La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

RESINE LEGANTI I SALI BILIARI Sono disponibili due molecole: COLESTIRAMINA COLESTIPOLO CLORIDRATO resine che legano anioni: Il colestipolo è idrosolubile.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "RESINE LEGANTI I SALI BILIARI Sono disponibili due molecole: COLESTIRAMINA COLESTIPOLO CLORIDRATO resine che legano anioni: Il colestipolo è idrosolubile."— Transcript della presentazione:

1

2 RESINE LEGANTI I SALI BILIARI Sono disponibili due molecole: COLESTIRAMINA COLESTIPOLO CLORIDRATO resine che legano anioni: Il colestipolo è idrosolubile e molto igroscopico La colestiramina non è solubile in acqua, ma è molto igroscopica

3 In condizioni fisiologiche, il 95% dei sali biliari secreti nel lume intestinale è riassorbito e riutilizzato. Queste resine legano gli acidi biliari scambiando ioni Cl - con cariche negative presenti sugli acidi biliari. somministrate per os, non vengono assorbite e restano nellintestino tenue. legando gli acidi biliari, ne impediscono il riassorbimento, obbligando lepatocita ad utilizzare molecole di colesterolo per la neosintesi degli acidi biliari. MECCANISMO DAZIONE

4 La necessità di colesterolo induce inoltre nellepatocita: aumento dei livelli di recettori per le LDL, per captare più colesterolo dal circolo EFFETTO COMPENSATORIO FAVOREVOLE attivazione dellenzima HMGCoA reduttasi, per aumentare la neosintesi di colesterolo EFFETTO COMPENSATORIO SFAVOREVOLE I livelli di LDL colesterolo possono diminuire dal 10 al 35%, a seconda della dose. Nel corso delle prime settimane transitorio VLDL

5 EFFETTI COLLATERALI Non effetti a livello sistemico Effetti a livello intestinale, come stipsi e nausea, gonfiore, pirosi gastrica, diarrea, steatorrea Bassa compliance del paziente ATTENZIONE ALLINTERAZIONE CON LASSORBIMENTO DI ALTRI FARMACI: INTERAZIONE di tipo FARMACOCINETICO, (le resine legano farmaci con carica negativa ): diverse classi di vitamine anticoagulanti orali glicosidi cardioattivi Diuretici tiazidici -bloccanti antibiotici e ne impediscono lassorbimento E importante avvertire il paziente di assumere altri farmaci almeno 1 ora prima o 4 ore dopo lingestione delle resine

6 NEW APPROACHES TO LIPID LOWERING Torcetrapib cholesteryl ester trasfer protein (CETP) inhibitor Ezetimibe inhibitor of intestinal cholesterol absorption Avasimibe acyl coenzyme A:cholesterol acyltransferase (ACAT) inhibitor

7

8 HMG-CoA Mevalonato HMG-CoA reduttasi STATINE Squalene Colesterolo Le STATINE inibiscono la biosintesi del mevalonato e dei suoi prodotti

9 HMG-CoA Mevalonato Geranyl-difosfato HMG-CoA reduttasi STATINE Farnesyl-difosfato Squalene Colesterolo Dolicololo Geranylgeranyl difosfato Ubiquinone IL CROCEVIA DEL MEVALONATO

10 Farnesyl difosfatoGeranylgeranyl difosfato Prenilazione di proteine PROTEINE RAS PROTEINE RHO stimolazione della proliferazione e differenziazione cellulare citoscheletro citochinesi invasività cellulare fagocitosi IL RUOLO DEGLI ISOPRENOIDI farnesyltransferasi geranylgeranyl transferasi

11 Aumento clearance LDL circolanti Aumento espressione recettori LDL epatici Deplezione pool critico di colesterolo nellepatocita Riduzione attività HMG CoA reduttasi STATINE Diminuita produzione di VLDL Alterata composizione delle VLDL MECCANISMO DAZIONE DELLE STATINE

12 razionale dellassociazione statina + resina

13 La diminuzione dei livelli di LDL- colesterolo non rappresenta lunico meccanismo dazione delle statine sulla funzione endoteliale sulla parete vasale sulla funzione macrofagica sullla reattività piastrinica anti-infiammatori ed immunomodulanti Le statine esercitano effetti:

14 funzione endoteliale eNOS ; t-PA cellule muscolari lisce migrazione e proliferazione funzione linfocitaria attivazione e proliferazione funzione macrofagica metalloproteasi accumulo esteri del colesterolo funzione piastrinica adesione - aggregazione ossidazione LDL Principali effetti pleiotropici delle statine STATINE

15 Statine modulazione dellespressione genica Diminuita secrezione di citochine pro- infiammatorie (IL-6, IL-8) Inibizione della liberazione della chemochina MCP-1 Inibizione dellespressione di molecole di adesione sui leucociti ( CD11, LFA-1) e sulle cellule endoteliali (ICAM-1, P-selectina, CD40) molecole di adesione macrofagi Azioni anti-infiammatorie delle statine

16 MEVASTATINA e stata la prima sostanza scoperta, è stato isolata da colture di specie di Penicillum. LOVASTATINA è un analogo della mevastatina, con aggiunto un gruppo metile, è stato isolato da colture di Aspergillus. Molecola lipofila, emivita: 2-3 ore. PRAVASTATINA è anchesso un analogo della mevastatina, con aggiunto un gruppo idrossilico. Molecola idrofila, emivita: 1 ora. I GENERAZIONE SIMVASTATINA di derivazione semisintetica, chimicamente modificata. Molto simile alla lovastatina. II GENERAZIONE FLUVASTATINA è una molecola sintetizzata chimicamente. Molecola idrofila, ha una breve emivita. III GENERAZIONE ATORVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola lipofila, con una lunga emivita (13-16 ore). CERIVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola idrofila, emivita: 2-3 ore. E circa 100 volte più potente rispetto alle altre statine. ROSUVASTATINA (lunga emivita)

17 Sono farmaci molto maneggevoli. Gli effetti collaterali sono scarsi e simili fra le diverse molecole e consistono in: ATTENZIONE: non somministare a donne gravide perchè può provocare danni molto gravi al feto. La scelta iniziale fra le diverse molecole dipende dal grado di diminuzione della colesterolemia si vuole raggiungere. -aumento delle transaminasi, senza una reale epatopatia -aumento dei livelli di CPK, talvolta (raramente) accompagnati da mialgie e miopatie EFFETTI COLLATERALI STATINE

18 Differenze farmacocinetica delle statine: metabolismo epatico Fluvastatina Lovastatina Simvastatina Atorvastatina Cerivastatina Pravastatina CYP2C9CYP3A4CYP2C8 50 – 80% Prodotti di degradazione attivi o inattivi Rosuvastatina <5%

19 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LE STATINE: le principali classi di farmaci a rischio INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Cyp3A4 Ciclosporina Eritromicina, Claritromicina – antibiotici macrolidi Antifungini azolici (ketoconazolo e simili) Calcio-antagonisti Acido nicotinico Diazepam, Midazolam, ecc. – benzodiazepine Anticoagulanti cumarinici (warfarin) Cyp3A4 Fenitoina, barbiturici, rifampicina, tiazolidindioni

20 INTERAZIONE FRA SUCCO DI POMPELMO E LOVASTATINA IN VOLONTARI SANI Da Kantola T. et al: Clin Pharmacol. Ther 63, 397, 1998

21 CYP2C9 Ketoconazolo, metronidazolofluvastatina Sulfinpirazonerosuvastatina Amiodarone, cimetidina INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Gemfibrozil – fibrati

22 Età >65 anni (n=195) Donne (n=303) Donne in postmenopausa (n=267 ) Ipertensione* (n=282 ) Aterosclerosi (n=221) Diabete tipo 2 (n=32) Obesità** (n=157) Variazione rispetto al basale (%) * P.A. >140/90 mmHg o assunzione di farmaci antipertensivi; ^BMI >30 kg/m C-LDL C-HDL 9,4 9,8 9,1 8,6 6,5 9,4 9,2 TG Tipico profilo anti-dislipidemico delle statine (lesempio è la rosuvastatina x 12 settimane)

23 I PRINCIPALI TRIALS CLINICI CON LE STATINE: LO STUDIO 4S (1994) Pazienti con angina pectoris o pregresso IMA nettamente ipercolesterolemici (LDL-C in media = 188 mg/dl) Trattamento: simvastatina (dose mg/giorno) Follow up: 5,4 anni Riduzione dei livelli di LDL-C a 122 mg/dl mediamente del 35% End point primario: mortalità totale - 30% Mortalità coronarica: diminuzione del 42% Incidenza di eventi coronarici gravi: -34%

24 STATINE – TOLLERABILITA Leffetto sulla funzione epatica è dose-dipendente, si manifesta entro i primi tre mesi e la sua incidenza è valutata intorno a 1 – 3 % (Farmer J. & Torre Amione G.: Drug Saf. 23, 197, 2000). Il rischio di miopatia (mialgia, debolezza muscolare e incremento delle CPK di più di 10 volte) è stimato essere inferiore allo 0,1% nei pazienti in monoterapia. Il rischio è dose-dipendente e pertanto esso sale considerevolmente nei pazienti trattati con le posologie più elevate di statine (Christian U. et al. Pharmacol.Ther. 80, 1, 1998).

25 STATINE –TOLLERABILITA FATTORI DI RISCHIO di MIO-TOSSICITA (Rosenson RS – Am J Med 116,408, 2004) Fattori legati al paziente: età avanzata, sesso femminile, disfunzione epatica, insufficienza renale, ipotiroidismo, dieta (succo di pompelmo), politerapia. Fattori legati alle statine: alti livelli sistemici, elevata lipofilia, alta biodisponibilità, ridotto legame alle proteine plasmatiche, meccanismi di bio-inattivazione (citocromi)

26 STATINE :INTERAZIONI E TOLLERABILITA Lincidenza di miopatia sale dallo 0,1% fino al 3% nei pazienti trattati con associazione statina-acido nicotinico, al 5% nei pazienti trattati con gemfibrozil e statine, ed addirittura al 28% in caso di associazione statina-gemfibrozil- ciclosporina. Il rischio è particolarmente evidente nei soggetti trattati con alte dosi di statine (Christian U. et al., Pharmacol.Ther. 80, 1, 1998). Nel caso di associazione di questo tipo, è opportuno monitorizzare i pazienti con storia clinica e determinazione dei livelli di CPK ad intervalli di sei settimane ( Goodman & Gilmans: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1996).

27 TOSSICITA MUSCOLO-SCHELETRICA DA STATINE è dipendente dalla dose e dai livelli plasmatici il meccanismo è verosimilmente correlato allinibizione della via biosintetica del mevalonato (dolicololo, ubiquinone, prenilazione di proteine ras ?) è potenziata da interferenze farmacologiche sui processi di degradazione metabolica delle statine (interazioni di tipo farmacocinetico; es. ciclosporina) è potenziata da altri farmaci dotati di effetti tossici sul muscolo scheletrico (interazioni di tipo farmacodinamico; es. gemfibrozil)

28 DERIVATI DELLACIDO FIBRICO Sono una famiglia di farmaci dei quali il capostipite è il clofibrato. riducono di circa il 9% la colesterolemia, ma non riducono il rischio di accidenti cardiovascolari Legame albumina Pochi effetti collaterali Clofibrato Gemfibrozil Fenofibrato bezafibrato

29

30 ADR fibrati Mialgia Aumento CPK Colelitiasi Nausea, diarrea Impotenza, disturbi sfera sessuale

31 NIACINA E stato il primo farmaco ipolipemizzante introdotto nel Dal punto di vista chimico è COMPLESSO DELLA VITAMINA B IDROFILO e fisiologicamente esplica le sue funzioni quando è convertito a NAD o NADP La sua azione ipolipemizzante, tuttavia, non è legata a questa azione fisiologica ed è ancora sconosciuta. Ridotta secrezione VLDL Aumentata clearance VLDL

32 Ridotta secrezione VLDL Aumentata clearance VLDLmobilizzazione Aumento LPLcolesterolo Ridotto catabolismo HDLdai tessuti Ridotto fibrinogeno Aumento t-PA Effetti su LDL e TG

33 vasodilatazione associata a prurito al viso ed alle parti superiori del tronco. Il fenomeno va incontro a diminuzione spontanea (PG). aumento delle transaminasi e possibilità di ittero Necrosi acuta epatica (preparazioni ritardo) Ridotta tolleranza carboidrati Iperuricemiaattacco gotta Nausea, dolori addominali Ambliopia Acanthosis nigricans Controindicato nel soggetto con ulcera EFFETTI COLLATERALI

34 LDL HDL VLDL Statine20-60% 10-30% Resine20% 5-20% Fibrati10%10% 40% Niacina Ezetimibe18% Torcetrabis 40% 10-30%

35 Ezetimibe is the first in the class of cholesterol absorption inhibitors, whose mechanism of action is consistent with the binding to and blockade of the putative sterol transporter on the brush border membrane of intestinal epithelial cells. However, while radiolabeled ezetimibe is clearly found on the brush border where a transporter would seem to be located, this "transporter" has yet to be identified, and thus ezetimibe is termed a "cholesterol absorption inhibitor" instead of a "cholesterol transport inhibitor." Through inhibition of intestinal cholesterol absorption, ezetimibe effectively reduces the amount of biliary/dietary cholesterol delivered to the liver (via chylomicrons and chylomicron remnants) and reduces the cholesterol content of atherogenic particles (chylomicrons/chylomicron remnants, VLDL, LDL). The reduced delivery of intestinal cholesterol to the liver increases hepatic LDL receptor activity and increases clearance of circulating LDL-C. LDL-C levels and LDL particles are thereby reduced. Ezetimibe undergoes glucuronidation in the intestine, and both ezetimibe and its active glucuronidated derivative/metabolite circulate enterohepatically (between the intestine and the liver) resulting in repeated delivery to the intestine (the site of pharmacologic action).

36 Questo avviene perchè sulla regione promoter dei geni che codificano per lenzima HMG CoA reduttasi e per il recettore per le LDL si hanno sequenze denominate SRE (Sterol Response Elements) che, quando sono occupate dal colesterolo reprimono la trascrizione dei geni stessi. In seguito alla diminuzione del colesterolo intracellulare, viene meno linibizione della trascrizione ed i geni vengono trascritti e tradotti in proteine. Laumento dei recettori per le LDL è importante perchè permette una maggiore captazione di colesterolo circolante, che viene internalizzato nell'epatocita. Gli aumentati livelli di recettori per le LDL sembra aumenti anche la rimozione dal circolo di IDL e parzialmente di VLDL, rimuovendo i precursori delle LDL e quindi diminuendo ulteriormente il colesterolo circolante.

37 This table describes relative terminology among the various commercially available lipoprotein subclass analyses, and is not meant to represent direct comparisons of the various methodologies with respect to lipoprotein particle size and subclass distribution. In general, a decrease in LDL and HDL particle size is most associated with increased CHD risk. The implications of VLDL particle size are less clear. As assessed by nuclear magnetic resonance, larger VLDL particles are thought to be associated with higher CHD risk. Conversely, it has been suggested that with Vertical Auto Profile, it is the small remnant VLDL particles that are stronger predictors of CHD risk than large, buoyant VLDL particles. The slide highlights the complexity of comparing methods that differ substantially in how lipoproteins are measured. There is no federal agency that regulates the accuracy of the measurements, and obviously, there is no set standard as to how results of lipoprotein particle size and subclass distribution are reported.

38 LE STATINE INDUCONO LESPRESSIONE dei RECETTORI PER LE LDL NEGLI EPATOCITI

39 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LE STATINE: le principali classi di farmaci a rischio INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Ciclosporina Eritromicina, Claritromicina – antibiotici macrolidi Antifungini azolici (ketoconazolo e simili) Calcio-antagonisti Acido nicotinico Diazepam, Midazolam, ecc. – benzodiazepine Anticoagulanti cumarinici (warfarin) INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Gemfibrozil – fibrati F.Ledda - Dipartimento di Farmacologia - UNIFI

40 FLUVASTATINA è una molecola sintetizzata chimicamente. Molecola idrofila, ha una breve emivita. II GENERAZIONE III GENERAZIONE ATORVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola lipofila, con una lunga emivita (13-16 ore). CERIVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola idrofila, emivita: 2-3 ore. E circa 100 volte più potente rispetto alle altre statine. ROSUVASTATINA

41 Differenze farmacocinetica delle statine: metabolismo epatico Fluvastatina Lovastatina Simvastatina Atorvastatina Cerivastatina Pravastatina CYP2C9CYP3A4CYP2C8 50 – 80% Prodotti di degradazione attivi o inattivi Rosuvastatina <5%


Scaricare ppt "RESINE LEGANTI I SALI BILIARI Sono disponibili due molecole: COLESTIRAMINA COLESTIPOLO CLORIDRATO resine che legano anioni: Il colestipolo è idrosolubile."

Presentazioni simili


Annunci Google