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V° CONGRESSO REGIONALE SIMEU-SICILIA La gestione del rischio clinico Michele Zagra Ospedale Buccheri La Ferla – Fatebenefratelli - Palermo DIPARTIMENTO.

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Presentazione sul tema: "V° CONGRESSO REGIONALE SIMEU-SICILIA La gestione del rischio clinico Michele Zagra Ospedale Buccheri La Ferla – Fatebenefratelli - Palermo DIPARTIMENTO."— Transcript della presentazione:

1 V° CONGRESSO REGIONALE SIMEU-SICILIA La gestione del rischio clinico Michele Zagra Ospedale Buccheri La Ferla – Fatebenefratelli - Palermo DIPARTIMENTO DI EMERGENZA – URGENZA Direttore: Dr. Michele Zagra Catania 25 – 27 maggio 2006

2 Un giorno in ospedale Josè Perez The Doctor Alberto Godoy Il più bravo è quello che sbaglia meno Catania, 27 maggio 2006

3 Institute of Medicine, 1999 Rapporto To Err is HumanTo Err is Human Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press Il sistema sanità si è velocemente indirizzato verso il problema degli errori prevenibili in medicina. Catania, 27 maggio 2006

4 Gordon M. Sprenger Bisogna essere assolutamente chiari su questo:Bisogna essere assolutamente chiari su questo: lobiettivo del movimento per la sicurezza del paziente deve essere quello di eliminare tutti gli errori. Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere il nostro obiettivo e deve essere raggiunto Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere il nostro obiettivo e deve essere raggiunto Catania, 27 maggio 2006 Conference on Patient Safety, 2001

5 Eugene Codman, 1914 Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati; gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati; devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli; devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli; devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali; devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali; devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati; devono dedicarsi allassistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati; devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianità, il calendario o le convenienze di tempo; devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che lanzianità, il calendario o le convenienze di tempo; devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario; devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario; devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti; devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti; tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni Concetti di accreditamento istituzionale e professionale Catania, 27 maggio 2006

6 Schema di Reason Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320: Catania, 27 maggio 2006

7 Fette di Formaggio = difese basate su: affidabilità dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilità dei sistemi ingegnerizzati affidabilità delluomoaffidabilità delluomo controlli e procedurecontrolli e procedure Schema di Reason I buchi nella difesa sono costituiti da: insufficienze latentiinsufficienze latenti insufficienze attiveinsufficienze attive Difese I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale Catania, 27 maggio 2006

8 Schema di Reason EVENTI AVVERSI Implicano quasi sempre la combinazione dei due tipi di insufficienze Insufficienze latenti Insufficienze attive Catania, 27 maggio 2006

9 Schema di Reason Eventi avversi si concretizzano quando i buchi si allineano Finestra delle opportunità Catania, 27 maggio 2006

10 INCIDENTE AVVERSO Qualsiasi evento o circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un imprevisto danno LINCIDENTE HA PROVOCATO DANNO? EVENTO AVVERSO NEAR MISS SI NO Catania, 27 maggio 2006

11 Il modello ad iceberg dell'incidentalità Van der Schaaf, 1991 Catania, 27 maggio 2006

12 Lanalisi incidentale Può rivelarsi uno strumento pericoloso quando serve solo ad individuare «the good, the bad and the ugly». Reason, 1991 Catania, 27 maggio 2006

13 Evento Sfavorevole Istituzione gruppo di lavoro ergonomia e miglioramento della qualità Raccolta dei fatti in sequenza temporale Analisi dei fatti MISURE DI PREVENZIONE Errori attivi Violazioni Mistakes Slips Errori latenti Design tecnologico e manutenzione Comunicazione interna Gestione del personale/ responsabilità Procedure e organizzazione del lavoro Adattata da Eagle C.J., Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata allo studio delle complicazioni conseguenti lanestesia (Anaesth C.J.). MODELLO DI INDAGINE Catania, 27 maggio 2006

14 LERRORE E CONNATURATO NEI SISTEMI COMPLESSI In ogni sistema complesso lerrore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare loccorrenza dellerrore Catania, 27 maggio 2006

15 SPOSTARE LA FOCALIZZAZIONE DALLA RESPONSABILITA INDIVIDUALE ALLA RICERCA DELLE CAUSE Errore Catania, 27 maggio 2006

16 Patient Safety GARANZIA DI AVERE RIDOTTO, AL MINIMO POSSIBILE, LA PROBABILITA DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE CONOSCENZE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALI Catania, 27 maggio 2006

17 DIMENSIONE E SEDE DEGLI INCIDENTI IN SANITÀ Harvard study, Leape 1991 ( cartelle, 1984) 3,7% UTCOS, Thomas 2000 ( cartelle, 1992) 3,9% QAHCS, Wilson 1995 ( cartelle) 16,6% AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle) 10,8% Incidence of adverse events in Hospital: a retrospective study of medical Records, Schioler 2001 (1.097 cartelle) 9% New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle) 12,9% Adverse events in surgical patients in Australia, Kable AK 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9% Catania, 27 maggio 2006

18 Luoghi dove accadono gli incidenti - sale operatorie 32% - sale operatorie 32% - reparti 26% - reparti 26% - pronto soccorso 22% - pronto soccorso 22% - ambulatori 18% - ambulatori 18% - altro 2 % - altro 2 % DIMENSIONE E SEDE DEGLI INCIDENTI IN SANITÀ dalla letteratura scientifica si assumono i seguenti dati di rilievo: Tratto da: PROGETTO GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLA.O.R.N. S. SEBASTIANO DI CASERTA Catania, 27 maggio 2006

19 Dimensione del problema in Italia pazienti ricoverati in Italia subiscono danni dovuti ad errori e disservizi – italiani muoiono annualmente per errori in medicina Catania, 27 maggio 2006

20 Dimensione del problema in Italia E' stato calcolato che ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale circa euro. Catania, 27 maggio 2006

21 Dimensione del problema economico in Italia AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI EURO OGNI ANNO CINEAS 2002 Catania, 27 maggio 2006

22 Governo Clinico National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dellassistenza e per mantenere elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire lespressione delleccellenza professionale Catania, 27 maggio 2006

23 Risk Management Caccia allerrore Creazione di meccanismi per intercettare gli errori prima che questi accadano Catania, 27 maggio 2006

24 Obiettivo COSTRUIRE UN SISTEMA CHE RENDA: FACILE FARE LE COSE GIUSTE DIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATE Catania, 27 maggio 2006

25 Approccio allerrore ANALISIRETROATTIVA ANALISIPROATTIVA Segnalazione dellincidente Uso di dati informativi ed amministrativi Analisi della documentazione Analisi del percorso dellerrore Audit clinico Diagramma a lisca di pesce I cinque perchè Mappatura dei processi Catania, 27 maggio 2006

26 Approccio allerrore ANALISIPROATTIVA Analisi delle attività Quantificazione della probabilità che avvenga lerrore e della gravità del danno Valutazione ed ammissibilità del rischio Individuazione delle situazioni di pericolo ed i modi di errori probabili Analisi delle singole attività Individuazione dei modi di errori con la relativa situazione associata, sulla base di un ordinamento standardizzato Individuazione di situazioni di pericolo che possono innescare errori Catania, 27 maggio 2006

27 Incident Reporting Segnalazione volontaria di eventi avversi, near misses, eventi senza danni. Segnalazione volontaria di eventi avversi, near misses, eventi senza danni. Base di analisi, predisposizione di strategie ed azioni di correzione per prevenire il ripetersi dellevento. Base di analisi, predisposizione di strategie ed azioni di correzione per prevenire il ripetersi dellevento. Catania, 27 maggio 2006

28 EVENTO SENTINELLA Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno Basta che il fenomeno si verifichi una sola volta, perché si renda necessaria unindagine immediata rivolta ad accertare i fattori che hanno contribuito al suo verificarsi Catania, 27 maggio 2006

29 C ause che allungano i tempi di attesa Catania, 27 maggio 2006

30 Attività professionale volta a valutare in modo retrospettivo, in base a criteri predefiniti, le azioni compiute in contesti e tempi determinati Definizione di clinical audit – Difford 1992 Processo di analisi critica sistematica della qualità dellassistenza che include le procedure coinvolte nella diagnosi e nella terapia, lutilizzo delle risorse e gli esiti ottenuti Audit clinico Catania, 27 maggio 2006

31 ANALISI PROATTIVA Analisi di processo – quali/quantitativa Analisi di processo – quali/quantitativa Ogni Processo viene scomposto in macroattività Ogni Processo viene scomposto in macroattività Ogni macroattività viene analizzata sulla base dei singoli compiti da portare a termine Ogni macroattività viene analizzata sulla base dei singoli compiti da portare a termine Per ogni singolo compito devono essere individuati i possibili errori (modalità di errore) Per ogni singolo compito devono essere individuati i possibili errori (modalità di errore) Ogni modalità di errore deve essere valutata quantitativamente per individuare il rischio Ogni modalità di errore deve essere valutata quantitativamente per individuare il rischio Catania, 27 maggio 2006

32 FMEA (failure modes & effect analysis) E un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia notevolmente dagli altri per il suo carattere di pro-attività. È uno strumento che deriva dagli studi di affidabilità meccanica ed è stato ampiamente utilizzato in ambito industriale per valutare laffidabilità di strumenti e processi produttivi. Recentemente è stato introdotto nello studio dellerrore umano e da qui anche in ambito sanitario, tanto più che si colloca perfettamente nel quadro concettuale dellerrore sistemico. Catania, 27 maggio 2006

33 FMEA (failure modes & effect analysis) Loggetto dellosservazione in questo caso non è levento avverso o il near-miss ma il processo così come si svolge routinariamente. E quindi un sistema che può essere applicato indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella. E quindi un sistema che può essere applicato indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella. È una metodologia relativamente semplice che si basa fondamentalmente sullesperienza del tecnologo, il clinico in ambito sanitario, e su tutte le informazioni disponibili relative a processi o situazioni simili, compresi eventi avversi o near-miss registrati. Catania, 27 maggio 2006

34 FMECA Failure Modes, Effects and Causes Analysis Evoluzione della metodologia FMEA Porta ad entrare maggiormente nel dettaglio giungendo ad identificare le cause degli errori individuati. Catania, 27 maggio 2006

35 Lanalisi FMEA secondo lo Standard JCHAO L.D.5.2. Identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio. Identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio. Selezionare, annualmente, almeno 1 processo ad alto rischio. Selezionare, annualmente, almeno 1 processo ad alto rischio. Identificare i potenziali failure modes. Identificare i potenziali failure modes. Per ciascun failure mode identificare i possibili effetti. Per ciascun failure mode identificare i possibili effetti. Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis. Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis. Riprogettare il processo per minimizzare il rischio che si verifichi quello specifico failure mode o per prevenirne gli effetti. Riprogettare il processo per minimizzare il rischio che si verifichi quello specifico failure mode o per prevenirne gli effetti. Testare ed implementare il processo ridisegnato. Testare ed implementare il processo ridisegnato. Identificare ed implementare sistemi di misura dellefficacia. Identificare ed implementare sistemi di misura dellefficacia. Implementare una strategia per mantenere nel tempo i risultati ottenuti. Implementare una strategia per mantenere nel tempo i risultati ottenuti. Catania, 27 maggio 2006

36 ANALISI DEL RISCHIO CLINICO Rischio nelle attività diagnostiche Rischio nelle attività diagnostiche Rischi legati agli interventi terapeutici Rischi legati agli interventi terapeutici Mappa del rischio in area di emergenza Aspetti relativi allorganizzazione del lavoro ed alluso delle attrezzature. Aspetti relativi allorganizzazione del lavoro ed alluso delle attrezzature. Gestione delle informazioni tra gli operatori e comunicazione con i pazienti. Gestione delle informazioni tra gli operatori e comunicazione con i pazienti. Sistemi di misura e monitoraggio. Sistemi di misura e monitoraggio. Problematiche medico legali ed obblighi documentali. Problematiche medico legali ed obblighi documentali. Catania, 27 maggio 2006

37 Mappa del rischio in area di emergenza CICLO OPERATIVO Accettazione del paziente, triage e codice di priorità Valutazione clinica e codici di gravità Stabilizzazione clinica Richiesta di esecuzione di procedure diagnostico- terapeutiche Criteri di dimissibilità, di ricovero, di trasferimento ad altro presidio Catania, 27 maggio 2006

38 LINEE GUIDA ON LINE TRIAGE TRIAGE O.T. / RICOVERO IN DEGENZA BREVE O.T. / RICOVERO IN DEGENZA BREVE SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO EMORRAGIE DIGESTIVE EMORRAGIE DIGESTIVE STROKE STROKE POLITRAUMA POLITRAUMA LESIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE LESIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE TRAUMA CRANICO MINORE TRAUMA CRANICO MINORE VIOLENZA SESSUALE VIOLENZA SESSUALE INFEZIONI CUTANEE E TESSUTI MOLLI INFEZIONI CUTANEE E TESSUTI MOLLI REFERTAZIONE REFERTAZIONE Catania, 27 maggio 2006

39 LINEE GUIDA ON LINE ACCETTAZIONE PATOLOGIE GINECOLOGICHE ACCETTAZIONE PATOLOGIE GINECOLOGICHE RICOVERI URGENZE CHIRURGICHE RICOVERI URGENZE CHIRURGICHE CICLO PAZIENTE IN P.S. CICLO PAZIENTE IN P.S. RICOVERO PAZIENTE CARD. IN BARELLA RICOVERO PAZIENTE CARD. IN BARELLA GESTIONE IMA PS/UTIC GESTIONE IMA PS/UTIC TRASPORTO SECONDARIO ETA PEDIATRICA TRASPORTO SECONDARIO ETA PEDIATRICA LISTE DI CONTROLLO LISTE DI CONTROLLO Catania, 27 maggio 2006

40 Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione Malfunzionamento dovuto allutilizzatore Malfunzionamento dovuto allutilizzatore Uso in condizioni non appropriate Uso in condizioni non appropriate Manutenzione inadeguata Manutenzione inadeguata Istruzioni inadeguate Istruzioni inadeguate Pulizia non corretta Pulizia non corretta Utilizzo oltre i limiti di durata previsti Utilizzo oltre i limiti di durata previsti Errore nelluso delle apparecchiature Catania, 27 maggio 2006

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42 Quale la strategia Non esistono venti favorevoli per il marinaio che non sa dove andare LUCIO ANNEO SENECA (Cordova, 5 a.C. - Roma, 65 d.C.) Catania, 27 maggio 2006


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