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Alimentazione e trattamento anticoagulante orale. Antonio Tartaglione,mmg FIMMG Isernia I.N.M.Neuromed 29 ottobre 2005.

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1 Alimentazione e trattamento anticoagulante orale. Antonio Tartaglione,mmg FIMMG Isernia I.N.M.Neuromed 29 ottobre 2005

2 2 Alimentazione e TAO i pazienti in TAO ( 0,8 %) i pazienti in TAO ( 0,8 %) Considerevole incremento negli ultimi 10 anni Considerevole incremento negli ultimi 10 anni Diffusione degli strumenti di controllo Diffusione degli strumenti di controllo Self-management Self-management

3 3 Alimentazione e TAO Linformazione e leducazione del paziente (e della famiglia) è il passo decisivo per una corretta terapia. Una delle cose più importanti da conoscere riguarda lalimentazione lalimentazione

4 4 Alimentazione e TAO Warfarin (Coumadin): Warfarin (Coumadin): –Inibisce la formazione dei vari fattori della coagulazione vitamina K dipendenti(fattori II. VII. IX. X) –Inibisce le proteine anticoagulanti C e S mediante inibizione competitiva dellenzima epossido reduttasi

5 5 Alimentazione e TAO Il Warfarin subisce moltissime interazioni con altre sostanze che ne modificano la disponibilità favorendo una inibizione o più spesso un potenziamento della sua attività. Il Warfarin subisce moltissime interazioni con altre sostanze che ne modificano la disponibilità favorendo una inibizione o più spesso un potenziamento della sua attività. Una di queste sostanze (che ne è anche lantitodo) è la vitamina K Una di queste sostanze (che ne è anche lantitodo) è la vitamina K

6 6 Alimentazione e TAO Rassicurare il paziente: Rassicurare il paziente: non occorre modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari. Difficilmente con la semplice e normale alimentazione si potrà interferire significativamente con la TAO. Utili le diete a contenuto noto di vit.K, solo nei casi di cattivo controllo della TAO e abitudini dietetiche molto irregolari. Utili le diete a contenuto noto di vit.K, solo nei casi di cattivo controllo della TAO e abitudini dietetiche molto irregolari.

7 7 Alimentazione e TAO Qualche problema si può avere in concomitanza di malattie che compromettano lassorbimento della vit. K Qualche problema si può avere in concomitanza di malattie che compromettano lassorbimento della vit. K - febbre - diarrea - malattie pancreatiche,biliari o intestinali con malassorbimento intestinali con malassorbimento

8 8 Alimentazione e TAO La vitamina K non va bandita dallalimentazione del paziente in TAO: anzi deve essere assunta (limitando lapporto giornaliero a microgrammi) La vitamina K non va bandita dallalimentazione del paziente in TAO: anzi deve essere assunta (limitando lapporto giornaliero a microgrammi) Importante comunque è: non variare eccessivamente la propria alimentazione Importante comunque è: non variare eccessivamente la propria alimentazione

9 9 Alimentazione e TAO La vit. K comprende un gruppo di vitamine (K1,K2,K3) liposolubili che La vit. K comprende un gruppo di vitamine (K1,K2,K3) liposolubili che promuovono la coagulazione del sangue aumentando la sintesi della protrombina da parte del fegato. promuovono la coagulazione del sangue aumentando la sintesi della protrombina da parte del fegato. hanno un ruolo attivo sullosteogenesi hanno un ruolo attivo sullosteogenesi

10 10 Alimentazione e TAO posso usare laglio ? mangiare una banana ? e un gelato cambierà il mio INR ? posso usare laglio ? mangiare una banana ? e un gelato cambierà il mio INR ? ? ? ? forse è meglio chiamare il mio dottore ! forse è meglio chiamare il mio dottore !

11 11 Alimentazione e TAO Il MMG deve dare indicazioni chiare e precise ai pazienti in TAO per renderli più tranquilli e sicuri a tavola, e nella loro quotidianità. Il MMG deve dare indicazioni chiare e precise ai pazienti in TAO per renderli più tranquilli e sicuri a tavola, e nella loro quotidianità.

12 12 Alimentazione e TAO Il primo pericolo viene dallerboristeria. Il primo pericolo viene dallerboristeria.

13 13 Alimentazione e TAO Il 10 – 20 % degli italiani farebbe uso di sostanze a base di erbe, con la convinzione che esse siano innocue e più salutari. Il 10 – 20 % degli italiani farebbe uso di sostanze a base di erbe, con la convinzione che esse siano innocue e più salutari. Le preparazioni erboristiche mancano di qualsiasi controllo prescrittivo e non sempre sono testate con metodologie scientifiche Le preparazioni erboristiche mancano di qualsiasi controllo prescrittivo e non sempre sono testate con metodologie scientifiche

14 14 Alimentazione e TAO Alcune erbe interagiscono con il sistema dei citocromi o il sistema di trasporto intra ed extra cellulare di molti farmaci. Alcune erbe interagiscono con il sistema dei citocromi o il sistema di trasporto intra ed extra cellulare di molti farmaci. Chiedere a tutti i pazienti in TAO se fanno uso di prodotti di erboristeria e adoperarci per la necessaria sorveglianza. Chiedere a tutti i pazienti in TAO se fanno uso di prodotti di erboristeria e adoperarci per la necessaria sorveglianza.

15 15 Alimentazione e TAO Aumentano l INR: Aumentano l INR: –Allium sativum (aglio) –Carica papaya (papaia) –Salvia milthiorriza(salvia) –Angelica sinensis (dang-gui)

16 16 Alimentazione e TAO Ginseng riduce INR Ginseng riduce INR Hipericum perforatum riduce leffetto anticoagulante Hipericum perforatum riduce leffetto anticoagulante Ippocastano aumenta rischio di sanguinamento Ippocastano aumenta rischio di sanguinamento Gingo biloba aumenta il rischio di emorragie Gingo biloba aumenta il rischio di emorragie Harpagofitum (artiglio del diavolo) aumenta il rischio di porpora Harpagofitum (artiglio del diavolo) aumenta il rischio di porpora

17 17 Alimentazione e TAO Alimenti ad alto contenuto di Vit. K Alimenti ad alto contenuto di Vit. K microgrammi / 100 g microgrammi / 100 g Lattuga160 Spinaci108 Olio oliva,mais,burro 50 Cavolo 34 Broccoli,cavolfiori 33 Uovo 25 Carote,fagioli,pomodori 10,14,18

18 18 Alimentazione e TAO Alimenti a basso contenuto di vit. k Alimenti a basso contenuto di vit. k microgrammi/ 100 g microgrammi/ 100 g - latte1 - pane3 - pasta,riso,polenta 3,8 - bietola,cetrioli,arance4 - triglia, sogliola,patate 4 - pollo,coniglio,mele 4,5 - formaggi5

19 19 Alimentazione e TAO Tutti i nostri pazienti dovrebbero avere un elenco dei principali prodotti alimentari con lindicazione della vitamina K in essi contenuta, espressa in microgrammi per ogni 100 grammi di alimento,in modo da poter calcolare il limite del fabbisogno giornaliero di 200/300 microgrammi. Tutti i nostri pazienti dovrebbero avere un elenco dei principali prodotti alimentari con lindicazione della vitamina K in essi contenuta, espressa in microgrammi per ogni 100 grammi di alimento,in modo da poter calcolare il limite del fabbisogno giornaliero di 200/300 microgrammi.

20 20 Alimentazione e TAO VARIAZIONI STAGIONALI VARIAZIONI STAGIONALI Riduzione dei valori di INR in primavera ed estate rispetto alle altre stagioni (Manotti e coll,. 1994, Parma): correlazione con la diversa disponibilità di vegetali freschi (e quindi vit. K) Riduzione dei valori di INR in primavera ed estate rispetto alle altre stagioni (Manotti e coll,. 1994, Parma): correlazione con la diversa disponibilità di vegetali freschi (e quindi vit. K) nelle varie stagioni stagioni nelle varie stagioni stagioni

21 21 Alimentazione e TAO QUALITA DELLA VITA DEI PZ. IN TAO (indagine con questionari centri FCSA di Cagliari e Padova, dr. Barcellona 2000 ) QUALITA DELLA VITA DEI PZ. IN TAO (indagine con questionari centri FCSA di Cagliari e Padova, dr. Barcellona 2000 ) - limitazioni della vita quotidiana 11% - convinzione della difficoltà a mantenere INR costante 23% a mantenere INR costante 23%

22 22 Alimentazione e TAO Il rischio di avere INR fuori dal range terapeutico è maggiore: Il rischio di avere INR fuori dal range terapeutico è maggiore: - in chi non sa perché assume la TAO TAO - in chi assume verdure occasionalmente occasionalmente - in chi assume irregolarmente la terapia terapia -in chi assume altri tipi di farmaci senza controllo medico senza controllo medico

23 23 Alimentazione e TAO Occorre dedicare maggiore attenzione allaspetto Occorre dedicare maggiore attenzione allaspetto educazionale del paziente educazionale del paziente al fine di rassicurarlo ed ottenere la migliore aderenza possibile alla TAO. al fine di rassicurarlo ed ottenere la migliore aderenza possibile alla TAO.

24 24 Interferenze farmacologiche Su 800 segnalazioni di possibili interferenze pubblicate in letteratura dal 1966 al 1993 Wells e al. Hanno concluso che solo per 43 farmaci era possibile esprimere un giudizio scientifico di alta probabilità sulla loro interferenza con AO. Su 800 segnalazioni di possibili interferenze pubblicate in letteratura dal 1966 al 1993 Wells e al. Hanno concluso che solo per 43 farmaci era possibile esprimere un giudizio scientifico di alta probabilità sulla loro interferenza con AO.

25 25 Interferenze farmacologiche 1000 pz. Prevelentemente cardiologici del centro di Padova seguiti per 5 anni: 51 casi accertati di interferenza farmacologica (19 con amiodarone) 51 casi accertati di interferenza farmacologica (19 con amiodarone)

26 26 Interferenze farmacologiche Meccanismi dellinterazione farmacologica: Meccanismi dellinterazione farmacologica: Tipo farmacocinetico Tipo farmacocinetico Determinano una variazione della concentrazione plasmatica dell AO interferendo con: Determinano una variazione della concentrazione plasmatica dell AO interferendo con: –Assorbimento –Legame con le proteine –Metabolismo epatico In questi casi si può compensare variando il dosaggio dellAO.

27 27 Interferenze farmacologiche Tipo farmacodinamico Tipo farmacodinamico Interagiscono con i diversi componenti del sistema emostatico senza modificare la concentrazione degli AO. Interagiscono con i diversi componenti del sistema emostatico senza modificare la concentrazione degli AO. Questi farmaci (es. Aspirina,Ticlopidina) vanno associati con estrema cautela, perché aumenta di molto il rischio emorragico. Questi farmaci (es. Aspirina,Ticlopidina) vanno associati con estrema cautela, perché aumenta di molto il rischio emorragico.

28 28 Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinica Potenziamento della TAO Potenziamento della TAO COTRIMOSSAZOLO,CIPROFLOXACINA,ERI TROMICINA,FLUCONAZOLO COTRIMOSSAZOLO,CIPROFLOXACINA,ERI TROMICINA,FLUCONAZOLO AMIODARONE,CHINIDINA,PROPAFENONE, PROPANOLOLO,SINVASTATINA, ASPIRINA,TICLOPIDINA AMIODARONE,CHINIDINA,PROPAFENONE, PROPANOLOLO,SINVASTATINA, ASPIRINA,TICLOPIDINA PIROXICAM,FENILBUTAZONE PIROXICAM,FENILBUTAZONE OMEPRAZOLO OMEPRAZOLO

29 29 Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinica Inibizione della TAO Inibizione della TAO RIFAMPICINA RIFAMPICINA CARBAMAZEPINA,FENOBARBITALE, FENINTOINA CARBAMAZEPINA,FENOBARBITALE, FENINTOINA SUCRALFATO SUCRALFATO VITAMINA K VITAMINA K

30 30 Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinica TUTTE LE VOLTE CHE SI INIZIA O SI INTERROMPE UN TRATTAMENTO CRONICO CON UN FARMACO INTERFERENTE E NECESSARIO INTENSIFICARE LA FREQUENZA DEI CONTROLLI DI LABORATORIO, AGGIUSTANDO LA POSOLOGIA DEGLI AO FINO A RAGGIUNGERE UN NUOVO LIVELLO STABILE TUTTE LE VOLTE CHE SI INIZIA O SI INTERROMPE UN TRATTAMENTO CRONICO CON UN FARMACO INTERFERENTE E NECESSARIO INTENSIFICARE LA FREQUENZA DEI CONTROLLI DI LABORATORIO, AGGIUSTANDO LA POSOLOGIA DEGLI AO FINO A RAGGIUNGERE UN NUOVO LIVELLO STABILE

31 31 FARMACI CHE SI POSSONO USARE PENICILLINE,AMINOGLICOSIDI, ENOXACINA PENICILLINE,AMINOGLICOSIDI, ENOXACINA ATENOLOLO,CA-ANTAGONISTI, FUROSEMIDE, ACE-INIB., DIGOSSINA,PRAVASTATINA ATENOLOLO,CA-ANTAGONISTI, FUROSEMIDE, ACE-INIB., DIGOSSINA,PRAVASTATINA PARACETAMOLO,IBUPROFENE,NAPROSSE NE,CORTICOSTEROIDI,TRAMADOLO PARACETAMOLO,IBUPROFENE,NAPROSSE NE,CORTICOSTEROIDI,TRAMADOLO BENZODIAZEPINE,TRICICLICI,SSRI BENZODIAZEPINE,TRICICLICI,SSRI PANTOPRAZOLO,RANITIDINA, METFORMINA VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE PANTOPRAZOLO,RANITIDINA, METFORMINA VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE

32 32 Finalmente !!!!!!!


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