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Il Trattamento Emodialitico Domiciliare Esperienza dellOspedale San Giovanni Bosco di Torino Dr. Marco Borca Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi.

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Presentazione sul tema: "Il Trattamento Emodialitico Domiciliare Esperienza dellOspedale San Giovanni Bosco di Torino Dr. Marco Borca Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi."— Transcript della presentazione:

1 Il Trattamento Emodialitico Domiciliare Esperienza dellOspedale San Giovanni Bosco di Torino Dr. Marco Borca Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Ospedale S. Giovanni Bosco Direttore Dr. Francesco Quarello

2 I Pionieri (1913) Prime Dialisi Sperimentali SullAnimale John Abel Johns Hopkins Medical School Nel 1913 a Baltimora nasce il concetto di rene artificiale

3 I Pionieri (1945) Prima Applicazione SullUomo Willem J. Kolff Rene artificiale a tamburo rotante 1946

4 Le Prime Esperienze Prima dialisi per cronici Seattle 1960 Shunt di Quinton-Scribner

5 Il Dramma dellUremia Alexander, Life 53, 102–125 (1962)

6 Le Prime Dialisi Domiciliari La prima dialisi domiciliare in assoluto venne eseguita in Giappone nel Il trattamento fu eseguito usando un filtro immerso nella vasca di una lavatrice domestica. Curtis FK, Cole JJ, Fellows BJ, Tyler LL, Scribner BH. Hemodialysis in the home. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1965; 11:7–10.

7 Le Prime Dialisi Domiciliari Nel 1963 Scribner si recò in India per addestrare un medico indiano alla dialisi domiciliare per un facoltoso uomo daffari di Madras. Nosé Y. Discussion. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1965; 11:15.

8 Le Prime Dialisi Domiciliari Nel 1963 fu rifiutata dallAdmission Commettee la figlia quindicenne di un collega e amico del prof. Babb, stretto collabortatore di Scribner. La paziente avviò il trattamento nel 1964 con un prototipo delle moderne macchine da dialisi con sistema proporzionale di ricostituzione del bagno di dialisi. Fox RC, Swazey JP. The courage to fail: A social view of organ transplants and dialysis. 2nd ed. Chicago: University of Chicago, 1974

9 Le Prime Dialisi Domiciliari La prima dialisi domiciliare in Piemonte, una tra le prime in Italia, venne eseguita dal Prof. Segoloni e dal Dr. Alloatti nel La seduta venne eseguita utilizzando un monitor Travenol con ricircolazione del bagno di dialisi. Supplem. n° 2 Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche Anno XIII n. 3 Wichtig Editore 2001 pp S9-11

10 Le Prime Dialisi Domiciliari Supplem. n° 2 Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche Anno XIII n. 3 Wichtig Editore 2001 pp S25-26 LOspedale San Giovanni Bosco dalla sua nascita, sotto la direzione del Prof. Giuseppe Piccoli, ha avviato un intensivo programma di emodialisi domiciliare, di cui era responsabile il dr. Francesco Quarello. La divisione di Nefrologia e Dialisi dellOspedale San Giovanni Bosco negli anni 80 arrivò a contare quasi 100 pazienti, anche al di fuori della Regione Piemonte.

11 LInsegnamento del Prof. Vercellone Nessuno dei radicali vantaggi della dialisi domiciliare è venuto meno a distanza di 13 anni dalla sua introduzione in Piemonte e che, soprattutto a domicilio, dializzano individui e non pazienti Vercellone A. Riflessioni sullemodialisi domiciliare (2° parte). Dialisi Oggi 1985; 5:

12 LEDD nel Mondo Pazienti Prevalenti nel 2004

13 Distribuzione dei Centri Dialisi USA con EDD (2 h in auto)

14 USRDS Pz Incidenti Secondo Modalità di Trattamento (n)

15 USRDS Pz Prevalenti Secondo Modalità di Trattamento (%)

16 LHDD in Piemonte Prevalenti % EDD su HD Osp nel Periodo RPDT %

17 LEDD in Piemonte Pazienti Incidenti nel Periodo (# 223) RPDT N

18 LEDD in Piemonte Comorbidità (# 194 Inizio HD Dopo 1981) RPDT N

19 LEDD in Piemonte Comorbidità (# 194 inizio HD dopo 1981) RPDT %

20 LEDD in Piemonte Drop-Out HDD (# 387) RPDT n

21 LEDD in Piemonte Sopravvivenza EDD (# 194) RPDT

22 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 1 Articolo 1 Assenza di personale medico Assenza di personale medico Condotta operativa affidata direttamente al paziente che si avvale dellapporto collaborativo di un assistente da lui designato e ritenuto idoneo dal responsabile del trattamento Condotta operativa affidata direttamente al paziente che si avvale dellapporto collaborativo di un assistente da lui designato e ritenuto idoneo dal responsabile del trattamento Se non cè un partner lente ospedaliero mette a disposizione il personale di assistenza (centro ad assistenza limitata) Se non cè un partner lente ospedaliero mette a disposizione il personale di assistenza (centro ad assistenza limitata) Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

23 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 2 Articolo 2 Il medico responsabile del servizio di EDD deve avere unesperienza pratica di dialisi di almeno due anni Il medico responsabile del servizio di EDD deve avere unesperienza pratica di dialisi di almeno due anni Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

24 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 3 Articolo 3 Le richieste di ammissione al corso devono essere fatte per iscritto e indicare le generalità del paziente e del partner e sottoscritte da entrambe Le richieste di ammissione al corso devono essere fatte per iscritto e indicare le generalità del paziente e del partner e sottoscritte da entrambe Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

25 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 4 Articolo 4 La valutazione dei requisiti è effettuata dal responsabile del servizio emodialisi e dal medico responsabile delladdestramento La valutazione dei requisiti è effettuata dal responsabile del servizio emodialisi e dal medico responsabile delladdestramento Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

26 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 5 Articolo 5 Le modalità di addestramento pratico e teorico vengono stabilite dal responsabile del servizio e dal responsabile delladdestramento Le modalità di addestramento pratico e teorico vengono stabilite dal responsabile del servizio e dal responsabile delladdestramento Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

27 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 6 Articolo 6 Al termine del corso il personale docente accerta lidoneità e autorizza il paziente e il partner ad effettuare il trattamento dialitico domiciliare Al termine del corso il personale docente accerta lidoneità e autorizza il paziente e il partner ad effettuare il trattamento dialitico domiciliare In caso di rinuncia o di mancata idoneità il paziente verrà trasferito al più vicino centro dialisi compatibilmente con la disponibilità In caso di rinuncia o di mancata idoneità il paziente verrà trasferito al più vicino centro dialisi compatibilmente con la disponibilità Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

28 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 7 Articolo 7 Le apparecchiature vengono scelte da direttore sanitario, responsabile del servizio e responsabile delladdestramento Le apparecchiature vengono scelte da direttore sanitario, responsabile del servizio e responsabile delladdestramento Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

29 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 8 Articolo 8 Il centro dialisi sede del corso di addestramento deve fare fronte ad eventuali impedimenti temporanei allesecuzione del trattamento domiciliare Il centro dialisi sede del corso di addestramento deve fare fronte ad eventuali impedimenti temporanei allesecuzione del trattamento domiciliare Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

30 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 9 Articolo 9 Regole sugli orari (attualmente superate dal miglioramento delle comunicazioni) Regole sugli orari (attualmente superate dal miglioramento delle comunicazioni) Obbligo ad attenersi a quanto appreso durante il corso Obbligo ad attenersi a quanto appreso durante il corso Obbligo di segnalare eventuali incidenti Obbligo di segnalare eventuali incidenti Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

31 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 10 Articolo 10 Obbligo di sottoporsi ad accertamenti clinico- laboratoristici Obbligo di sottoporsi ad accertamenti clinico- laboratoristici Obbligo di permettere controlli tecnici Obbligo di permettere controlli tecnici Buona conservazione delle apparecchiature e loro restituzione al termine della necessità, con risarcimento in caso di incuria Buona conservazione delle apparecchiature e loro restituzione al termine della necessità, con risarcimento in caso di incuria Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

32 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 11 Articolo 11 Sospensione del trattamento da parte del centro dialisi in caso di inosservanza delle norme Sospensione del trattamento da parte del centro dialisi in caso di inosservanza delle norme Sospensione dietro richiesta scritta del paziente Sospensione dietro richiesta scritta del paziente Trasferimento a centro dialisi indicato dal personale medico Trasferimento a centro dialisi indicato dal personale medico Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

33 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 12 Articolo 12 Il trasferimento in sede diversa da quella dichiarata fa decadere lautorizzazione, che deve essere richiesta nuovamente presso lo stesso o un altro centro Il trasferimento in sede diversa da quella dichiarata fa decadere lautorizzazione, che deve essere richiesta nuovamente presso lo stesso o un altro centro Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

34 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Articolo 13 Articolo 13 Lente ospedaliero è tenuto alla stipulazione di contratti assicurativi per i danni derivanti dallutilizzazione delle attrezzature e dei materiali Lente ospedaliero è tenuto alla stipulazione di contratti assicurativi per i danni derivanti dallutilizzazione delle attrezzature e dei materiali Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34 Regione Piemonte

35 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Rimborso delle spese per impianto elettrico, idraulico, telefonico e opere murarie fino ad un massimo di 1240 Rimborso delle spese per impianto elettrico, idraulico, telefonico e opere murarie fino ad un massimo di 1240 Legge Regionale 7 maggio 2002 n° Regione Piemonte

36 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Rimborso delle spese relative alladeguamento della messa a terra dellimpianto elettrico fino ad un massimo di 434 Rimborso delle spese relative alladeguamento della messa a terra dellimpianto elettrico fino ad un massimo di 434 Legge Regionale 7 maggio 2002 n° Regione Piemonte

37 Aspetti Legislativi Aspetti Legislativi Rimborso delle spese di fornitura dellenergia elettrica nella misura di 670 allanno Rimborso delle spese di fornitura dellenergia elettrica nella misura di 670 allanno Legge Regionale 7 maggio 2002 n° Regione Piemonte

38 EDD da Necessità a Scelta I primi studi sullemodialisi domiciliare degli anni sessanta, condotti prevalentemente negli Stati Uniti hanno evidenziato: I primi studi sullemodialisi domiciliare degli anni sessanta, condotti prevalentemente negli Stati Uniti hanno evidenziato: Una migliore sopravvivenza Una migliore sopravvivenza Una migliore qualità di vita Una migliore qualità di vita Un costo minore rispetto al trattamento ospedaliero Un costo minore rispetto al trattamento ospedaliero Merrill JP et al Hemodialysis at home JAMA 1964; 190: 468. Hampers CL. Hemodialysis in the home: 13 months experience Ann Intern Med 1966; 64:276

39 Nuovo interesse attorno allemodialisi domiciliare è stato suscitato dalla creazione di programmi personalizzati di dialisi domiciliare (tailored HHD) come Dialisi breve quotidiana Dialisi notturna EDD da Necessità a Scelta

40 La dialisi domiciliare è presente solo in Paesi in cui il reddito pro-capite annuale è > $ Prevalenza EDD nel Mondo ppm

41 Riduzione del numero di pazienti idonei (età, patologie concomitanti, aumento di diabetici e vasculopatici) Perdita di esperienza e interesse da parte dei centri dialisi Diffusa convinzione della necessità della presenza di un infermiere durante la dialisi e mancanza di spiegazioni adeguate sui vantaggi dellEDD Ridotto numero di centri con programma di EDD Aumento dei centri dialisi privati Paura degli aspetti tecnici (infissione aghi, gestione monitor) e sociali (paura dellisolamento) Ragioni del Declino dellEDD Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am J Kid Dis 2003; 41: 380.

42 Gli schemi dialitici ad alta frequenza possono essere realizzati quasi solo in EDD e possono rispondere a criteri clinici, ma anche a necessità personali Miglioramento degli outcome: sopravvivenza pazienti, miglior controllo PA, miglior qualità di vita, miglior opportunità di riabilitazione, miglior rapporto costo/efficacia, senza effetti avversi sulla durata della FAV Perché Proporre lEDD? Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am J Kid Dis 2003; 41: 380.

43 Sopravvivenza del paziente a 5 e 15 anni rispettivamente del 90 e 50% Conferma dai dati da parte dellUSRDS: risk ratio 0.37 versus 1.00 (dom vs amb), anche con un dato corretto per dati anagrafici e fattori comorbidi: risk ratio 0.56 vs 1.00 (dom vs amb) Perché proporre lEDD? Miglior Sopravvivenza 1 Mailloux LU, Home hemodialysis: paziente outcome during a 24 years period of time from 1970 to Adv Ren Replace ther 1996; 3:112

44 Il dato è stato osservato anche in casistiche francesi (registro nazionale) e svizzere (studio caso controllo) French Registry % Saner E, Outcome of home hemodialysis patients: A case-cohort stud. Nephrol Dial Transpl 2005; 20:604 Perché proporre lEDD? Miglior Sopravvivenza

45 Lemodialisi domiciliare, lontana dai vincoli imposti dalla disponibilità di posti letto e dai turni della sala dialisi ospedaliera, permette di incrementare la frequenza e la durata dei trattamenti emodialitici, giustificando in buona parte i migliori outcome dei pazienti. Perché proporre lEDD? Possibilità di Aumentare la Dose Dialitica US renal data system, USRDS 2005 Annual Data Report Am J Kid Dis 2006; 47 (suppl 1): S1 Blagg CR, Dialysis: Medical, psychological, and economic problems unique to the dialysis patient. In: The Kidney, Brenner BM, Rector FC, Wb Saunders, Philadelphia 1976, p1705

46 Laumento della frequenza e/o della durata della dialisi determinano: Migliore controllo degli incrementi ponderali Minori alterazione dellosmolarità plasmatica Minori oscillazioni dei soluti nellacqua plasmatica La valutazione non si deve però fermare al Kt/V, bisogna anche valutare: QoL Bassa richiesta di EPO e farmaci ipotensivi Presenza di buon appetito Assenza di astenia e prurito Perché proporre lEDD? Meccanismi di Beneficio Kjellstrand C, Daily hemodialysis: dialysis of the next century. Adv Ren Repl Ther 1998; 5:267 Bommer J If you wish to emprove adequacy of dialysis, urea kinetics, such as Kt/V, may be the wrong parameter to study. ASAIO J 2001; 47:189.

47 Come Invertire il Declino dellEDD? 1 Blagg CR, Home hemodialysis, UpToDate 2007 Precoce identificazione di potenziali pazienti idonei Precoce invio ad un centro dialisi con programma di EDD Precoce confezionamento di una fistola arterovenosa Sensibilizzare i medici e gli infermieri ad enfatizzare gli aspetti positivi dellEDD Libertà e indipendenza Conoscenza della tecnica dialitica Disponibilità di supporto al bisogno Personalizzazione degli orari Miglioramento degli outcome

48 Sviluppo di nuovi centri di riferimento per lEDD Sviluppo di nuovi accessi e nuove attrezzature dedicate allEDD Presa di consapevolezza che lEDD trisettimanale costa meno dellHD ospedaliera e che le ricadute economiche si ampliano tenendo conto dei minori costi per la terapia con EPO e ipotensivi e al minor ricorso ad ospedalizzazione Come Invertire il Declino dellEDD? 2 Blagg CR, Home hemodialysis, UpToDate 2007


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