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Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami della. polmonare Nel 95% dei casi.

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1 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami della. polmonare Nel 95% dei casi è determinata da un frammento di trombo proveniente da un trombosi venosa profonda La maggior parte dei trombi (65%) si localizza nelle arterie di grosso e medio calibro di entrambi i polmoni E una delle più frequenti cause di morte dopo interventi chirurgici nei pazienti immobilizzati a letto Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami della. polmonare Nel 95% dei casi è determinata da un frammento di trombo proveniente da un trombosi venosa profonda La maggior parte dei trombi (65%) si localizza nelle arterie di grosso e medio calibro di entrambi i polmoni E una delle più frequenti cause di morte dopo interventi chirurgici nei pazienti immobilizzati a letto

2 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaEpidemiologiaEpidemiologia E tra le cause maggiori di morbilità e mortalità ospedaliera, ma la sua reale incidenza non è nota esattamente e quasi certamente è sottostimata Alcuni Autori ritengono che lincidenza reale sia 10 volte superiore a quella deducibile da valutazione clinica, diagnosi di dimissione ospedaliera, certificati di morte e rilievi autoptici E la terza causa di morte dopo infarto miocardico e stroke e la prima limitando lanalisi a pz. ospedalizzati con età >65 aa. In Italia lincidenza è stata valutata in 100 nuovi casi/anno ogni abitanti (circa EP/anno) E tra le cause maggiori di morbilità e mortalità ospedaliera, ma la sua reale incidenza non è nota esattamente e quasi certamente è sottostimata Alcuni Autori ritengono che lincidenza reale sia 10 volte superiore a quella deducibile da valutazione clinica, diagnosi di dimissione ospedaliera, certificati di morte e rilievi autoptici E la terza causa di morte dopo infarto miocardico e stroke e la prima limitando lanalisi a pz. ospedalizzati con età >65 aa. In Italia lincidenza è stata valutata in 100 nuovi casi/anno ogni abitanti (circa EP/anno)

3 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaEpidemiologiaEpidemiologia E tra le cause maggiori di morbilità e mortalità ospedaliera, ma la sua reale incidenza non è nota esattamente e quasi certamente è sottostimata Incidenza stimata negli US: casi/anno Incidenza stimata in Italia: casi/anno morti allanno negli US Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica E tra le cause maggiori di morbilità e mortalità ospedaliera, ma la sua reale incidenza non è nota esattamente e quasi certamente è sottostimata Incidenza stimata negli US: casi/anno Incidenza stimata in Italia: casi/anno morti allanno negli US Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: Linee guida per la diagnosi e il trattamento dellembolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2):

4 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaEziopatogenesiEziopatogenesi Nella maggior parte dei casi insorge come complicanza di una trombosi venosa profonda agli arti inferiori E favorita da situazioni che provocano stasi agli arti inferiori, soprattutto se associate ad ipercoagulabilità e/o lesione endoteliale (pazienti immobilizzati per lunghi periodi o sottoposti ad interventi chirurgici) Nella maggior parte dei casi insorge come complicanza di una trombosi venosa profonda agli arti inferiori E favorita da situazioni che provocano stasi agli arti inferiori, soprattutto se associate ad ipercoagulabilità e/o lesione endoteliale (pazienti immobilizzati per lunghi periodi o sottoposti ad interventi chirurgici)

5 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Fattori favorenti la trombosi venosa Stasi (ristagno di sangue nelle vene) Alterazioni delle componenti del sangue, favorenti la coagulazione Lesioni delle pareti venose Questi tre fattori sono quasi sempre presenti durante e subito dopo un intervento chirurgico o un parto o in pazienti immobilizzati a letto per malattie Stasi (ristagno di sangue nelle vene) Alterazioni delle componenti del sangue, favorenti la coagulazione Lesioni delle pareti venose Questi tre fattori sono quasi sempre presenti durante e subito dopo un intervento chirurgico o un parto o in pazienti immobilizzati a letto per malattie

6 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Rischio di embolia polmonare post-chirurgica Rischio molto basso: pazienti 40 anni sottoposti a piccoli interventi Rischio basso: pazienti >40 anni sottoposti a chirurgia generale senza altri fattori di rischio Rischio moderato: pazienti sottoposti a chirurgia maggiore con altri fattori di rischio (obesità, varici, tumori, infezioni, alterazioni della coagulazione) Rischio elevato: pazienti >40 anni sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore allanca o alle gambe pazienti con numerosi fattori di rischio (età avanzata, neoplasie della pelvi, precedenti episodi di trombosi venosa, malattie della coagulazione) Rischio molto basso: pazienti 40 anni sottoposti a piccoli interventi Rischio basso: pazienti >40 anni sottoposti a chirurgia generale senza altri fattori di rischio Rischio moderato: pazienti sottoposti a chirurgia maggiore con altri fattori di rischio (obesità, varici, tumori, infezioni, alterazioni della coagulazione) Rischio elevato: pazienti >40 anni sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore allanca o alle gambe pazienti con numerosi fattori di rischio (età avanzata, neoplasie della pelvi, precedenti episodi di trombosi venosa, malattie della coagulazione)

7 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Fisiopatologia Le modificazioni fisiopatologiche sono complesse e comprendono alterazioni dellemodinamica e alterazioni respiratorie (scambio dei gas e meccanica polmonare) Tali modificazioni sono determinate da due meccanismi: - ostruzione vascolare - risposte neuroumorali e metaboliche riflesse allembolizzazione Le modificazioni fisiopatologiche sono complesse e comprendono alterazioni dellemodinamica e alterazioni respiratorie (scambio dei gas e meccanica polmonare) Tali modificazioni sono determinate da due meccanismi: - ostruzione vascolare - risposte neuroumorali e metaboliche riflesse allembolizzazione

8 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Contrazione riflessa della muscolatura liscia delle vie aeree contigue allarea di embolizzazione (broncocostrizione) Aumento dello spazio morto alveolare Iperventilazione - Si instaura per compensare lipossia e consegue probabilmente alla stimolazione dei recettori meccanici del letto vascolare polmonare - Determina ipocapnia arteriosa e alcalosi respiratoria Contrazione riflessa della muscolatura liscia delle vie aeree contigue allarea di embolizzazione (broncocostrizione) Aumento dello spazio morto alveolare Iperventilazione - Si instaura per compensare lipossia e consegue probabilmente alla stimolazione dei recettori meccanici del letto vascolare polmonare - Determina ipocapnia arteriosa e alcalosi respiratoria Embolia Polmonare Alterazioni respiratorie

9 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Riduzione dei volumi polmonari da: - Ridotta sintesi di surfactante alveolare - Ridotta espansibilità della gabbia toracica Ipossiemia, determinata probabilmente da: - Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione - pressione venosa mista, conseguente a portata cardiaca e a ridotta affinità dellemoglobina per lO2 Ipocapnia Alcalosi respiratoria Riduzione dei volumi polmonari da: - Ridotta sintesi di surfactante alveolare - Ridotta espansibilità della gabbia toracica Ipossiemia, determinata probabilmente da: - Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione - pressione venosa mista, conseguente a portata cardiaca e a ridotta affinità dellemoglobina per lO2 Ipocapnia Alcalosi respiratoria Embolia Polmonare Alterazioni respiratorie

10 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Aumento brusco delle resistenze vascolari polmonari da: Ostruzione meccanica determinata dallembolo Vasocostrizione reattiva di arteriole polmonari non interessate dallembolo, determinata dal rilascio di serotonina e sostanze simili da parte delle piastrine presenti nellembolo, e dallipossia Aumento brusco delle resistenze vascolari polmonari da: Ostruzione meccanica determinata dallembolo Vasocostrizione reattiva di arteriole polmonari non interessate dallembolo, determinata dal rilascio di serotonina e sostanze simili da parte delle piastrine presenti nellembolo, e dallipossia Embolia Polmonare Alterazioni emodinamiche

11 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Ipertensione polmonare La pressione polmonare normale è circa 25/10 mmHg, media 15, e le resistenze polmonari 1-2 mmHg/L/min In assenza di patologia cardiorespiratoria, i valori della PAP correlano linearmente con lentità dellostruzione; la PAP comincia ad aumentare quando lostruzione supera il 30% del letto vascolare, ma è necessaria unostruzione >50% per avere un aumento significativo della PAP Ipertensione polmonare La pressione polmonare normale è circa 25/10 mmHg, media 15, e le resistenze polmonari 1-2 mmHg/L/min In assenza di patologia cardiorespiratoria, i valori della PAP correlano linearmente con lentità dellostruzione; la PAP comincia ad aumentare quando lostruzione supera il 30% del letto vascolare, ma è necessaria unostruzione >50% per avere un aumento significativo della PAP Embolia Polmonare Alterazioni emodinamiche

12 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Ipertensione polmonare In pz con patologia cardiorespiratoria lentità dellostruzione non correla linearmente con la PAP LEP determina post-carico del circolo polmonare e quindi della portata cardiaca e drastico aumento della pressione del Vdx per vincere il post-carico Un improvviso della PAP causa dilatazione acuta ventricolare dx, scompenso, gittata sistolica dx, riempimento Vsin e ipotensione sistemica insufficienza cardiaca e shock Ipertensione polmonare In pz con patologia cardiorespiratoria lentità dellostruzione non correla linearmente con la PAP LEP determina post-carico del circolo polmonare e quindi della portata cardiaca e drastico aumento della pressione del Vdx per vincere il post-carico Un improvviso della PAP causa dilatazione acuta ventricolare dx, scompenso, gittata sistolica dx, riempimento Vsin e ipotensione sistemica insufficienza cardiaca e shock Embolia Polmonare Alterazioni emodinamiche

13 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Quadro clinico Dispnea improvvisa (80%) Ipotensione improvvisa, non altrimenti spiegabile, e tachipnea (40%) Dolore toracico (65%) ed emottisi (25%) sono presenti in caso di infarto polmonare I reperti obiettivi di comune riscontro sono rappresentati da tachicardia (60%), febbre (45%), rantoli (40%) e tachipnea (40%). In caso di embolia che non comprometta il circolo cardiaco e cerebrale è presente uno stato di shock; nelle altre eventualità, sincope (22%) o arresto cardiaco IL RISCHIO DI MORTE ENTRO LA PRIMA ORA È MOLTO ELEVATO Dispnea improvvisa (80%) Ipotensione improvvisa, non altrimenti spiegabile, e tachipnea (40%) Dolore toracico (65%) ed emottisi (25%) sono presenti in caso di infarto polmonare I reperti obiettivi di comune riscontro sono rappresentati da tachicardia (60%), febbre (45%), rantoli (40%) e tachipnea (40%). In caso di embolia che non comprometta il circolo cardiaco e cerebrale è presente uno stato di shock; nelle altre eventualità, sincope (22%) o arresto cardiaco IL RISCHIO DI MORTE ENTRO LA PRIMA ORA È MOLTO ELEVATO

14 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaCLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE I GRADO Quadro clinico silente; più dell80% dei casi non sono diagnosticati; si può complicare con infarto polmonare caratterizzato da: - Pleurite - Febbre e tachicardia - Dolore toracico II GRADO Tachipnea, lieve riduzione della pO 2 tra mmHg, pressione arteriosa polmonare media di mmHg Le manifestazioni cliniche si osservano per occlusioni che compromettono più del 50% del flusso arterioso polmonare.

15 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaCLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE III GRADO Aspetto del paziente grave, pO2 tra mmHg, pressione media arteriosa polmonare di mmHg IV GRADO Chiari sintomi di shock cardiogeno con polso e pressione non misurabili. Fase acuta con brusco affanno, dolore toracico, pallore, cianosi periferica, sudorazione algida, polso filiforme e veloce, giugulari turgide, ritmo di galoppo, spesso episodi di arresto cardiocircolatorio.

16 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Diagnosi La diagnosi clinica è molto meno frequente di quella autoptica LE.P. si presenta spesso con un quadro aspecifico, che simula altre malattie cardiorespiratorie Il riconoscimento richiede un procedimento diagnostico che inizia con il sospetto clinico e si conclude, dopo una serie di indagini non invasive, con langiografia polmonare Il sospetto dovrebbe essere posto in tutti i pazienti a rischio di sviluppare trombosi venosa profonda La diagnosi clinica è molto meno frequente di quella autoptica LE.P. si presenta spesso con un quadro aspecifico, che simula altre malattie cardiorespiratorie Il riconoscimento richiede un procedimento diagnostico che inizia con il sospetto clinico e si conclude, dopo una serie di indagini non invasive, con langiografia polmonare Il sospetto dovrebbe essere posto in tutti i pazienti a rischio di sviluppare trombosi venosa profonda

17 Cattedra di Cardiologia Università di Catania EMBOLIA POLMONARE Anamnesi ed esame obiettivo Fattori predisponenti Dispnea Dolore toracico Emottisi Confusione mentale Traumi Laboratorio Rx torace ECG Emogas analisi

18 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Elettrocardiogramma Permette di escludere IMA o gravi turbe del ritmo E alterato nel 10-20% delle embolie polmonari In caso di embolia massiva compaiono i segni di ipertensione polmonare acuta associata a sovraccarico del ventricolo destro: asse elettrico deviato a destra o BBDx completo, P polmonari in D2-D3, T invertita in V-V2-D3 Permette di escludere IMA o gravi turbe del ritmo E alterato nel 10-20% delle embolie polmonari In caso di embolia massiva compaiono i segni di ipertensione polmonare acuta associata a sovraccarico del ventricolo destro: asse elettrico deviato a destra o BBDx completo, P polmonari in D2-D3, T invertita in V-V2-D3

19 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Rx torace Esclude altre cause di dispnea e di dolore toracico e può mostrare aree polmonari ipoperfuse E spesso normale; i segni di presunzione sono una disparità di diametri tra l'arteria polmonare destra e sinistra, aree iperdiafane legate all'assenza di flusso, l'improvviso troncamento di un vaso, aree di opacità triangolari secondarie ad infarto, strie disventilative Esclude altre cause di dispnea e di dolore toracico e può mostrare aree polmonari ipoperfuse E spesso normale; i segni di presunzione sono una disparità di diametri tra l'arteria polmonare destra e sinistra, aree iperdiafane legate all'assenza di flusso, l'improvviso troncamento di un vaso, aree di opacità triangolari secondarie ad infarto, strie disventilative

20 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Emogasanalisi Può essere diagnostica nel 90% dei casi, dimostrando pO2 (< 80 mmHg), conseguenza della ridotta perfusione polmonare, e pCO2 (< 40 mmHg), con alcalosi respiratoria, conseguenza delliperventilazione compensatoria Il 10% dei pazienti ha un'EGA normale. Può essere diagnostica nel 90% dei casi, dimostrando pO2 (< 80 mmHg), conseguenza della ridotta perfusione polmonare, e pCO2 (< 40 mmHg), con alcalosi respiratoria, conseguenza delliperventilazione compensatoria Il 10% dei pazienti ha un'EGA normale.

21 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Emogasanalisi pO2 (< 80 mmHg), conseguenza della ridotta perfusione polmonare pCO2 (< 40 mmHg), con alcalosi respiratoria, conseguenza delliperventilazione compensatoria Correlazione tra gravità dellembolia e pO2 pO2 (< 80 mmHg), conseguenza della ridotta perfusione polmonare pCO2 (< 40 mmHg), con alcalosi respiratoria, conseguenza delliperventilazione compensatoria Correlazione tra gravità dellembolia e pO2 Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med 2000;162:2105-8

22 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Goldhaber, N.E.J.M Fibrinolisi spontanea e D-dimero Indice di attivazione del sistema fibrinolitico, è un prodotto di degradazione della rete di fibrina stabilizzata ad opera della plasmina ed aumenta quando si instaura un fenomeno di trombosi con conseguente aumento della trombolisi endogena.

23 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaD-DimeroD-Dimero I valori plasmatici di D-Dimero (dosati con metodo ELISA) sono superiori a 500 ng/ml in piu del 90% dei pazienti con TEP Ha una sensibilità variabile dall83 al 96% (a seconda della metodica), ma una specificità del 47% (aumenta anche in altre patologie quali IMA, scompenso cardiaco, neoplasie, polmoniti o intervento chirugico e/o allettamento prolungato), per cui va utilizzato per escludere una EP e non per diagnosticarla Il D-Dimero non dovrebbe essere eseguito nei pazienti con alta probabilità clinica di TEP Un D-Dimero negativo esclude la diagnosi di TEP solo nei pazienti con bassa probabilità clinica I valori plasmatici di D-Dimero (dosati con metodo ELISA) sono superiori a 500 ng/ml in piu del 90% dei pazienti con TEP Ha una sensibilità variabile dall83 al 96% (a seconda della metodica), ma una specificità del 47% (aumenta anche in altre patologie quali IMA, scompenso cardiaco, neoplasie, polmoniti o intervento chirugico e/o allettamento prolungato), per cui va utilizzato per escludere una EP e non per diagnosticarla Il D-Dimero non dovrebbe essere eseguito nei pazienti con alta probabilità clinica di TEP Un D-Dimero negativo esclude la diagnosi di TEP solo nei pazienti con bassa probabilità clinica

24 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Sia la Troponina che il Peptide natriuretico cerebrale (BNP) sono aumentati in conseguenza della dilatazione del ventricolo dx, ma non sono specifici, poiché sono elevati in altre patologie cardiache Kucker, Printzen, Goldhaber Circulation, 2003 Embolia Polmonare Altre Indagini

25 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE Elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE I livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro I livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro Alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità Alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106: Embolia Polmonare Troponina

26 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Giannitsis, Circulation 2000 Troponina e prognosi

27 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita Prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita Aumenta nellEP per disfunzione ventricolare destra Aumenta nellEP per disfunzione ventricolare destra Alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell embolia polmonare Alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell embolia polmonare Kucher, Printzen, Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107: Embolia Polmonare BNP

28 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Kruger, Am.H.J Peptidi natriuretici e disfunzione Vdx

29 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaProposta (in attesa di un trial clinico di verifica) Embolia polmonare Shock No shock Trombolisi BNP-NTproBNP o Troponina elevati Disfunzione VdxNon disfunzione Vdx BNP-NTproBNP o Troponina normali Anticoagulazione Kucher, Circulation 2002

30 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Didimero Indice di attivazione del sistema fibrinolitico, è un prodotto di degradazione della rete di fibrina stabilizzata ad opera della plasmina ed aumenta quando si instaura un fenomeno di trombosi con conseguente aumento della trombolisi endogena. Ha una sensibilità variabile dall83 al 96% (a seconda della metodica), ma una specificità del 47% (aumenta anche in altre patologie quali IMA, scompenso cardiaco, neoplasie, polmoniti o intervento chirugico e/o allettamento prolungato), per cui va utilizzato per escludere una EP e non per diagnosticarla

31 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Scintigrafia polmonare Perfusionale con macroaggregati di albumina marcati con Tc99, eseguita entro 48 ore dall'esordio esclude la diagnosi di embolia polmonare se normale, quindi ha ottima sensibilità, ma bassa specificità, perché alterazioni della perfusione si possono verificare anche in presenza di BPCO, versamenti pleurici, ipoventilazioni alveolari da ridotta escursione diaframmatica, ecc., e un difetto di captazione segmentario o lobare può non essere specifico in quanto secondario a qualsiasi infiltrato (polmonite, TBC, tumori, atelettasie)

32 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Scintigrafia ventilatoria/perfusoria La scintigrafia perfusoria fornisce una mappa della circolazione polmonare a livello arteriolare e precapillare, mediante liniezione e.v. di particelle marcate con radioisotopi La scintigrafia ventilatoria fornisce una mappa della ventilazione, mediante linalazione di un gas radioattivo in grado di raggiungere gli alveoli In caso di deficit di perfusione secondario ad alterazioni ventilatorie la doppia scansione mostrerà un accoppiamento del difetto, mentre in caso di deficit primitivo di perfusione si noterà una discordanza tra immagini ventilatorie (normali) ed immagini perfusorie (patologiche) La scintigrafia perfusoria fornisce una mappa della circolazione polmonare a livello arteriolare e precapillare, mediante liniezione e.v. di particelle marcate con radioisotopi La scintigrafia ventilatoria fornisce una mappa della ventilazione, mediante linalazione di un gas radioattivo in grado di raggiungere gli alveoli In caso di deficit di perfusione secondario ad alterazioni ventilatorie la doppia scansione mostrerà un accoppiamento del difetto, mentre in caso di deficit primitivo di perfusione si noterà una discordanza tra immagini ventilatorie (normali) ed immagini perfusorie (patologiche)

33 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Scintigrafia ventilatoria/perfusoria Il 90% dei pazienti con alterato rapporto ventilazione/perfusione ha un'ostruzione vascolare del polmone. La valutazione dell'esame viene espressa come probabilità alta, media o bassa di embolia polmonare; l'accuratezza diagnostica dell'esame è alta (85%) per le scintigrafie ad alta probabilità, come pure le probabilità di esclusione (85%) in caso di bassa probabilità

34 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Ecocardiografia VANTAGGI - Ampia diffusione della metodica - Disponibilità al letto del malato - Ripetibilità - Basso costo - Esplorazione dellapparato cardiovascolare in modo completo, simultaneo e non invasivo LIMITI - Soggettività interpretativa (soprattutto in mani poco esperte) - Bassa impedenza acustica toracica (cattiva finestra nel 5-10%) - Perdita di accuratezza in presenza di una cardiopatia preesistente o di broncopneumopatia VANTAGGI - Ampia diffusione della metodica - Disponibilità al letto del malato - Ripetibilità - Basso costo - Esplorazione dellapparato cardiovascolare in modo completo, simultaneo e non invasivo LIMITI - Soggettività interpretativa (soprattutto in mani poco esperte) - Bassa impedenza acustica toracica (cattiva finestra nel 5-10%) - Perdita di accuratezza in presenza di una cardiopatia preesistente o di broncopneumopatia

35 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Ecocardiografia ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA - Riconoscimento di condizioni patologiche che possono simulare lEP (tamponamento cardiaco, dissezione aortica, cardiopatia congenite o acquisite) - Identificazione di trombo intracardiaco dx (segno diretto) (18% dei casi, soprattutto per diverso timing di esecuzione) - Dilatazione del Vdx con spostamento del setto e riempimento Vsin (segno indiretto) ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA - Riconoscimento di tromboemboli in a. polmonare prossimale: sensibilità 82-96%, specificità % - Ricerca di pervietà del setto interatriale, possibile fonte di embolismo paradosso - Identificazione di patologie congenite determinanti sovraccarico dx ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA - Riconoscimento di condizioni patologiche che possono simulare lEP (tamponamento cardiaco, dissezione aortica, cardiopatia congenite o acquisite) - Identificazione di trombo intracardiaco dx (segno diretto) (18% dei casi, soprattutto per diverso timing di esecuzione) - Dilatazione del Vdx con spostamento del setto e riempimento Vsin (segno indiretto) ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA - Riconoscimento di tromboemboli in a. polmonare prossimale: sensibilità 82-96%, specificità % - Ricerca di pervietà del setto interatriale, possibile fonte di embolismo paradosso - Identificazione di patologie congenite determinanti sovraccarico dx

36 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Angiografia polmonare E lunico esame che permette la sicurezza assoluta della diagnosi, ma va praticato solo a pazienti gravi, nei quali è richiesta liniezione di farmaci trombolitici o lembolectomia chirurgica. Nei pazienti critici è opportuno abbreviare liter diagnostico, ricorrendo allangiografia polmonare senza eseguire la scintigrafia Deve essere eseguita tra 24 e 72 ore dall'esordio dei sintomi. I reperti tipici sono i difetti di riempimento endovasali e l'amputazione del vaso occluso. La risoluzione dellembolia inizia precocemente e prosegue fino a 21 giorni dopo levento. Laumento della pressione arteriosa polmonare media e i livelli di ipossiemia correlano linearmente con il grado di ostruzione acuta vascolare da parte dellembolo E lunico esame che permette la sicurezza assoluta della diagnosi, ma va praticato solo a pazienti gravi, nei quali è richiesta liniezione di farmaci trombolitici o lembolectomia chirurgica. Nei pazienti critici è opportuno abbreviare liter diagnostico, ricorrendo allangiografia polmonare senza eseguire la scintigrafia Deve essere eseguita tra 24 e 72 ore dall'esordio dei sintomi. I reperti tipici sono i difetti di riempimento endovasali e l'amputazione del vaso occluso. La risoluzione dellembolia inizia precocemente e prosegue fino a 21 giorni dopo levento. Laumento della pressione arteriosa polmonare media e i livelli di ipossiemia correlano linearmente con il grado di ostruzione acuta vascolare da parte dellembolo

37 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Angiografia polmonare

38 Cattedra di Cardiologia Università di Catania ALTRE CAUSE DI DOLORE TORACICO ALTRE CAUSE DI DOLORE TORACICO EMBOLIA POLMONARE Situazione emodinamica NO SI StabileInstabile

39 Cattedra di Cardiologia Università di Catania DIAGNOSI DIFFERENZIALE Infarto Miocardico Pneumotorace Dissezione aortica Polmonite Infarto Miocardico Pneumotorace Dissezione aortica Polmonite

40 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Classificazione clinica Pazienti critici Arresto cardiaco Dissociazione elettromeccanica Shock Sincope Pazienti non critici Più o meno clinicamente compromessi ma a non immediato rischio di vita Pazienti critici Arresto cardiaco Dissociazione elettromeccanica Shock Sincope Pazienti non critici Più o meno clinicamente compromessi ma a non immediato rischio di vita

41 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Situazione emodinamica Stabile Instabile EMBOLIA POLMONARE Rianimazione Scintigrafia perfusionale/ ventilatoria EfficaceInefficace

42 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Instabilità Emodinamica In presenza di collasso cardiocircolatorio, le misure da adottare comprendono: Ventilazione meccanica assistita Monitoraggio emodinamico con Swan-Ganz nellarteria polmonare Beta-agonisti (dopamina, dobutamina e adrenalina) Correzione dell'acidosi Scoagulazione In presenza di collasso cardiocircolatorio, le misure da adottare comprendono: Ventilazione meccanica assistita Monitoraggio emodinamico con Swan-Ganz nellarteria polmonare Beta-agonisti (dopamina, dobutamina e adrenalina) Correzione dell'acidosi Scoagulazione

43 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Instabilità emodinamica Rianimazione Efficace Inefficace (PA < 60 mmHg per 1 o 2 ore) Embolectomia polmonare Terapia trombolitica

44 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Stabilità emodinamica Scintigrafia perfusionale/ ventilatoria NegativaDubbia Positiva Sorveglianza Angiografia polmonare Misurazioni pressorie Scoagulazione Elevazione degli arti Negativa Positiva Recidiva Filtro cavale, legatura o applicazione di clip

45 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Trattamento: obiettivi Riduzione della mortalità (riportata ta il 7 ed il 17% a tre mesi, 11% a due settimane) Stabilizzazione emodinamica nei pz. con EP Prevenzione dgli eventi embolici nei pz. con TVP Prevenzione delle recidive a breve e lungo termine Prevenzione delle complicanze tardive, quali sindome postflebotrombotica e ipertensione polmonare cronica tromboembolica Riduzione della mortalità (riportata ta il 7 ed il 17% a tre mesi, 11% a due settimane) Stabilizzazione emodinamica nei pz. con EP Prevenzione dgli eventi embolici nei pz. con TVP Prevenzione delle recidive a breve e lungo termine Prevenzione delle complicanze tardive, quali sindome postflebotrombotica e ipertensione polmonare cronica tromboembolica

46 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Trattamento TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE Eparina nella fase iniziale, per il suo effetto immediato, seguita da anticoagulanti orali Un trattamento anticoagulante adeguato consente di ottenere risultati positivi nella maggior parte dei pz. I pz. con EP massiva o controindicazioni assolute al trattamento anticoagulante necessitano del trattamento trombolitico o di trattamento non farmacologico TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE Eparina nella fase iniziale, per il suo effetto immediato, seguita da anticoagulanti orali Un trattamento anticoagulante adeguato consente di ottenere risultati positivi nella maggior parte dei pz. I pz. con EP massiva o controindicazioni assolute al trattamento anticoagulante necessitano del trattamento trombolitico o di trattamento non farmacologico

47 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Trattamento eparinico Eparina non frazionata 1.Bolo di UI e.v. seguito da infusione continua di UI in 24 h, aggiustando successivamente in base ad aPTT 2.Bolo di 80 UI/kg seguito da infusione di 18 UI/kg/ora Il dosaggio va monitorato con laPTT, che correla linearmente con la concentrazione plasmatica e deve essere tra 1,5 e 2,5 volte il valore basale; livelli subterapeutici sono correlati ad elevata incidenza di recidive precoci e tardive Monitorare la conta piastrinica per possibile piastrinopenia da eparina, e sospendere se piastrine < Eparina non frazionata 1.Bolo di UI e.v. seguito da infusione continua di UI in 24 h, aggiustando successivamente in base ad aPTT 2.Bolo di 80 UI/kg seguito da infusione di 18 UI/kg/ora Il dosaggio va monitorato con laPTT, che correla linearmente con la concentrazione plasmatica e deve essere tra 1,5 e 2,5 volte il valore basale; livelli subterapeutici sono correlati ad elevata incidenza di recidive precoci e tardive Monitorare la conta piastrinica per possibile piastrinopenia da eparina, e sospendere se piastrine <

48 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Trattamento eparinico Eparina a basso peso molecolare - Emivita più lunga e correlazione dose-effetto prevedibile - Non necessita di monitoraggio e consente la somministrazione a dosi aggiustate in base al peso corporeo - Minore incidenza di trombocitopenia - La possibilità di somministrazione s.c. consente, in casi selezionati, la terapia domiciliare e riduce lospedalizzazione - I risultati sono sovrapponibli a quelli dellE. non frazionata Il trattameno eparinico va proseguito per almeno 5 gg Eparina a basso peso molecolare - Emivita più lunga e correlazione dose-effetto prevedibile - Non necessita di monitoraggio e consente la somministrazione a dosi aggiustate in base al peso corporeo - Minore incidenza di trombocitopenia - La possibilità di somministrazione s.c. consente, in casi selezionati, la terapia domiciliare e riduce lospedalizzazione - I risultati sono sovrapponibli a quelli dellE. non frazionata Il trattameno eparinico va proseguito per almeno 5 gg

49 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Anticoagulanti orali Iniziare subito il trattamento, raggiungendo un INR tra 2 e 3 Leparina va sospesa solo dopo che lINR è stato in range terapeutico per almeno 2 gg Il trattamento deve essere continuato per almeno 3 mesi Pz. con fattori di rischio rimovibili o con condizioni favorenti di durata limitata possono essere trattati per un periodo più breve Un primo episodio di TVP idiopatica va trattato per almeno 6 mesi Pz. con TVP ricorrente o con fattori di rischio non rimovibili (neoplasie, deficit di inibitori della coagulazione) dovrebbero essere trattati a tempo indeterminato Iniziare subito il trattamento, raggiungendo un INR tra 2 e 3 Leparina va sospesa solo dopo che lINR è stato in range terapeutico per almeno 2 gg Il trattamento deve essere continuato per almeno 3 mesi Pz. con fattori di rischio rimovibili o con condizioni favorenti di durata limitata possono essere trattati per un periodo più breve Un primo episodio di TVP idiopatica va trattato per almeno 6 mesi Pz. con TVP ricorrente o con fattori di rischio non rimovibili (neoplasie, deficit di inibitori della coagulazione) dovrebbero essere trattati a tempo indeterminato

50 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Terapia trombolitica Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA) Farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina Indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione Controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente Complicazioni: alto rischio emorragico Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA) Farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina Indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione Controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente Complicazioni: alto rischio emorragico BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

51 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Trattamento trombolitico La trombolisi, rispetto al trattamento anticoagulante, riduce la compromissione emodinamica, ma ha importanti complicanze emorragiche e non è stata dimostrata la sua superiorità rispetto alleparina in termini di mortalità La somministrazione di trombolitici in a. polmonare non ha vantaggi rispetto alla somministrazione e.v. Lrt-PA va soministrato alla dose di 100 mg in 2 h La trombolisi, rispetto al trattamento anticoagulante, riduce la compromissione emodinamica, ma ha importanti complicanze emorragiche e non è stata dimostrata la sua superiorità rispetto alleparina in termini di mortalità La somministrazione di trombolitici in a. polmonare non ha vantaggi rispetto alla somministrazione e.v. Lrt-PA va soministrato alla dose di 100 mg in 2 h

52 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Situazioni particolari GRAVIDANZA Gravidanza e puerperio sono condizioni predisponenti al tromboembolismo Gli anticoagulanti orali possono avere effetto teratogeno Leparina non attraversa la placenta e rappresenta pertanto il farmaco di prima scelta Lincidenza di emorragie maggiori è sovrapponibile a quella non in gravidanza (2%) Deve essere interrotta 12 h prima dellinduzione farmacologica del parto; se travaglio spontaneo, è necessario attento monitoraggio di aPTT ed eventuale somministrazione di solfato di protamina LE. a basso peso molecolare presenta efficacia e sicurezza sovrapponibili a quelle dellE. non frazionata ed in caso di trattamenti prolungati si associa ad una minore incidenza di osteoporosi Né eparina né anticoagulanti passano nel latte materno GRAVIDANZA Gravidanza e puerperio sono condizioni predisponenti al tromboembolismo Gli anticoagulanti orali possono avere effetto teratogeno Leparina non attraversa la placenta e rappresenta pertanto il farmaco di prima scelta Lincidenza di emorragie maggiori è sovrapponibile a quella non in gravidanza (2%) Deve essere interrotta 12 h prima dellinduzione farmacologica del parto; se travaglio spontaneo, è necessario attento monitoraggio di aPTT ed eventuale somministrazione di solfato di protamina LE. a basso peso molecolare presenta efficacia e sicurezza sovrapponibili a quelle dellE. non frazionata ed in caso di trattamenti prolungati si associa ad una minore incidenza di osteoporosi Né eparina né anticoagulanti passano nel latte materno

53 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Situazioni particolari POSTOPERATORIO Nella maggior parte dei pz. il trattamento trombolitico è controindicato Se controindicazioni al trattamento anticoagulante è necessario il posizionamento di filtro cavale Le complicanze emorragiche sono particolarmente temute in neurochirurgia POSTOPERATORIO Nella maggior parte dei pz. il trattamento trombolitico è controindicato Se controindicazioni al trattamento anticoagulante è necessario il posizionamento di filtro cavale Le complicanze emorragiche sono particolarmente temute in neurochirurgia

54 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Terapia non farmacologica Inserzione di filtro cavale Controindicazioni alla terapia anticoagulante Complicanze legate alla terapia anticoagulante Recidive di EP o progressione di TVP nonostante terapia anticoagulante Dopo embolectomia polmonare o trombectomia venosa Pz. con cuore polmonare cronico postembolico Inserzione di filtro cavale Controindicazioni alla terapia anticoagulante Complicanze legate alla terapia anticoagulante Recidive di EP o progressione di TVP nonostante terapia anticoagulante Dopo embolectomia polmonare o trombectomia venosa Pz. con cuore polmonare cronico postembolico

55 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Tipi di filtro cavale

56 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Filtro cavale Evita che i trombi di dimensioni maggiori dagli arti inferiori raggiungano il cuore dx Si posiziona in VCI in sede sottorenale Compicanze (10-20%): TVP in sede di inserzione Malposizione da migrazione Incompleta apertura Perforazione della parete cavale Trombosi della cava inferiore e ostruzione Evita che i trombi di dimensioni maggiori dagli arti inferiori raggiungano il cuore dx Si posiziona in VCI in sede sottorenale Compicanze (10-20%): TVP in sede di inserzione Malposizione da migrazione Incompleta apertura Perforazione della parete cavale Trombosi della cava inferiore e ostruzione

57 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Embolia Polmonare Terapia non farmacologica Embolectomia CHIRURGICA - Alta mortalità - Necessità di operare in tempi molto brevi - Molti pz. che potrebbero averne bisogno muoiono entro la prima ora, prima ancora che sia possibile eseguire la diagnosi MECCANICA - E eseguibile per via percutanea, non richiedendo quindi il ricorso al chirurgo e la disponibilità della sala operatoria con CEC - Ha tempi di esecuzione molto brevi e può essere attuata in sala di emodinamica subito dopo langiografia - Può esere eseguita anche in pz. con elevato rischio chirurgico - A seconda del sistema utilizzato, si può eseguire per aspirazione, per frammentazione o di tipo reolitico Embolectomia CHIRURGICA - Alta mortalità - Necessità di operare in tempi molto brevi - Molti pz. che potrebbero averne bisogno muoiono entro la prima ora, prima ancora che sia possibile eseguire la diagnosi MECCANICA - E eseguibile per via percutanea, non richiedendo quindi il ricorso al chirurgo e la disponibilità della sala operatoria con CEC - Ha tempi di esecuzione molto brevi e può essere attuata in sala di emodinamica subito dopo langiografia - Può esere eseguita anche in pz. con elevato rischio chirurgico - A seconda del sistema utilizzato, si può eseguire per aspirazione, per frammentazione o di tipo reolitico

58 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Prevenzione della trombosi venosa profonda e dellembolia polmonare Metodiche meccaniche: - compressione graduata con calze elastiche - compressione pneumatica intermittente Farmaci: - anticoagulanti orali - eparina e.v. - eparina calcica s.c. - eparina a basso peso molecolare - antiaggreganti Metodiche meccaniche: - compressione graduata con calze elastiche - compressione pneumatica intermittente Farmaci: - anticoagulanti orali - eparina e.v. - eparina calcica s.c. - eparina a basso peso molecolare - antiaggreganti


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