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Traumi ed Urgenze Urologiche. Traumi Urogenitali EPIDEMIOLOGIA Lincidenza delle lesioni traumatiche urogenitali nei soggetti poli-traumatizzati è di circa.

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1 Traumi ed Urgenze Urologiche

2 Traumi Urogenitali EPIDEMIOLOGIA Lincidenza delle lesioni traumatiche urogenitali nei soggetti poli-traumatizzati è di circa il 10%, percentuale che sale al 25% se si considerano i soli traumi addomino-pelvici. Le lesioni dellapparato urogenitale di più frequente riscontro sono quelle renali, seguite da quelle di genitali esterni, vescica, uretra ed uretere.

3 Traumi Urogenitali CLASSIFICAZIONE Traumi Chiusi (derivanti da traumi diretti non penetranti e lesioni da contraccolpo) Traumi Aperti (derivanti da agenti penetranti direttamente nellorgano dopo aver superato i piani superficiali e spesso altri organi e tessuti).

4 Trauma del rene

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6 Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE Grado I: contusione no lacerazione del parenchima Grado II: Lacerazione della capsula <1 cm nella corticale

7 Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE Grado III: lacerazione del parenchima >1cm senza lacerazione caliceale Grado IV: Lacerazione del parenchima con lesione della via escretrice

8 Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE Grado V: Lacerazione completa del parenchima lesione della via escretrice, lesione del peduncolo vascolare

9 Traumi Renali SINTOMATOLOGIA macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi, frequente nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione) macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi, frequente nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione) dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale, ematomi e segni di lesione viscerale dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale, ematomi e segni di lesione viscerale condizione di shock ipovolemico. condizione di shock ipovolemico. in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo paralitico in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo paralitico valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma o urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre lombari valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma o urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre lombari spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che lentità della sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni. spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che lentità della sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni.

10 Traumi Renali DIAGNOSI 1) Esame delle urine con valutazione delleventuale ematuria macro o microscopica e valutazione seriata dellematocrito. 2) Esame TC addomino-pelvico con mezzo di contrasto. Questa è la migliore indagine attualmente disponibile per definire presenza ed estensione di lesioni del parenchima renale, del peduncolo vascolare e leventuale coesistenza di lesioni viscerali. Particolarmente utile la TC spirale, che consente lesame completo con m.d.c. (fase di precontrasto, corticomidollare, nefrografica ed escretoria) e in modalità 3D (con ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione renale). 3) Urografia endovenosa con stratigrafie e fase cistografica. Consente una diagnosi accurata se non coesiste una grave compromissione cardiocircolatoria (scarso flusso ematico renale) e se lurgenza della situazione permette di attendere i radiogrammi tardivi. 4) Ecografia renale, che trova unindicazione elettiva nello studio delle lesioni lievi di tipo contusivo e nel follow-up. Spesso può diventare indagine di primo livello anche in lesioni gravi, ove occorra una valutazione istantanea, grazie alla sua rapidità ed immediatezza. 5) Arteriografia, limitatamente ai casi in cui vi sia necessità di uno studio vascolare supplementare.

11 Trauma del rene lesione vascolare

12 T.Chiuso T.Aperto Ematuria microscopica No shock Ematuria micro/macro shock ETG addominale Pz stabile TC Pz instabile Rx uro one-shot Laparotomiaesplorativa Rx uro normale positiva Pz stabile Ematomaretroperitoneale osservazione Pz instabile EmatomaRetroperitoneale in espansione Esplorazione renale Grado I II osservazione Grado III IV Grado V Esplorazionerenale Laparotomiaesplorativa no laparotomia esplorativa osservazione Con o senza Ematuria

13 Trauma del rene: terapia chirurgica

14 Traumi Renali complicanzePrecoci: ascessi perirenali reazioni settiche (infezione di ematomi o urinomi retroperitoneali) Tardive: cicatrici renali e perirenali (ipertensione arteriosa) idronefrosipielonefriti fistole arterovenose

15 Traumi Ureterali La vera lesione traumatica ureterale è dovuta quasi sempre ad agenti penetranti LESIONI: Complete o Incomplete Le più frequenti lesioni sono quelle iatrogene Chirurgiche: Endoscopiche Endoscopiche Laparoscopiche Laparoscopiche a cielo aperto a cielo aperto

16 Traumi Ureterali Sintomatologia dolore spesso di tipo colico dolore spesso di tipo colico ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso di breve durata ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso di breve durata presenza di una tumefazione dolorosa del fianco (raccolta uro-ematica) presenza di una tumefazione dolorosa del fianco (raccolta uro-ematica) segni di irritazione peritoneale segni di irritazione peritoneale iperpiressia iperpiressia

17 Traumi Ureterali DIAGNOSI esami ematochimici sono in genere poco alterati nelle prime fasi e dunque poco utili esami ematochimici sono in genere poco alterati nelle prime fasi e dunque poco utili lurografia fondamentale (anche se non mancano i falsi negativi) lurografia fondamentale (anche se non mancano i falsi negativi) TC spirale con m.d.c. TC spirale con m.d.c. lecografia lecografia lureteropielografia ascendente lureteropielografia ascendente

18 Traumi Ureterali TERAPIADipende: dalla natura dalla natura dalla sede dalla sede dallentità della lesione. dallentità della lesione. –Endoscpica –Chirurgica

19 Traumi Vescicali INTRODUZIONE Le lesioni della vescica sono classicamente divise in: contusioni vescicali contusioni vescicali rotture della vescica extraperitoneali rotture della vescica extraperitoneali intraperitoneali e miste intraperitoneali e miste

20 Traumi Vescicali SINTOMATOLOGIA macroematuria macroematuria dolore sovrapubico dolore sovrapubico ritenzione urinaria ritenzione urinaria Lo stravaso urinario e/o ematico potrà produrre una tumefazione addomino-pelvica e resistenza allesplorazione rettale Un quadro di addome acuto può essere presente nelle rotture intraperitoneali

21 Traumi Vescicali DIAGNOSI lRx diretta delladdome (fratture delle ossa del bacino associate) lRx diretta delladdome (fratture delle ossa del bacino associate) ETG addominale ETG addominale cistouretrografiagrafia retrograda, con fase minzionale cistouretrografiagrafia retrograda, con fase minzionale la TC con mdc la TC con mdc lurografia perfusionale lurografia perfusionale

22 Traumi Vescicali TERAPIA contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali consiste semplicemente nellosservazione, con o senza cateterizzazione. contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali consiste semplicemente nellosservazione, con o senza cateterizzazione. rotture vescicali di minima entità (stravaso minimo ed extraperitoneale, assenza di emorragia imponente o di corpo estraneo e dinfezione) trattam ento conservativo con cateterizzazione a dimora(o cistostomia) per almeno 10 giorni. rotture vescicali di minima entità (stravaso minimo ed extraperitoneale, assenza di emorragia imponente o di corpo estraneo e dinfezione) trattam ento conservativo con cateterizzazione a dimora(o cistostomia) per almeno 10 giorni. ampie rotture vescicali extraperitoneali: intervento chirurgico ampie rotture vescicali extraperitoneali: intervento chirurgico

23 Traumi Vescicali TERAPIA In caso di rottura intraperitoneale: accurata esplorazione della cavità peritoneale per evidenziare eventuali danni associati accurata esplorazione della cavità peritoneale per evidenziare eventuali danni associati chiusura della lesione vescicale chiusura della lesione vescicale drenaggio degli spazi perivescicali (drenaggio extraperitoneale in genere tipo Jackson-Pratt) drenaggio degli spazi perivescicali (drenaggio extraperitoneale in genere tipo Jackson-Pratt) drenaggio vescicale (generalmente mediante catetere sovrapubico). drenaggio vescicale (generalmente mediante catetere sovrapubico).

24 Traumi Uretrali I traumi delluretra non sono frequenti, riguardano soprattutto soggetti giovani e di sesso maschile (per maggior frequenza di traumi del perineo), conseguono principalmente ad incidenti stradali e si osservano in circa il 3% dei traumi del bacino. chiusi e aperti

25 Traumi Uretrali classificazione anatomico-meccanica Goldmann et al. 1. uretra posteriore intatta ma stirata (probabile lesione parziale o totale dei legamenti puboprostatici); 2. lesione pura posteriore parziale o completa con strappamento delluretra membranosa sopra il diaframma urogenitale; 3. lesione combinata anteriore/posteriore parziale o completa con lacerazione del diaframma urogenitale; 4. lesione del collo vescicale con estensione alluretra; 5. lesione anteriore pura parziale o completa.

26 Traumi Uretrali QUADRO CLINICO uretrorragia uretrorragia ritenzione acuta durina ritenzione acuta durina globo vescicale palpabile globo vescicale palpabile In presenza di un trauma perineale o pelvico: risalita della prostata allesplorazione rettale risalita della prostata allesplorazione rettale ematomi penieni, scrotali e perineali ematomi penieni, scrotali e perineali

27 Traumi Uretrali DIAGNOSI Luretrografia retrograda (il palloncino è posizionato nella fossa navicolare delluretra) utilizzando mezzo di contrasto diluito e procedendo sotto scopia. Luretrografia retrograda (il palloncino è posizionato nella fossa navicolare delluretra) utilizzando mezzo di contrasto diluito e procedendo sotto scopia. Rx bacino Rx bacino Uretroscopia con cistoscopio flessibile Uretroscopia con cistoscopio flessibile TC TC

28 Traumi Uretrali Terapia Derivazione urinaria Riallineamento precoce Trattamento delle complicanze: stenosi uretrali stenosi uretrali impotenza sessuale impotenza sessuale incontinenza urinaria incontinenza urinaria Fistole Fistole le celluliti pelviche e perineali le celluliti pelviche e perineali

29 Traumi dei Genitali Esterni TRAUMI DEL PENE Traumi del pene di rilevanza clinico- chirugica sono piuttosto infrequenti Si distinguono principalmente in: rottura dei corpi cavernosi rottura dei corpi cavernosi avulsione della cute dellasta peniena avulsione della cute dellasta peniena avulsione della cute dello scroto avulsione della cute dello scroto

30 Traumi dei Genitali Esterni TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO I traumi testicolari sono quasi sempre di natura contusiva, provocano dolore acuto che si può irradiare alladdome e alla regione lombare, con nausea, vomito e spesso si associano ad ematomi scrotali. possono essere distinti in tre gradi: contusione semplice senza interessamento dei tubuli seminiferi contusione semplice senza interessamento dei tubuli seminiferi lesioni di I grado con interessamento dei tubuli seminiferi lesioni di I grado con interessamento dei tubuli seminiferi interessamento del parenchima e dellalbuginea (rottura completa) interessamento del parenchima e dellalbuginea (rottura completa)

31 Traumi dei Genitali Esterni TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO Diagnosi: ecografia Levoluzione delle lesioni: (restitutio ad integrum, atrofia, orchite traumatica, pachivaginalite, fibrosi testicolare, ecc.) La terapia: preferibilmente conservativa (riposo, antinfiammatori, antibioticoterapia). Se lacerazione dellalbuginea lintervento urgente è inevitabile Se lacerazione dellalbuginea lintervento urgente è inevitabile I traumi scrotali contusivi possono causare ematomi che non si riassorbono facilmente e quindi possono infettarsi.

32 LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO rappresenta una vera e propria emergenza urologica, in quanto se la diagnosi e la terapia non vengono fatte rapidamente si può giungere allatrofia testicolare con conseguente perdita del testicolo. IntravaginaleIntravaginale Extravaginale (5%)Extravaginale (5%) T. dellepididimoT. dellepididimo La torsione del funicolo interrompe il flusso sanguigno al testicolo e allepididimo (in un primo tempo il flusso venoso, successivamente quello arterioso). Si possono ottenere restituito ad integrum dellorgano se si interviene in meno di 6-8 ore dallinizio dei sintomi. Se la diagnosi e la terapia avviene in 24 o più ore si ha invariabilmente necrosi testicolare.

33 LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO SEGNI CLINICI improvviso dolore testicolareimprovviso dolore testicolare seguito da tumefazione scrotaleseguito da tumefazione scrotale irradiazione lungo il canale inguinale e nel basso addomeirradiazione lungo il canale inguinale e nel basso addome nausea e vomitonausea e vomito esame obbiettivo: testicolo gonfio e molletesticolo gonfio e molle retratto in altoretratto in alto difficilmente mobilizzabile per leccessivo doloredifficilmente mobilizzabile per leccessivo dolore idrocele reattivoidrocele reattivo eritema o ecchimosi dello scrotoeritema o ecchimosi dello scroto

34 LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO DIAGNOSI Eco-color-doppler testicolare TERAPIA È chirurgica la detorsione manuale (difficile a causa della retrazione del testicolo e dal forte dolore durante la manovra) detorsione chirurgica del testicolo e nella valutazione della ripresa della vitalità orchiectomia in caso di necrosi del testicolo orchidopessi


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