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Rene e Ipertensione Roberto Pontremoli Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche.

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Presentazione sul tema: "Rene e Ipertensione Roberto Pontremoli Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche."— Transcript della presentazione:

1 Rene e Ipertensione Roberto Pontremoli Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche

2 Il rene è un sensore di rischio CV nellIE (1976-2004) Rene e ipertensione Il rene colpevole di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene vittima dellipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) Il rene colpevole di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale

3 Il rene colpevole di ipertensione secondaria Associazione tra malattie renali e ipertensione (1827-31) R Bright 1789-1859

4 Il rene colpevole di ipertensione secondaria Evidenza di sostanze pressorie nel tessuto e/o nella vena renale (1898-1940) RENINA (1898) IPERTENSINA (1939) / ANGIOTENSINA (1940) R.A.A.Tigerstedt E. Braun Menendez I.H.Page 1853-1923 1903-1959 1901-1991

5 Il rene colpevole di ipertensione secondaria Esperimenti sulla capacità renale di generare ipertensione STENOSI ARTERIA RENALE (1932-41) PA ARP Vol. Plasmatico normale OSTRUZIONE URETERALE UNILATERALE (1936-37) H.Goldblatt, 1891-1977

6 Il rene colpevole di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

7 The dominant role of the kidney in long term BP regulation The Renal Function Curve: Fluid OutputFluid Intake BP is controlled so that Fluid Output equilibrates with Fluid Intake Sodium intake or Output (x normal) Arterial Pressure, mmHg 50 100 150 200 250 10 8 6 4 2 1 0 normal elevated pressure Modified from Guyton AC et al. Am J Med 1972 (A) (C) (B)

8 Il rene colpevole di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner Clinical Science and Molecular Medicine (1974) 47, 435-448

9 Long term blood pressure regulation is set by the kidney in rats Data are mean SE Grisk O et al., J Hypertens 2002 MAP,mmHg SHR Sham operated P <0.0001 SHR + BB.1K BB.1K Sham operated n= 10 n= 8 P <0.0001

10 Hypertension may be transplanted with the kidney in humans Data are mean SE Guidi E. et al., JASN 1996 Log AHT Units All R P= 0.71 P = 0.003 R - R + P = 0.015 D - D + Milan Kidney Transplantation Program 1969-83, 67 D and 85 R, mean Fo-up 8 yrs (1-20)

11 Il rene colpevole di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner Laragh JH et al. Am J Med 52: 633-652, 1972

12 The vasoconstriction-volume spectrum in normotension and in the pathogenesis of hypertension Laragh JH. Fed Proc 41; 2415-2423, 1982 Atrial natriuretic hormone, the renin- aldosterone axis, and blood pressure-electrolyte homeostasis Laragh JH. N Engl J Med 313: 1330-40, 1985

13 Il rene colpevole di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

14 Intrauterine growth retardation Reduction in filtration surface area Acquired glomerular sclerosis Systemic/glomerular hypertension Impaired renal development Brenner B, Am J Kidney Dis 1994 Reduction in filtration surface area

15 N° of glomeruli (* 10 4 ) HT Controls Nephron number in patients with primary hypertension Modified from Keller G. et al. N Eng J Med 2003 Volume of glomeruli (x 10 -4 mm 3 ) Data are median (25 th -75 th percentile); Ht (n=10) and C (n=10) were matched for age, height and body weight Mean number of intact glomeruli - 46.6 % Mean glomerular volume + 133 %

16 Il rene è un sensore di rischio CV nellIE (1976-2004) Rene e ipertensione Il rene colpevole di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene vittima dellipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004)

17 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Optimal (<120/80) normal high normal stage 1 HT stage 2 HT stage 3 HT stage 4 HT (> 210/120) years since screening End-stage renal disease due to any cause (%) From Klag et al., 1996 Incidence of ESRD according to BP

18 Albuminuria (ug/min) GFR (ml/min/1.73m 2 ) From Parving H-H, Am J Kidney Dis 1993 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 years 1250 750 250 GFR: -11.3 105 95 85 75 65 55 45 125 115 105 95 MABP (mmHg) Start of antihypertensive treatment GFR: -3.5 GFR: -1.2 GFR: -1.3 Blood Pressure reduction conveys renal protection

19 x2 S creat/ 100 pts/ year Renal Protection: the importance of RAAS Blockade 6.7 % 4.3 % Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002 Non diabetic renal disease patients: meta-analysis RRR 36 %, NNT 42 N= 1850 patients, 11 studies mean follow-up 2. 2 yrs MAP 103 vs 106 ACE-I NON ACE-I

20 Renal Protection: the importance of RAAS Blockade 7.9% 6.5 % Based on Renaal and IDNT database Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis ARB NON ARB x2 S creat/ 100 pts/ year RRR 28%, NNT 40 N= 3228 patients, 2 studies mean follow-up 2.9 yrs MAP 97 vs 99

21 Il rene è un sensore di rischio CV nellIE (1976-2004) Rene e ipertensione Il rene colpevole di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene vittima dellipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) Il rene è un sensore di rischio CV nellIE (1976-2004)

22 The kidney as a sensor of CV risk Cardiovascular risk 3-5 x CRF RRT Tx graft failure Phases of progressive renal disease 20 -200 x 5x 20 -200 x

23 Mild renal dysfunction serum creatinine >1.4 mg/dl (women) or > 1.5 mg/dl (men) creatinine clearance 60-70 ml/min and/or microalbuminuria (30-300 mg/die) proteinuria

24 Formula di Cockroft-Gault per il calcolo della clearance della creatinina (140-età) x peso corporeo (creatininemia x 72) * * x 0.85 se donna

25 Microalbuminuria: tecniche di raccolta AER (Albumin excretion rate) overnight o 24 ore 20-200 ug/min cioè 30-300 mg/24 ore ACR (Albumin/creatinine ratio) 2.5-25 mg/mmol Albuminuria spot 20-150 mg/L

26 N Serum Creatinine (> 1.5, m; > 1.4 f) % Creat. Clear. (< 60-70 ml/min) % HOT 18 7902.512.3 INSIGHT 6 3213.129.1 HOPE 9 17310.536.4 Prevalence of Mild Renal Dysfunction in Hypertensive Patients

27 High-normal serum creatinine is a predictor of CV risk in EH: the PIUMA study Follow-up, yrs Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001 Q 1 Screat ( 0.94 m; 0.79 f) Q 2 Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f)Q 3 Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f) Q 4 Screat ( 1.18 m; 0.96 f) 0.9 0.8 0.6 0.5 (%) CV events per patient-yr Cv event-free survival 1 0.7 0 02 468 Q1Q1 Q2Q2 Q3Q3 N= 1829, p < 0.003 by log-rank test Quartiles of Serum creatinine p < 0.05 Q 1 vs Q 4 0 1 2 3 4 10 Q4Q4 1234 RR 1.30 (C.I. 1.07-1.59), p 0.01 for each 0.23 mg/dL S creat. Adjusted for age, sex, smoking, cholesterol, LVH, protU, BP, Tx

28 Microalbuminuria: an independent predictor of ischemic heart disease in hypertensive patients 70 82 10 46 yrs 0 P < 0.003 From Jensen et al., Hypertension, 2000 Microalbuminuria, n= 20 Normoalbuminuria, n= 184 100 Population without IHD, % 85

29 LVMI, g/m 2.7 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 IMT, mm P<0.0001 45 50 55 60 P<0.0001 LVH 57% Normal renal function Mild renal dysfunction Mild renal dysfunction and hypertensive TOD n= 358, HT duration 36 mos (median), BP 158/101 mmHg G. Leoncini et al., JASN 2004 LVH 76% Carotid Plaque 20% Carotid Plaque 27% O.R. 2.75 (C.I. 1.33-5.67), p < 0.01 of having either LVH and/or carotid ATS

30 Il nefrologo e lipertensione

31 totale lavori 2095 (Italia 258, 12%) n° lavori I.F.I.F. Medio ITALIA (tot) 258 (100%) 692.52.68 INTERNISTI181 (70%)478 (69%) 2.6 CARDIOLOGI26 (10%)90.5 (13%)3.4 NEFROLOGI30 (12%)87 (13%)2.9 ALTRI21 (8%)37 (5%)1.8 Il contributo scientifico della ricerca italiana PUB MED 2000-2003: essential hypertension, human


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