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SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel.

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1 SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel I.P. Cesare Alaia U.O. Accettazione DAL TRIAGE AL RICOVERO LA NOSTRA ESPERIENZA Nola, 29 e 30 ottobre 2010 Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino

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6 ASLPAZIENTIINDICE TRATTATIPERCENTUALE AV1671% AV21402% BN1230% CE11532% CE22784% NA % NA299615% NA368811% NA45268% NA583213% SA11392% SA2811% SA31552% 5% 3% 0% 6% 43% 38% TABELLA RIFERIMENTO ANNI

7 ANNO Cod Accessi di urgenza Ricoveri di urgenza Ricovero % dallurgenza 5.66% 4.89% 5% 6.36% 4.35% 4.1% Dimessi dalla U.O U.O. ACCETTAZIONE 5121

8 EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE TORACICO SCA Percentuale (%) 45% 4% 3% 1% EPPNX PERICARDITE A.A. PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63

9 DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA

10 OSSERVAZIONE DOLORE TORACICO I NOSTRI NUMERI ANNO TOTALE ACCESSI DT DOLORE TORACICO SCA ALTRO PRECORDIALGIA

11 I NOSTRI NUMERI 2009 Numero di accessi (%) NON CARDIACO 80 SCA 12.5 Pleurite 3.8 EP 0.9 Pericardite 0.6 Aneurisma aortico 0.4

12 DOLORE TORACICO IN DEA Aspetti di TriageAspetti di Triage Diagnosi differenziale del dolore toracicoDiagnosi differenziale del dolore toracico Stratificazione del rischioStratificazione del rischio -Patologie ad elevato rischio di vita -Patologie ad elevato rischio di vita -Patologie a basso rischio -Patologie a basso rischio

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14 TRIAGE INFERMIERISTICO Dolore Toracico suggestivo per SCA Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione arteriosa Saturazione O 2 ECG valutato dal medico Monitoraggio continuo Somministrazione O 2 Incannulamento vena periferica Esami ematochimici Raccolta dei dati Anamnestici CODICE

15 QUESTIONARIO ANAMNESTICO DOLORE TORACICO SedeTipoIrradiazione Eventi Scatenanti Sensibilità ai Nitrati Retrosternale Oppressivo Non irradiazione Mandibola secondi Si Precordiale Bruciore Braccio Sinistro Interscapolare > 10 min No Sottomammario Trafittivo Braccio Destro < 10 min >4> 4 tipico, alta probabilità clinica di SCA <4< 4 atipico,bassa probabilità di SCA EQUIVALENTI ANGINOSITIMING DEL DOLORE Sudorazione Presente durante la visita DEA Pallore Presente nelle ultime 48h Nausea Presente nelle ultime 2 settimane Lipotimia o Sincope Numero episodi nelle ultime 48h vs storia precedente Numero episodi nelle ultime 2 settimane ANAMNESI Cardiopatia ischemica IMA Ictus Diabete Fumo PATOLOGICA SI PTCA Pregressa TEA Ipertensione Familiarità REMOTA NO BPAC IRC Ipercolesterolemia Droghe ANAMNESI Ace inibitori Ca ++ Antagonisti Antiaritmici Dicumarolici Cortisonici FARMACOLOGICA β-Bloccanti Diuretici ASA β 2 Stimolanti Statine Nitroderivati Digitale Copridogel Teoffilinici Antidiabetici Paziente data h. Modificato da PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63

16 CPS (Chest Pain Score) Localizzazione Retrosternale, precordiale ……………………….. +3 punti Emitorace sx, collo, mandibola, epigastrio……… +2 Apice……………………………………………… Caratteristiche Oppressione, strappamento, morsa ……………. +3 punti Pesantezza, restringimento …………………….. +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante …………………. -1 Irradiazione Braccio, spalla, dorso, collo, mandibola ………. + 1 punto Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione ……………… punti Score 4 = dolore tipico

17 Pazienti con dolore toracico acuto e una delle seguenti condizioni: Dispnea grave Pallore cutaneo con sudorazione algida Alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite) FC 120 PAS <= 90 mmHG ECG con sottoslivellamento ST e instabilità emodinamica terapia secondo linee-guida ECG con sopraslivellamento del tratto ST pz in Utic per riperfusione Somministrazione di Nitrati e Morfina, salvo controindicazioni (EBM) Somministrazione di ASA, salvo controindicazioni (EBM) Monitoraggio ECG e rilevazione parametri vitali Immediato ECG a 12 derivazioni 1 o 2 linee venose di medio-grosso calibro con prelievo ematico Somministrazione di O2 ad alto flusso eventualmente preceduta da EGA CODICE ROSSO

18 I pz devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minuti dallarrivo in Pronto Soccorso Stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA in atto Anamnesi, esame clinico ed elettrocardiogramma lettura condivisa ECG – OBI CODICE GIALLO Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e lombelico o sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti losservazione in Pronto Soccorso regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa Non alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite) Assenza di alterazioni cardiovascolari immediatamente identificabili e potenzialmente secondarie ad una SCA

19 Il compito del personale del DEA e riconoscere e trattare IMMEDIATAMENTE le patologie ad elevato rischio di vitaIl compito del personale del DEA e riconoscere e trattare IMMEDIATAMENTE le patologie ad elevato rischio di vita Riconoscere le patologie a medio rischioRiconoscere le patologie a medio rischio Dimettere i pazienti con patologie a basso rischioDimettere i pazienti con patologie a basso rischio DOLORE TORACICO IN DEA

20 STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO 1.Dati clinici 2.ECG a 12 derivazioni 3.Markers miocardiospecifici 4.TIMI risk score (valutazione medica)

21 STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO Eta>70-75 aa, sesso M, Diabete, Ipertensione, Cad notaEta>70-75 aa, sesso M, Diabete, Ipertensione, Cad nota FC, PA sistolicaFC, PA sistolica Segni di scompensoSegni di scompenso Presentazione clinicaPresentazione clinica -Angina ex novo -Angina ingravescente -Angina a riposo DATI CLINICI VALUTAZIONE CONGIUNTA MEDICO-INFERMIERISTICA

22 Assenza di alterazioni ECGAssenza di alterazioni ECG Alterazioni ECG: onde T negative, ST sopra, ST sottoAlterazioni ECG: onde T negative, ST sopra, ST sotto STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO ECG

23 Esecuzione di elettrocardiogramma allammissioneEsecuzione di elettrocardiogramma allammissione Esecuzione di elettrocardiogrammi seriati in caso di primo ECG non diagnostico per ischemia miocardicaEsecuzione di elettrocardiogrammi seriati in caso di primo ECG non diagnostico per ischemia miocardica Esecuzione di monitoraggio continuo dellelettrocardiogramma in caso di primo ECG non diagnostico per ischemia miocardicaEsecuzione di monitoraggio continuo dellelettrocardiogramma in caso di primo ECG non diagnostico per ischemia miocardica STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO ECG

24 Enzimi Tempo di comparsa PiccoNormalizzazione Mioglobina2h4-12h24h Troponina I 3-6h24-48h5-10gg CK-Mb4-6h18-24h36-48h SGOT8h24-48h3-5gg LDH24h4-5gg8-25gg STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO MARKERS BIO-UMORALI

25 Esecuzione di misurazione seriate della troponina (I o T)Esecuzione di misurazione seriate della troponina (I o T) Esecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in misurazione di massa) in caso di impossibilità di eseguire un dosaggio di troponinaEsecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in misurazione di massa) in caso di impossibilità di eseguire un dosaggio di troponina Esecuzione di misurazioni seriate di mioglobina associate al dosaggio di troponinaEsecuzione di misurazioni seriate di mioglobina associate al dosaggio di troponina Esecuzione di misurazione seriate di CK totale, CKMB attività, LDH, AST e ALTEsecuzione di misurazione seriate di CK totale, CKMB attività, LDH, AST e ALT STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO MARKERS BIO-UMORALI TEMPO 0 - 6H -12H

26 Stratificazione e Management della SCA: ECG+Troponina alto-medio rischio basso rischio ST o BBS ST >0.1mV e Troponina + ECG normale o non-diagnostico Troponina - Emodinamica e UTIC Osservazione

27 FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI -Anamnesi -Esame Obiettivo - ECG DIAGNOSI DETERMINATA: Fibromialgia Radicolopatia Herpes Zoster ECG NON DIAGNOSTICO ECG POSITIVO -ST sopra/sottolivellato > 1mm -T Negative > 2 mm -BBSx ex novo RX TORACE con/senza ECO CUORE con/senza ANGIO TC AORTA Troponina, D-Dimero DIAGNOSI DETERMINATA: Dissecazione Aorta Pericardite PNX Polmonite Embolia Polmonare Fratture costali/sternali Perforazione esofagea RICOVERO APPROPRIATO TRATTAMENTO APPROPRIATO DIAGNOSI INDETERMINATA: Sospetta sindrome coronarica acuta VALUTAZIONE PROBABILISTICA DI CORONAROPATIA secondo Morise STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA TERAPIA UTIC

28 FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI CAD NOTA ALTA PROBABILITA di CAD MEDIA PROBABILITA di CAD BASSA PROBABILITA di CAD DOLORE TIPICO O ANALOGO al PRECEDENTE DOLORE ATIPICO Dolore a riposo/min sforzo min risolto (< 24 h) Dolore ricorrente anche se di durata < 20 min T Negative < 2 mm Dolore correlato a sforzo e simili (1^ volta) Dolore a riposo verificatosi > 24 h ALTO RISCHIO MEDIO RISCHIO BASSO RISCHIO BASSISSIMO RISCHIO UTIC TERAPIA OSSERVAZIONE ECG e TROPONINA a 6 e 12 h, TERAPIA OSSERVAZIONE ECG e TROPONINA a 6 h UTIC TEST PROVOCATIVO DIMISSIONE UTIC POS NEG POSPOS POS DUBBIA CARDIOLOGI A

29 SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel I.P. Cesare Alaia U.O. Accettazione DAL TRIAGE AL RICOVERO LA NOSTRA ESPERIENZA Nola, 29 e 30 ottobre 2010 Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino


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