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La Gestione del Rischio in Laboratorio: Incident Reporting e FMEA/FMECA 2010 Dott.ssa Enrica Montanari TSLB Dott. Luca Boccafogli LABORATORIO UNICO PROVINCIALE.

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Presentazione sul tema: "La Gestione del Rischio in Laboratorio: Incident Reporting e FMEA/FMECA 2010 Dott.ssa Enrica Montanari TSLB Dott. Luca Boccafogli LABORATORIO UNICO PROVINCIALE."— Transcript della presentazione:

1 La Gestione del Rischio in Laboratorio: Incident Reporting e FMEA/FMECA 2010 Dott.ssa Enrica Montanari TSLB Dott. Luca Boccafogli LABORATORIO UNICO PROVINCIALE Unità Operativa Medicina di Laboratorio

2 PROGETTO INCIDENT REPORTING INCIDENT REPORTING 11 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo Criticità: Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio Logistica ANNO 2009

3 PROGETTO INCIDENT REPORTING INCIDENT REPORTING 43 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo Novità: Nuova scheda in fase di sperimentazione (EXPO’ Sanità Bologna Maggio ’10 ) Nuovo sistema di CLASSIFICAZIONE e TASSONOMIA incident LUP ANNO 2010

4 PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010 INCIDENT REPORTING

5 PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010 INCIDENT REPORTING

6 PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010 INCIDENT REPORTING Azioni e Accorgimenti intrapresi: Audit organizzativi sistemici Rilascio recapito telefonico Riunioni informative …

7 FMEA/FMECA FMEA: Failure Mode and Effect Analysis UNITA’ OPERATIVA: Medicina di Laboratorio Ospedale del Delta Processo critico: Gestione urgenze 8-14

8 Gruppo di lavoro1 1 FMEA e mappatura dei rischi prioritari2 R 5.3 Campione non idoneo (preparazione campione) R 6.6 Dati incongruenti (processazione) R 1.1 Mancato caricamento paziente R 9.9 Blocco parziale/totale rete informatica R 3.2 Utilizzo campione non idoneo (accettazione) R 6.6 Mancata rilevazione dato oltre la soglia di sensibilità o linearità R 7.1 Dati incompatibili (validazione dati) R 8.1 Mancata comunicazione del valore di panico Elenco Rischi prioritari Probabilità di accadimento Gravità del danno BASSOALTO BASSO Area ad alto rischio Area a rischio medio Area a basso rischio Matrice dei rischi e collocazione dei rischi prioritari R 5.3R 6.6 R 1.1 R 9.9 R 3.2 R 6.6 R 7.1 R 8.1 FMEA e mappatura dei rischi prioritari2 Azioni di contenimento, risultati e rivalutazione dell’Indice Rischio Clinico 3

9 R 5.3 Campione non idoneo (preparazione campione) DISPOSITIVI PER IL PRELIEVO EMATICO NORME RELATIVE AL PAZIENTE SCELTA DEL PUNTO DI PRELIEVO RACCOMANDAZIONI NORME RELATIVE AL CAMPIONAMENTO

10 R 6.6 Dati incongruenti (processazione)

11 Rivalutazione degli indici di rischio Aprile 2010: 108 Settembre 2010: 56 Riduzione: – 48,15 % Indice di rischio complessivo del processo ad Aprile ‘ a Sett. ‘10 = 873(5,62%)

12 I prossimi passi ( ) A.Trattare le aree di rischio che cadono in area: Affrontare gli altri accadimenti di rischio medio R 6.6 Mancata rilevazione dato oltre la soglia di sensibilit à o linearit à Completare le attività di monitoraggio delle azioni relative a campione non idoneo B. Sviluppare la FMEA su un altro processo critico I prossimi passi

13 …in corso Scheda specifica I.R. per il Laboratorio Alfabetizzazione Personale A.O. S.Anna Nuovo obiettivo strategico (AUSL+ A.O.S.Anna) Progetto CUP ISES Criticità Assenza interfacce sul territorio per la segnalazione di incident (centri prelievo) Segnalazione di incident Screening Tumore colon retto (farmacie)

14 Grazie Gli sbagli sono un fatto della vita… è la risposta allo sbaglio quella che conta. Nikki Giovanni


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