La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

IRC e DIALISI Dr. G. Forneris. IRC - Progressiva riduzione della massa nefronica Il filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile SEM: glomerulo.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "IRC e DIALISI Dr. G. Forneris. IRC - Progressiva riduzione della massa nefronica Il filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile SEM: glomerulo."— Transcript della presentazione:

1 IRC e DIALISI Dr. G. Forneris

2 IRC - Progressiva riduzione della massa nefronica Il filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile SEM: glomerulo e capsula di Bowman Si definisce UREMIA una sindrome che traduce sul piano clinico la compromissione anatomo funzionale di numerosi organi e apparati conseguente alla grave riduzione della funzione renale, indipendentemente dalla causa iniziale

3 PERCORSI DEL PAZIENTE NEFROPATICO MMG PRONTO SOCCORSO RICOVERO NEFROLOGIA AMBULATORIO PREDIALISI AMB CALCOLOSI AMB NEFROLOGIA GENERALE FOLlOW UP BIOPSIATI AMB IPERTENSIONE EMODIALISI DIALISI PERITONEALE TRAPIANTO RICOVERO EXTRA NEFRO

4 REPARTO DEGENZA DAY HOSPITALEMODIALISI ATTIVITA AMBULATORIALE DIALISI PERITONEALE STRUTTURA COMPLESSA NEFROLOGIA E DIALISI G. Bosco EMODIALISI 5 medici TRAPIANTO 1 medico DH – AMBULATORI DIAGNOSTICA 2 medici DIALISI PERITONEALE 1 medico REPARTO 4 medici

5 Referral patterns REFERRED NOT REFERRED EARLY LATE STOP PREGRESSIONE IR RALLENTAMENTO PREGRESSIONE IR AVVIO DIALISI MORTE

6 LATE REFERRAL: LOSS OF CHANCE FOR THE PATIENTS, LOSS OF MONEY FOR SOCIETY Problema maggiore di salute pubblica in nefrologia Contrasta con i progressi che si sono fatto nella cure dellinsufficienza renale, in particolare con le terapia cardio e nefroprotettive (dietetiche e farmacologiche) Le cure predialitiche sono complesse e richiedono la guida dello specialista per un un efficacia ottimale COSTI DIRETTI COSTI INDIRETTI

7 Definizione di late referral Paziente inviato al nefrologo meno di X mesi prima dellavvio del trattamento - NHI (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (1994): riferimento almeno 4 mesi prima dellavvio della dialisi - CANADIAN SOCIETY OF NEFROLOGY: riferimento almeno 12 mesi prima dellavvio della dialisi come è possibile sapere quando un paziente dovrà incominciare la dialisi ? «When management could have been improved by earlier contact with renal services» (DW.Eadington 1996).

8 Linee guida europee: when to refer to a nephrology clinic Il riferimento al nefrologo deve essere considerato quando il GFR è < 60 ml/min ed è obbligatorio quando < 30 ml/min Se non è disponibile una misurazione del GFR il paziente con IR deve essere inviato al nefrologo quando la Crs in due misurazioni successive è 1,7 nelluomo e 1,3 nella donna (corrispondente ad un filtrato di circa 50 ml/min)

9 Quando incominciare la dialisi GFR < 15 ml/min e presenza di: segni o sintomi di uremia, incapacità a controllare la pressione o lo stato di idratazione, progressivo deterioramento dello stato nutrizionale In ogni caso, la dialisi deve essere avviata prima che il GFR scenda a 6 ml/min indipedentemente dalla presenza di sintomatologia o di unottima cura predialitica (perchè questo avvenga sicuramente avviare a 8-10 ml/min) I pazienti ad elevato rischio (per es. diabetici) dovrebbero essere avviati più precocemente

10 Le cause dellinvio tardivo Alla malattia Malattia asintomatica con lenta evoluzione IRA su IRC Malattie rapidamente evolutive (GMRP) Al paziente Fattori psicologici : mancanza di comprensione, negazione, timore dellignoto, rifiuto di affrontare le complicanze e le implicazioni terapeutiche (S.Hood 1998) Distanza dal centro: popolazione urbana vs quella rurale nessuna differenza (O. Ifudu 1996 and R.J.Schmidt 1998) Fattori comorbidi (I.H.Khan 1994) Età avanzata ? Al medico Criteri di selezione applicati direttamente Percezione dellassenza di utilità di un parere nefrologico prima dellavvio della dialisi « nefrologo = uremista » Percezione dellinutilità del nefrologo per la presa in carico ad uno stadio precoce dellinsufficienza renale Timore di perdere un assistito Al sistema sanitario ?

11 Le conseguenze dellavvio tardivo Mortalità aumentata Morbilità e costi Ospedalizzazione prolungata Astensione dal lavoro prolungata Dialisi in urgenza Accesso vascolare transitorio Influenza sulla scelta della metodica dialitica Ridotta probabilità di trapianto renale

12 Conseguenza sul sistema cardiovascolare: proporzione di pazienti con complicanze p < 0,0001 Jungers, NDT 2000

13 La Prevenzione dellinvio tardivo Migliore comunicazione tra il medico di base il nefrologo Migliore educazione sanitaria Correzione delle anomalie del sistema sanitario Migliore informazione al paziente

14 Expected remaining lifetimes ERA-EDTA Registry in General Population, Tx and dialysis patients

15 Incidence of RRT by age group (crude) Contributions to the ERA-EDTA Registry May 2004

16 SCOPI 1)Depurare il plasma dai prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico 2)Riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico ed acido-base EMODIALISI MEZZI Diffusione Convezione

17 DIFFUSIONE Movimento casuale di molecole, causato dalla loro agitazione termica, che tende a distribuirle in modo uniforme allinterno di una soluzione o fra due soluzioni inomogenee separate da una membrana semipermeabile soluti per i quali la membrana è permeabile soluti per i quali la membrana è impermeabile Il movimento di soluti avviene SENZA MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE

18 Supf = 1.2 m 2 ; KoA urea = ml/min; KoA vit B12 = 46.6 ml/min DIFFUSIONE Qd = 500 ml/min; Qb (ml/min) UREA VIT B12 Ghezzi PM, I filtri nella terapia emodialica, ASPETTI TECNICI IN NEFROLOGIA 1997, modif Clearance (ml/min) Quf = 0 ml/min

19 EMODIALISI CONVENZIONALE CON BICARBONATO VENA ARTERIA SOLUZIONE DI. DIALISI ELETTROLITIBICARBONATO

20 Trasporto di soluti per trascinamento da parte del solvente (solvent drag) che viene forzato ad attraversare la membrana per effetto di una forza idrostatica (ultrafiltrazione) CONVEZIONE soluti per i quali la membrana è permeabile soluti per i quali la membrana è impermeabile UF Il movimento di soluti avviene CON MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE

21 EMOFILTRAZIONE ARTERIA VENA BILANCIA VOLUME ULTRAFILTRATO SOLUZIONE REINFUSIONE

22 BICARBONATOELETTROLITI EMODIAFILTRAZIONE VENA ARTERIA SOLUZIONE DI. DIALISI SOLUZIONE REINFUSIONE

23 TRATT AMBUL SELF DIALISI PERITONEALE CAPDCCPDIPD TRATT AMBUL ASSISTITO TRATT DOMICLIARE 80% 20% Il trattamento dialitico 98% domiciliare

24 RIPARTIZIONE TRATTAMENTI EXTRACORPOREI Emodialisi Ospedale G. Bosco

25 ACCESSI VASCOLARI PER DIALISI DEFINITIVITEMPORANEI FISTOLE A-VCVC tunnellizzati PORT tot impiantabili native protesiche CVC non tunnellizati tunnellizati Devono durare nel tempo Devono dare il < numero di complicanze Devono funzionare bene Devono durare il tempo necessario con il < numero di complicanze Devono funzionare bene

26 Arteria radiale Resistenze periferiche Vena cefalica

27 Loop protesica PTFE tipo kissing braccio

28 Complicanze delle fistole artero venose Ischemia periferica (furto) Ischemia periferica (furto) Iperafflusso venoso periferico Iperafflusso venoso periferico Formazione di aneurismi e pseudo-aneurismi Formazione di aneurismi e pseudo-aneurismi Stenosi e trombosi Stenosi e trombosi Lesioni cutanee ed infezioni Lesioni cutanee ed infezioni E generalmente riportata una maggiore incidenza di complicanze con le FAV protesiche E generalmente riportata una maggiore incidenza di complicanze con le FAV protesiche

29 CATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZA TESIO PERMCATH ASH SPLIT

30 Quando il catetere venoso ? Impossibilità chirurgica o controindicazione medica a creare un accesso vascolare Improvvisa chiusura di una fistola funzionante Improvvisa necessità di trattamento extracorporeo non prevedibile in precedenza Necessita di iniziare acutamente il trattamento extracorporeo in un paziente uremico cronico

31 COMPLICANZE CATETERI VENOSI CENTRALI Infezione (exit site, tunnel, endoluminale) Febbre, brividi, malessere, dolore locale, sepsisospettare sempre un origine dal CVC se non altri segni obiettivi Trombosi(endoluminale, del vaso)

32 IRC: manifestazioni cliniche Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo Alterazioni del sistema emopoietico Patologia cardiovascolare Patologia polmonare Alterazioni neurologiche Patologia gastroenterica Alterazioni dermatologiche Alterazioni sistema endocrino Alterazioni immunologiche e dellemostasi Alterazione regolazione idroelettrolitica Alterazioni del metabolismo glicidico, proteico e lipidico

33 Principali alterazioni cardiovascolari Ipertensione arteriosa Patologia coronarica Disturbi del ritmo Cardiomiopatia Insufficienza cardiaca congestizia Pericardite Endocardite Vasculopatia periferica

34 IVS % Clearance creatinina (ml/min) N=246 A livello cardiaco il reperto anatomo patologico più frequente è rappresentato dallipertrofia ventricolare sinistra. Levin A, Am J Kidney Dis 1999; 34:

35 Principali cause di mortalità nei pazienti in dialisi (%) SIN

36 Timio M. et al., 1997 Controllo sovraccarico di volume (anemia, fistola a-v) CARDIOPROTEZIONE DIALITICA Normotensione spontanea o terapeutica Controllo peso secco Normoparatiroidismo (farmacologico o chirurgico) Controllo disfunzione ormonale (RAAS, catecolamine, insulina) Normonutrizione Scarse oscillazioni ponderali interdialitiche Normalità carico idrosalino Fattori di cardioprotezione in dialisi

37 IRC: urgenze cliniche Edema polmonare Iperpotassiemi a severa

38 Alterazioni GEL Coinvolgimento del tratto digerente alto (lesioni esulcerative, microemorragie....) Coinvolgimento del colon (angiodisplasie, ulcere......) QC polimorfo: anoressia, nausea, vomito, epigastralgie, alito uremico..... EGDS: frequenti gastroduodeniti, esofagiti e lesioni esulcerative

39 Alterazioni dellemostasi e immunologiche Tendenza al sanguinamento e fragilità vascolare (allungamento del tempo di sanguinamento, ridotta capacità di aggregazione ed adesività piastrinica, ridotto consumo di protrombina, ridotta attività del fattore III piastrinico) Maggiore suscettibilità alle infezioni (alterata produzione e funzione dei leucociti - infocitopenia) Aumentato rischio di sviluppo di neoplasie (nei pazienti in dialisi)

40 Alterazioni idro-elettrolitiche e dellequilibrio acido-base Alterazioni del bilancio idrico (espansione e contrazione del volume) Alterazioni del bilancio del sodio Alterazioni del bilancio del potassio Acidosi metabolica


Scaricare ppt "IRC e DIALISI Dr. G. Forneris. IRC - Progressiva riduzione della massa nefronica Il filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile SEM: glomerulo."

Presentazioni simili


Annunci Google