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Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione: due strumenti per la sicurezza del paziente Chiara OGGIONI, Paolo TURRI, Chiara SIGNORI 37 Congresso.

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1 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione: due strumenti per la sicurezza del paziente Chiara OGGIONI, Paolo TURRI, Chiara SIGNORI 37 Congresso Nazionale ANMDO 8-11 Giugno, Bologna

2 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 2 Scopo del Lavoro Analizzare il processo di sterilizzazione attraverso: la gestione con tracciabilità informatica il sistema di Incident reporting lanalisi FMEA al fine di migliorarne la QUALITÀ e la SICUREZZA per il paziente chirurgico Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

3 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 3 Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

4 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 4 Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

5 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 5 L IRCCS Istituto Clinico Humanitas Gavazzeni (1999) Mater Domini (2008) Centro Catanese di Oncologia (2002) Cellini & Fornaca (2000) Istituto Clinico Humanitas (1996) Rozzano, MI

6 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 6 L IRCCS Istituto Clinico Humanitas

7 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI L IRCCS Istituto Clinico Humanitas

8 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Profilo Tecnologie Struttura 21 degenze 747 letti operativi 490 ordinari 72 Day Hospital 24 Terapia Intensiva 154 Riabilitazione 29 sale operatorie e 150 ambulatori Pronto Soccorso (EAS) Cinque RMN di cui una 3T CT-PET Radioterapia: quattro acceleratori di cui un TRUEBEAM Robot DA VINCI Teaching hospital: UNIMI e MIMED Accreditato JCI dal 2003 Secondo ospedale privato in Lombardia IRCCS Malattie Immunodegenerative 8 L IRCCS Istituto Clinico Humanitas

9 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Personale 2010 Attività clinica inpatient SSN ricoveri ordinari day hospital (casi) da EAS riabilitazione interventi chirurgici 1653 chirurgia ambulatoriale outpatient 1866 totale 589 medici/ricerca 950 infermieri e personale di supporto 327 customer service/staff 9 L IRCCS Istituto Clinico Humanitas Attività di ricerca papers impact factor annuale impact factor overall

10 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 10 Staff 24 operatori 1 infermiere coordinatore 2 autoclavi in ambulatori ed EAS 1 CSSD 3 subcentrali nei BO L IRCCS Istituto Clinico Humanitas UST/anno

11 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 11 Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

12 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 12 La sterilizzazione: analisi prelimiare Esigenze emerse Sicurezza e Standardizzazione Management e Informatizzazione Centralizzazione Controllo dei costi Analisi multidisciplinare del processo nel 2006

13 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 13 La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Limplementazione della tracciabilità informatica dal 1996 al 2006: tracciabilità cartacea Infermiere esperto dedicato allo sviluppo del progetto Installazione di postazioni di tracciabilità negli snodi chiave del processo Realizzazione del data base con immagini settembre 2006: software di gestione e tracciabilità, instacount ® PLUS (BBraun Aesculap, Tuttlingen, Germany) 165 ore di formazione per lo staff

14 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 14 Punto tracciabilità Il sistema di tracciabilità: CSSD

15 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 15 Area di confezionamento, prima La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità

16 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 16 Area di confezionamento, dopo La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità

17 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 17 Area di confezionamento, prima La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità

18 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 18 Area di confezionamento, dopo La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità

19 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 19 Il Governo del processo con la Tracciabilità informatica Azioni verificate e registrate in tempo reale Staff guidato dal sistema Liste di confezionamento facilmente aggiornabili Kit chirurgici correttamente distribuiti Costi allocati appropriatamente Reportistica di tracciabilità, di utilizzo delle apparecchiature e degli strumenti chirurgici La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità

20 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 20 Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e Analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

21 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 21 Il sistema di incident reporting IDENTIFICAZIONE ERRORE COMPILAZIONE SCHEDA di INCIDENT REPORTING RACCOLTA ed ANALISI DATI MAIL alla CSSD AZIONI CORRETTIVE REPORT DATI di ERRORI Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

22 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 22 Errori di Igiene Errori di Ricomposizione Errori di Processo Scheda di Incident reporting

23 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 23 Relazione tra Errori e kit prodotti Analisi degli errori IRRStd. Err.zP>z inf (95%) sup (95%) produzione1,00030, ,6< ,00021,0004

24 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI IRRStd. Err.zP>z inf (95%) sup (95%) staff0,83890, ,6< ,77860, Relazione tra il Tasso di errore e Staff Analisi degli errori

25 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 25 Incidenza degli errori, trend Analisi degli errori Errori di Ricomposizione Errori di Igiene IRRStd. Err.zP>z inf (95%) sup (95%) mese0,99150, ,3< ,98760,9953

26 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 26 Distribuzione dellincidenza degli errori per Turno, Errori di Ricomposizione Errori di Igiene Analisi degli errori

27 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 27 Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e Analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

28 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Analisi proattiva: FMEA 28 Applicazione di metodologia di analisi di rischio proattiva ed adattamento al processo della CSSD FMEA Incident Reporting

29 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Analisi delle procedure scritte Interviste con tutti gli operatori coinvolti nel processo Osservazioni sul campo delle diverse fasi del processo Schematizzazione del processo mediante IDEF Ø (Integrated DEFinition methods) fino al livello di dettaglio necessario Validazione del processo schematizzato da parte del personale Analisi di processo 29 Analisi proattiva: FMEA

30 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 30 Analisi proattiva: FMEA

31 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Guasti che potrebbero verificarsi nel sistema (loutput è diverso da quello atteso) Fasi percepite come critiche dagli operatori e più frequentemente soggette ad errore Costruzione dei Failure mode: Errori quantificabili in termini di frequenza reale Errori raggruppati per categorie assimilabili fra loro Analisi di Rischio: identificazione dei Failure Mode 31 Analisi proattiva: FMEA

32 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI FMFAILURE MODE FM1Strumenti sporchi nel pulito FM2Strumentario non smontato FM3Caricamento errato griglie FM4Vassoio / container sporco FM5Presenza di taglienti FM6Set incompleti, errati da Blocco Operatorio FM7Strumenti danneggiati non vengono segnalati FM8Il prodotto non viene immerso nel decontaminante FM9Strumentario sporco FM10Errore ricomposizione set chirurgici FM11Parti delicate di alcuni strumenti non vengono protette FM12Inserimento di strumenti rotti / danneggiati FM13Non vengono apposti filtri / indicatori di sterilità sul coperchio del container FM14Confezione bagnata FM15Ritardo nella consegna di strumentario sterile Analisi di Rischio: identificazione dei Failure Mode Analisi proattiva: FMEA 32

33 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Analisi di Rischio: valutazione dei Failure Mode 33 Analisi proattiva: FMEA Fase Failure Mode CausaEffettoProbabilitàDannoRischio Azioni Correttive R = P x D Perché si potrebbe manifestare il FM? Che cosa potrebbe non far andare a buon fine lattività o lintero processo? Quali sono le conseguenze del FM se si verificasse?

34 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Valutazione della probabilità (P): Analisi delle segnalazioni di Incident reporting in 5 mesi (Settembre 10 – Gennaio 11) Valutazione del danno (D): stima degli esperti sulla base della scala definita per la sterilizzazione: 34 Analisi proattiva: FMEA

35 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Valutazione del rischio (R) Analisi proattiva: FMEA 35 FMFAILURE MODE FM1Strumenti sporchi nel pulito FM2Strumentario non smontato FM3Caricamento errato griglie FM4Vassoio / container sporco FM5Presenza di taglienti FM6Set incompleti, errati da Blocco Operatorio FM7Strumenti danneggiati non vengono segnalati FM8Il prodotto non viene immerso nel decontaminante FM9Strumentario sporco FM10Errore ricomposizione set chirurgici FM11Parti delicate di alcuni strumenti non vengono protette FM12Inserimento di strumenti rotti / danneggiati FM13Non vengono apposti filtri / indicatori di sterilità sul coperchio del container FM14Confezione bagnata FM15Ritardo nella consegna di strumentario sterile RISCHIO %

36 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Piano del rischio Analisi proattiva: FMEA 36

37 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI Piano del rischio Ritardo nella consegna dello strumentario sterile Errore di ricomposizione Strumentario sporco 37 Analisi proattiva: FMEA

38 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 38 Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e Analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione

39 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 39 Azioni correttive SETTOREFINALITÀAZIONI CORRETTIVE STAFF Riorganizzazione Servizio Dipartimentalizzazione Inserimento 2 infermieri Potenziamento turno notturno Centralizzazione attività Sistema di incentivi Rotazione del personale tra BO e CSSD Formazione Corsi specialistici sugli strumenti chirurgici Corsi sula normativa UNI 11403

40 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 40 Azioni correttive SETTOREFINALITÀAZIONI CORRETTIVE STAFF Riorganizzazione Servizio Dipartimentalizzazione Inserimento 2 infermieri Potenziamento turno notturno Centralizzazione attività Sistema di incentivi Rotazione del personale tra BO e CSSD Formazione Corsi specialistici sugli strumenti chirurgici Corsi sula normativa UNI APPARECCHIATURE Potenziamento ed Appropriatezza Sostituzione lavaferri in CSSD Eliminazione STERIS Introduzione detergenti enzimatici STRUMENTI CHIRURGICI Ottimizzazione Set optimization Implementazione nuovi set chirurgici

41 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 41 Azioni correttive SETTOREFINALITÀAZIONI CORRETTIVE STAFF Riorganizzazione Servizio Dipartimentalizzazione Inserimento 2 infermieri Potenziamento turno notturno Centralizzazione attività Sistema di incentivi Rotazione del personale tra BO e CSSD Formazione Corsi specialistici sugli strumenti chirurgici Corsi sula normativa UNI APPARECCHIATURE Potenziamento ed Appropriatezza Sostituzione lavaferri in CSSD Eliminazione STERIS Introduzione detergenti enzimatici STRUMENTI CHIRURGICI Ottimizzazione Set optimization Implementazione nuovi set chirurgici PROCEDUREStandardizzazione Manuale ICH della sterilizzazione Revisione coerente con UNI TRACCIABILITÀ e RISK MANAGEMENT Ampliamento tracciabilità Estensione punti di tracciabilità (accettazione subcentrali, magazzini dei BO, sale operatorie) Revisione Incident reporting Inserimento errori commessi dal BO-CSSD

42 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 42 Conclusione LIncident reporting e la FMEA sono stati due strumenti che ci hanno permesso di studiare ed analizzare il fenomeno sterilizzazione nel contesto del nostro ospedale, offrendoci la possibilità di ritagliare azioni correttive e di miglioramento customerizzate sulle problematiche emerse.

43 10 giugno 2011 Chiara OGGIONI 43 Grazie


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