%) o 2 ml (al 5%) per Kg in 5 minuti, ripetibile GLUCOSIO-INSULINA secondo gli schemi già sopra descritti DIURETICI (furosemide) K + compresa tra 5,5 e 7 mEq/l (abitualmente non vi sono aritmie associate) acuta bicarbonato, glucosio-insulina, diuretici. cronica diuretici ed eventualmente resine o dialisi.

53 DISIONIE VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA ECG-EGA-PARAMETRI VITALI SODIO POTASSIO 125 mEq/l 7 mEq/l 160 mEq/l 3,5 mEq/l 125 mEq/l NO SINTOMI 160 mEq/l ALTERAZIONI ECG RIMOZIONE CAUSE SINTOMI TRATTAMENTO RAPIDO TERAPIA DOMICILIARE OSSERVAZIONE OSSERVAZIONE TERAPIA RICOVERO RIVALUTAZIONE RICOVERO DIMISSIONE PROTETTA


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