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Bologna, 8 – 11 giugno 2011. Dr.ssa Antonella Alessandri DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze.

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Presentazione sul tema: "Bologna, 8 – 11 giugno 2011. Dr.ssa Antonella Alessandri DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze."— Transcript della presentazione:

1 Bologna, 8 – 11 giugno 2011

2 Dr.ssa Antonella Alessandri DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze

3 La Cartella Clinica legalmente ha valore probatorio a querela di falso, ovvero le annotazioni in essa descritte sono ritenute veritiere fino a prova contraria Le Cartelle Cliniche possono diventare anche uno strumento per verificare landamento di una struttura operativa: dai dati raccolti nelle documentazioni sanitarie si può ricavare lappropriatezza o meno delle prestazioni erogate

4 Noncuranza Superficialità Mancanza di tempo Sottovalutazione del valore legale del documento OBIETTIVO DELLO STUDIO: evidenziare le criticità in tale ambito e proporre azioni correttive Sono alla base della scarsità delle informazioni che vengono registrate in cartella

5 Campione di 190 cartelle cliniche: 16,5% dei ricoveri totali del mese di febbraio 2011 (1.154) E stata utilizzata una griglia di rilevazione standardizzata (una per la linea chirurgica ed una per quella medica)

6 1. Presenza diagnosi 2. Anamnesi medica completa 3. Esame obiettivo esauriente 4. Chiarezza ed aggiornamento della stesura del diario clinico 5. Possibilità di ricostruzione iter diagnostico – terapeutico 6. Consenso informato per trattamenti terapeutici e diagnostici (esami diagnostici invasivi,interventi chirurgici, anestesia, trasfusioni) 7. Terapie effettuate 8. Descrizione intervento chirurgico

7 9. Presenza rilevazioni parametri vitali 10. Presenza rilevazione dolore (scala VAS) 11. Indicazione identità persone a cui dare notizie sullo stato di salute del paziente 12. Leggibilità della scrittura 13. Presenza nome operatore sanitario che ha eseguito prestazione 14. Autorizzazione alle cure in caso di soggetto minore o interdetto 15. Lettera di dimissione completa e firmata 16. SDO compilata correttamente e completamente

8 La principale criticità emersa è la frammentarietà della compilazione:da alcuni mesi nei presidi ospedalieri della ASL 10 Firenze sono stati introdotti nuovi software di gestione della cartella clinica che non vengono ancora utilizzati in modo completo ed omogeneo in tutti i reparti Molti operatori sanitari trascrivono parte della loro attività professionale SOLO su supporto informatico senza stamparne la versione cartacea: questo porta alla presenza di cartelle cliniche incomplete

9 Linea Medica PARAMETRI VALUTATI % di rilevazione sul totale di cartelle controllate SINOPARZIALMENTE NON VALUTABILE Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico80,61131 Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie28,265,26,50 Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore10098,9 Indicazione nome operatore sanitario che effettua la prestazione97,8110 Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno28,21169,5 Presenza diario clinico e suo aggiornamento95,63,210 Leggibilità delle parti scritte a mano Presenza rilevazioni dolore32,665,211 Presenza rilevazioni parametri vitali98,9010 Presenza esame obiettivo esauriente637,629,30 Presenza anamnesi medica completa79,32,118,40 Presenza diagnosi Terapie effettuate98,9010 Presenza lettera di dimissione completa e firmata56,54,335,83,3 SDO compilata correttamente69,5264,30

10 PARAMETRI VALUTATI % di rilevazione sul totale di cartelle controllate SINOPARZIALMENTE NON VALUTABILE Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico92,92,14,11 Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie68,427,511 Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore Consenso informato per intervento chirurgico90,8414 Consenso informato per l'anestesia90,8405,1 Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno46,95,1146,9 Presenza diario clinico e suo aggiornamento97,9011 Indicazione nome operatore sanitario che effettua prestazione96,9021 Leggibilità delle parti scritte a mano Presenza rilevazioni parametri vitali98,9001 Presenza rilevazioni dolore91,86,101 Presenza anamnesi medica completa76,56,117,30 Presenza esame obiettivo esauriente67,312,220,40 Presenza diagnosi Terapie effettuate97,9101 Descrizione intervento chirurgico con orario di inizio e fine94,8113 Presenza lettera di dimissione completa e firmata89,75,132 SDO compilata correttamente39,738,721,40

11 La buona registrazione di tutte le informazioni relative alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità dellunità operativa ma anche di tutto il presidio ospedaliero E stata riscontrata una soddisfacente attività di registrazione delle informazioni sulle degenze, distribuita in modo abbastanza omogeneo allinterno del PO E comunque importante sottolineare la necessità di porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione della SDO che spesso è risultata incompleta e parziale

12 Programmare revisioni costanti delle cartelle cliniche suddivise per area clinica, struttura operativa Effettuare brevi report per i responsabili delle strutture Programmare incontri/audit con le varie professionalità delle singole strutture per confrontare opinioni ed esperienze e proporre azioni correttive

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