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Pozzilli 29 ottobre 2005 Il medico di famiglia e la Il medico di famiglia e la gestione della TAO gestione della TAO Relatore: Dott.Domenico Gattozzi Relatore:

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1 Pozzilli 29 ottobre 2005 Il medico di famiglia e la Il medico di famiglia e la gestione della TAO gestione della TAO Relatore: Dott.Domenico Gattozzi Relatore: Dott.Domenico Gattozzi

2 SCOPI DELLA TAO DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO E REVERSIBILE LA COAGULABILITA DEL SANGUE; DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO E REVERSIBILE LA COAGULABILITA DEL SANGUE; PROTEGGERE PZ A RISCHIO DA INCIDENTI TROMBO-EMBOLICI (CON IL MINIMO RISCHIO EMORRAGICO)

3 A.O. DICUMAROLICI ASSORBITI PER OS CHE SI LEGANO PER IL 97-99% ALLE PROTEINE(ALBUMINA). PICCO PL.IN 90 MINUTI. METABOLISMO: QUASI TOTALMENTE EPATICO. METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI): METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI): ESCRETI CON FECI E URINE. ESCRETI CON FECI E URINE.

4 MECCANISMO DAZIONE BLOCCANO NEGLI EPATOCITI LA RIDUZIONE DELLA VIT.K – EPOSSIDO A VIT.K, PER INIBIZIONE COMPETITIVA DI EPOSSIDO-REDUTTASI. (LENZIMA GAMMA-GLUTAMMIL-CARBOSSILASI NECESSITA DI VIT.K RIDOTTA COME COFATTORE PER LA GAMMA-CARBOSSILAZIONE DEI F.II,VII,IX,X)

5 A.O. DISPONIBILI WARFARIN SODICO (COUMADIN cp 5 mg); EMIVITA PL.:32 ORE. ACENOCUMAROLO (SINTROM cp DA 4 e da 1 mg); EMIVITA PL.:12 ORE

6 VANTAGGI E SVANTAGGI VANTAGGISVANTAGGI WARFARIN(COUMADIN) STABILITA STABILITA ht 32 ore ht 32 ore REVERSIBILITA REVERSIBILITA ACENOCUMAROLO (SINTROM) (SINTROM) REVERSIBILITA REVERSIBILITA COMPLIANCE COMPLIANCE(1-5mg) STABILITA STABILITA (ht 12 ore) (ht 12 ore) FENPROCUMONE*(MARCUMAR) STABILITA STABILITA REVERSIBILITA REVERSIBILITA * NON DISPONIBILE IN ITALIA. MOLTO USATO IN EUROPA.

7 INDICAZIONI PROTESI PROTESI VALVOLARI VALVOLARI TARGET TARGET DURATA DURATA MECCANICA AO A DOPPIO EMIDISCO (St.Jude, Medtronic Hall,Carbomedics) BASSO RISCHIO EMBOLICO (RS,FE>50%, AS 50%, AS <45) 2,5 2,5 (2-3) (2-3) A VITA A VITA MECCANICA A PALLA O A DISCO O DOPPIA PROTESI 3,5 3,5 (3-4) (3-4) A VITA A VITA PROTESI MECCANICA + CORONAROPATIA ASSOCIATA O STENT 3,5(3-4) 3,5(3-4) + ASA 100mg +-clopidogrel o ticlopidina A VITA A VITA (ASA+clop o ticlop per 6-12 mesi se stent) PROTESI BIOLOGICHE 2,5 2,5 (3-4) (3-4) 3 MESI(poi ASA 100 mg). A VITA se coesiste FA

8 MALATTIE VALVOLARI TARGET TARGET DURATA DURATA VP MITRALICA REUMATICA Se AS>55mm 2,5 2,5 (3-4) (3-4) A VITA A VITA (Se AS <55mm= Valutare casoxcaso) VP ASSOCIATE A FA PERMANENTE 2,5 2,5 (3-4) (3-4) A VITA A VITA PROLASSO V.M., CALCIFICAZIONE ANULUS M. VP AO E TRIC. (Senza FA e storie di embolie) ____ ____

9 TROMBOSI CARD.ENDOCAVITARIA TARGET TARGET DURATA DURATA TROMBO VENTRICOLARE PEDUNCOLATO MOBILE 2,5 (2-3) 2,5 (2-3) FINO A FINO A SCOMPARSA SCOMPARSA TROMBO ATRIALE (INDIP. DA CARATTERISTICHE) 2,5 (2-3) 2,5 (2-3) FINO A FINO A SCOMPARSA SCOMPARSA

10 IL PROBLEMA FANV TAO CON TARGET 2,5 TAO CON TARGET 2,5 (L.G. FCSA-ACCP 2004) (L.G. FCSA-ACCP 2004) _____________________________________ _____________________________________ IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI ANALOGHI ANCHE CON RANGE ANALOGHI ANCHE CON RANGE DI INR TRA 1,5 E 2,7. DI INR TRA 1,5 E 2,7.

11 PZ > 75 ANNI SPAFF II (Stroke prevention in Atrial Fibrillation)= TAO MEGLIO DI ASA 325 mg. RISCHIO EMORRAGICO. INR 2-3 CON WARFARIN INR 2-3 CON WARFARIN SPAFF III INR 1,5 CON W + ASA 325 mg INR 1,5 CON W + ASA 325 mg RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W., RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W., SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI COMPLICANZE EMORRAGIICHE COMPLICANZE EMORRAGIICHE

12 PZ CON FANV >75 ANNI - STUDI RETROSPETTIVI DI HYLCK (2003) ICTUS PIU FREQUENTI E PIU GRAVI SENZA TAO ICTUS PIU FREQUENTI E PIU GRAVI SENZA TAO -AFASAK 2 (Gullov 1998) interrotti per motivi etici -MIWAF (Pengo 2001) (bassa intensità di TAO non impedisce la formazione e impedisce la formazione e lembolizzazione di trombi lembolizzazione di trombi dallatrio sx dallatrio sx

13 STUDIO ISCOAT (Pengo 2001) Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di emorragie maggiori è del 5,1% per anno. Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di emorragie maggiori è del 5,1% per anno. Quella di tromboembolismo è solo del 3,5% per anno, in assenza di altri fattori di rischio associati. Quella di tromboembolismo è solo del 3,5% per anno, in assenza di altri fattori di rischio associati.

14 CONCLUSIONI Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo termine secondo le modalità riportate di seguito: Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo termine secondo le modalità riportate di seguito: - pz>75a con almeno 1 fattore di rischio Warfarin(target INR 2,5) - pz a senza fattori di rischio ASA 325mg/die o W. (target INR 2,5) - Pz di età <65 a senza fattori di rischio ASA 325 mg/die -pz con fattori di rischio, ma con profilo emorragico Chiusura auricola

15 F.A. DI RECENTE INSORGENZA F.A. INSORTA DA ALMENO 48 ORE = TAO(INR TARGET 2,5) PER 3 SETTIMANE PRIMA DI CVE. DOPO CVE, TAO PER OLTRE 4 SETTIMANE (TARGET INR 2,5). STUDIO KLEIN 2001 = *CVE dopo 24 ore di eparina (apTT prolungato di 1,5 - 2,5 (apTT prolungato di 1,5 - 2,5 volte), previa EcoT.E. volte), previa EcoT.E. *WARFARIN 5 gg prima di CVE *WARFARIN 5 gg prima di CVE

16 Cardiomiopatia dilatativa TAO a lungo termine con INR target 2,5 TAO a lungo termine con INR target 2,5 solo se rischio emboligeno (FA, solo se rischio emboligeno (FA, trombosi endocavitaria,) trombosi endocavitaria,)

17 IMA TAO (Target INR 2,5) + ASA ( mg) è più efficace ed ugualmente sicura vs TAO (Target INR 2,5) + ASA ( mg) è più efficace ed ugualmente sicura vs ASA 100 mg ASA 100 mg (Metanolisi di Yusuf= pz, 2003) (Metanolisi di Yusuf= pz, 2003)___________________________________ RACCOMANDAZIONI ACCP (2004) RACCOMANDAZIONI ACCP (2004) -IMA a basso rischio trombo-embolico=ASA mg/die -IMA ad alto rischio trombo-embolico= TAO(INR 2,5)+ASA mg per almeno 3 mesi. Poi ASA mg (Hurrington 2004) (Hurrington 2004) NB: Se rischio trombo-embolico elevato (FA, scompenso cardiaco) = TAO+ASA sine die.

18 RIVASCOLARIZZAZIONI TAO non trova indicazione nella gestione dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004) Meglio doppia anti-aggregazione piastr. (Ticlopidina o clopidogrel + ASA) TAO non trova indicazione nella gestione dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004) Meglio doppia anti-aggregazione piastr. (Ticlopidina o clopidogrel + ASA) TAO indicata solo se intolleranza agli A.A.P.

19 ARTERIOPATIE CEREBRALI ICTUS CARDIO EMBOLICO(da cp emboligene) con lesione piccola o moderata (<30% di un emisfero), in cui una TAC eseguita almeno 48 ore dallinsorgenza dei sintomi escluda una trasformazione emorragica: eparina per alcuni giorni seguita da TAO (INR target 2,5) a lungo termine. NB.Negli ipertesi, iniziare TAO dopo almeno 2 settimane. ICTUS NON CARDIO –EMBOLICO:ASA o altri antipiastrinici.

20 ARTERIOPATIE PERIFERICHE TAO NON CODIFICATA TAO NON CODIFICATA SOLO IN PZ CON BP VENOSI SOLO IN PZ CON BP VENOSI INFRAINGUINALI: TAO+ASA INFRAINGUINALI: TAO+ASA

21 TROMBOEMBOLISMO VENOSO POST-OPERATORIO Profilassi in pz da sottoporre a intervento chirurgico ortopedico: solo se controindicate eparina. NB: il trattamento va continuato fino alla mobilizzazione del paziente.

22 TVP ed EP e profilassi delle recidive Nei pz con TVP e/o EP: Eparina. Poi TAO (INR target 2,5) per 3 mesi se I° episodio. Per 6 mesi-1 anno se recidiva e/o trombofilia. Nei pz neoplastici con TVP: TAO a lungo termine (INR target 2,5). Nei pz con ipertensione polmonare primitiva: TAO a lungo termine(INR target 2,5).

23 SINDROME DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI TROMBOSI ARTERIOSE, VENOSE O DEL MICROCIRCOLO O COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA(ABORTO RICORRENTE), IN ASSOCIAZIONE CON UNA PERSISTENTE POSITIVITA DI LABORATORIO PER ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS O ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA -Pz con I° episodio di TPV/EP: TAO per almeno 6 mesi con iNR target 2,5; -Pz con I° trombosi arteriosa:TAO a lungo termine con INR target 2,5; -Pz con trombosi ricorrenti: TAO a lungo termine con target 3,5 se la recidiva è avvenuta in corso TAO a INR inferiore

24 CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: -GRAVIDANZA: I° TRIMESTRE E ULTIME SETTIMANE DI GRAVIDANZA, -EMORRAGIA MAGGIORE A RISCHIO VITALE(ENTRO I° MESE DALLINSORGENZA) CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE: CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE: -MAL. PSICHIATRICHE (Pz non collaborante, alcoolismo,etc.) -MAL.CARDIOVASCOLARI (Ipert. Art grave, endocardite batterica, pericardite, insuff. Cardiaca grave) -MAL. RENALI (IRC grave,Biopsia recente) -MAL.NEUROLOGICHE (Aneurismi, interv. N-CH. Recenti) -MAL.GASTRO-INT. (RC ulc., ulcera p. attiva, varici esof.) -MAL. EPATICHE (Insuff. Epatica grave, recente biopsia) -MAL. EMATOLOGICHE (Piastrinopenia, difetti emocoag.) -MISCELLANEA (Retinopatie, iniez arteriose)

25 VALUTAZIONI PRELIMINARI ESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARI -PT, Aptt,fibrinogeno (diatesi emorragiche), -emocromo(pia ;anemia di partenza -test di funzionalità epatica -test di gravidanza.

26 VITAMINA K FILLOCHINONE (VEGETALI) FILLOCHINONE (VEGETALI) FORME MOLECOLARI MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI INTESTINALI) INTESTINALI) UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE UNA QUANTITA DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die. MOLTO PIU DEL FABBISOGNO MINIMO. UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE UNA QUANTITA DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die. MOLTO PIU DEL FABBISOGNO MINIMO.

27 TAO E OSTEOPOROSI TAO DENSITA OSSEA!!!?! TAO DENSITA OSSEA!!!?! COMPETE CON VIT.K PER LENZIMA EPOSSIDO- REDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE NETTA DEI RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI(GLA-R) NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI (PROT.COAGULAZ., OSTEOCALCINA) COMPETE CON VIT.K PER LENZIMA EPOSSIDO- REDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE NETTA DEI RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI(GLA-R) NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI (PROT.COAGULAZ., OSTEOCALCINA) I GLA-R FACILITANO IL LEGAME DEGLI IONI Ca ALLA IDROSSIAPATITE DELLOSTEOCALCINA.

28 TAO E DIETA 500% (PRIMAVERA-ESTATE) 500% (PRIMAVERA-ESTATE) VIT. K 80% (AUTUNNO-INVERNO) 80% (AUTUNNO-INVERNO) VARIAZIONE INVERSA DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE (Franco 2004) (Franco 2004)

29 VEGETALI PIU RICCHI DI VIT.K BROCCOLILATTUGASPINACICAVOLI

30 FATTORI DI VARIABILITA DELLA TAO INTERFERENZE FARMACOLOGICHE ELEVATO LEGAME(> 95%)CON LE PROTEINE PLASMATICHE (POSSIBILITA DI SPIAZZAMENTO). METABOLISMO EPATICO (Cit. P 450) FINESTRA TERAPEUTICA STRETTA (RISCHIO EMORR-TROMB) FARMACO INTERFERENTE: CAUSA VARIAZIONE DOSE(+-) DELLAO DEL 25%. IN PZ STABILI (ULTIMI 3 STABILI). (Wells 2004) (Wells 2004)

31 MECCANISMI INTERFERENTI FARMACOCINETICO: (modificano assorbimento, leg.prot., metab. ep.); Rimedio: dosi AO. FARMACODINAMICO: (interazioni col sistema emostatico);Rimedio: Prudenza. MOLTEPLICI: (FANS)

32 POTENZIAMENTO TAO -ANTIBIOTICI: Cotrimossazolo Ciproflossacina Ciproflossacina Eritromicina Eritromicina Isoniazide Isoniazide Metronidazolo, Fluconazolo Metronidazolo, Fluconazolo CARDIOVASCOLARI: Amiodarone Chinidina Chinidina Propafenone Propafenone Propanololo Propanololo Sinvastatina Sinvastatina ASA ASA Ticlopidina Ticlopidina FANS: ASA Fenilbutazone Fenilbutazone Piroxicam Piroxicam GASTROINTESTINALI: Cimetidina Omeprazolo (no Pantoprazolo) Omeprazolo (no Pantoprazolo)

33 INIBIZIONE TAO - ANTIBIOTICI : RIFAMPICINA NAFCILLINA NAFCILLINA -CARDIOVASCOLARI: COLESTIRAMINA -SNC: CARBAMAZEPINA FENOBARBITALE FENOBARBITALE FENITOINA FENITOINA - GASTROINTESTINALI: SUCRALFATO

34 FARMACI NON INTERFERENTI CON TAO -ANTIBIOTICI: Penicellina Aminoglicosidi Aminoglicosidi Enoxacina Enoxacina Paramomicina Paramomicina -CARDIOVASCOLARI: Atenololo Disopiramide,Flecainide,Lidocaina Disopiramide,Flecainide,Lidocaina Ca-antagonisti Ca-antagonisti Furosemide Furosemide ACE-I ACE-I Pravastatina Pravastatina Digossina Digossina - FANS-ANALGESICI: Paracetamolo Ibuprofene Ibuprofene Naprossene Naprossene Corticosteroidi Corticosteroidi Tramadolo Tramadolo -SNC: Benzodiazepine MISCELLANEA : Ranitidina Triciclici Pantoprazolo Triciclici Pantoprazolo SSRI Metformina SSRI Metformina Sodio-Valproato Vaccino anti-influenzale Sodio-Valproato Vaccino anti-influenzale Etosuccimide Etosuccimide

35 GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE MANOVRE INVASIVE IN CORSO DI TAO CONTINUARE LA TAO: CONTINUARE LA TAO: - Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria femorale per Seldinger,etc.); - Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria femorale per Seldinger,etc.); - Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2); - Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2); - Biopsie cutanee e mucose accessibili; - Biopsie cutanee e mucose accessibili; - Esami endoscopici senza manovre chirurgiche; - Esami endoscopici senza manovre chirurgiche; - Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico). - Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico). NB:Sconsigliabili iniezioni i.m. SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO: SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO: - Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose non accessibili direttamente; - Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose non accessibili direttamente; - Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi); - Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi); - Anestesia peridurale. - Anestesia peridurale.

36 CHIRURGIA E TAO SE NON URGENZA: - SOSPENDERE TAO E MONITORARE INR SE NON URGENZA: - SOSPENDERE TAO E MONITORARE INR - QUANDO INR E < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF) 5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM. - QUANDO INR E < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF) 5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM. - APPENA INR<1,5,ESEGUIRE LINTERVENTO. - APPENA INR<1,5,ESEGUIRE LINTERVENTO. NB: LEPARINA VA SOSPESA 6-12 ORE PRIMA DELLINTERVENTO E RIPRESA 24 ORE DOPO. SE URGENZA: SE URGENZA: mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE CIO AVVIENE DOPO 6-12 ORE) mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE CIO AVVIENE DOPO 6-12 ORE). - IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del complesso protrombinico (20-30 u/Kg) - IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del complesso protrombinico (20-30 u/Kg)

37 CONDOTTA TERAPEUTICA IN CASO DI SOVRADOSAGGIO E DI COMPLICANZE EMORRAGICHE FATALI FATALI NON FATALI( intracraniche,intraort., NON FATALI( intracraniche,intraort., MAGGIORI oculare retroperitoneale) MAGGIORI oculare retroperitoneale) SOLUZ CHIR. SOLUZ CHIR. EMORRAGIE Hb 2sacche di sangue MINORI MINORI

38 Tempi di sospensione tao per ottenere inr desiderati NB:Raccomandazioni non EBM, ma basate sul consenso degli esperti INR DESIDERATO TEMPO TEMPO INR 2-3,5 INR 2-3,5 1-1,5 1-1,5 3-4 GIORNI INR 5-8 INR GIORNI 3 GIORNI INR >8 INR > GIORNI 4-5 GIORNI

39 EMORRAGIE GRAVI STOP TAO. VIT K ev 5 mg. Ripetibile dopo 12 ore. PLASMA FRESCO 15 ml/Kg o CONCENTRATI PROTROMBINICI U/Kg+CONCENTRATI DI FVII 20 U/Kg

40 FLORENCE CHARTER THE TIME DEDICATED TO INFORMATION,COMMUNICATION AND THE TIME DEDICATED TO INFORMATION,COMMUNICATION AND RELATIONSHIP IS CURE TIME RELATIONSHIP IS CURE TIME


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