La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Ipertensione nefrovascolare e nefropatia ischemica nefropatia ischemica.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Ipertensione nefrovascolare e nefropatia ischemica nefropatia ischemica."— Transcript della presentazione:

1 Ipertensione nefrovascolare e nefropatia ischemica nefropatia ischemica

2 Prevalenza e storia naturale delle stenosi dellarteria renale STENOSI ARTERIA RENALE 10% FIBRODISPLASTICA >f ; 20-40aa ; 2/3 distale 90% ATEROSCLEROTICA >m ; >50aa ; diabetici;ats diffusa; ostiale e 1/3 prossimale 90% MEDIA 10% INTIMA e AVVENTIZIA 30%progressione 100%progressione 50% stenosi progressiva in 5 aa (10% occlusione completa)

3 Renal-artery stenosis Renal-artery stenosis and hypertension Renal-artery stenosis, hypertension, and chronic renal failure Hypertension Chronic renal failure Renal-artery stenosis and chronic renal failure Safian and Textor, NEJM 2001

4 Caratteristiche cliniche dellIRV Improvvisa insorgenza di ipertensione dopo i 50 anni Familiarità ipertensiva negativa Ipertensione grave o rapido peggioramento Resistenza alla terapia medica Soffio addominale Retinopatia III-IV stadio Segni di vasculopatia aterosclerotica in altri distretti Ipopotassiemia Insufficienza renale (anche lieve o di natura inspiegabile) Asimmetria renale Proteinuria

5 Ischemia renale renina Sodioritenzione angiotensina gittata cardiaca aldosterone resistenze periferiche gittata cardiaca Pressione arteriosa autoregolazione inibizione Variazioni emodinamiche ed ormonali nellipertensione nefrovascolare

6 Modelli di IRV Pressione Arteriosa ARPVolume Plasmatico normale

7 La diagnostica dellipertensione nefrovascolare deve mirare a: Dimostrare lesistenza di una stenosi Prevederne la curabilità

8 Incidenza di stenosi dellarteria renale in pazienti normotesi ed ipertesi Età Normotesi (303)Ipertesi (193) normalestenosinormalestenosi Oltre Totale % Eyler WR, Radiology, 1982

9 Test attualmente impiegati nella diagnostica dellIRV Studiare lattivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril) Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril) Studiare lalbero vascolare renale : Ecodoppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - Nefroangiosclerosi)

10 Doppler e rene Accurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale

11 Ao ARdx VRdx Ao ARdx ARsn VRsn Colonna Arterie renali normali ARsn VRsn VRdx

12 In ecografia, lindice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche nefroangiosclerosi Analisi spettrale

13 Indice di resistenza arterioso (IR) = (v s -v d )/v s velocità tempo vsvs vdvd (valore soglia = 0.70)

14 Time, minutes Relative activity, % a Time, minutes Relative activity, % b Time, minutes Relative activity, % d Time, minutes Relative activity, % c Radioisotopic Renography ( ±Ace-I) Normal (Grade 0) Normal Grade 1 Grade 2B Grade 2A Grade 3 Split renal function /L to R ratio; A max; SKGFR (DTPA)/ SKRPF (OIH or MAG 3); T max (DTPA); MTT; % Residual Cortical activity (IOH and MAG 3).

15 Arteriografia

16 Presence of RAS Grading into 9 categories Grading into 2 categories Radiologists RK LK (< 30%, %, % etc) (< 50%, %) A and B ( ) 0.60 ( ) ( ) ( ) A and C ( ) 0.77 ( ) ( ) ( ) B and C ( ) 0.66 ( ) ( ) ( ) Interobserver variability in the angiographic assessment of RAS The DRASTIC Study Group, J Hypertens 1999 Inter observer agreement was determined with k weighted statistics: k = observed-expected by chance / 1- expected by chance. k 0.8 very good. Numbers in parenthesis are 95% CI.

17 Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis False-Positive Rate (1 – Specificity), % True-Positive Rate (Sensitivity), % CTA, Gadolinium-enhanced MRA Non Gadolinium-enhanced MRA Ultrasonography Captopril renal scintigraphy Captopril test 55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001

18 Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dellIRV Basso Ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti Medio Ipertensione grave, refrattaria alla terapia Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pz > 50 aa Soffio addominale sospetto Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari Elevato Ipertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala Tx Ipertensione accelerata o maligna Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB Asimmetria delle dimensioni renali

19 Criteri prognostici della PTRA nella Nefropatia Ischemica I R reversibile I R irreversibile Dimensionireni > cm< 9 cm Creatinina < 4 mg/dl>4mg/dl I.R.intrarenali < 0.8> 0.8 Scintigrafia PerfusionepresentePerfusioneassente Arteriografia Alberovasc. Poststenotico visualizzabile Alberovasc poststenotico non visualizzabile

20 Strategie terapeutiche Angioplastica ± posizionamento di stent di Palmaz Rivascolarizzazione chirurgica Terapia medica

21 Clinical Suspect of RAS Low ( < 1%)Medium ( %)High ( > 25%) No further Test Non invasive evaluation (US Doppler; MRA, CTA) RAS absent RAS present Follow clinically Treat risk factors Nuclear imaging to estimate fractional flow to each kidney Unilateral RAS and symmetric perfusion Unilateral RAS and asymmetric perfusion Bilateral RAS Consider Revascularization


Scaricare ppt "Ipertensione nefrovascolare e nefropatia ischemica nefropatia ischemica."

Presentazioni simili


Annunci Google