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Auro.it Puglia 2012 Update in Urologia Martina Franca 15.12.2012 www.uromartinafranca.altervista.org.

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1 Auro.it Puglia 2012 Update in Urologia Martina Franca

2 Chirurgia Laparoscopica radicale del Carcinoma Renale Francesco Saverio Grossi Direttore ff SC Urologia P.O.Valle dItria Martina Franca (TA)

3 GUIDELINES EAU 2010 Gold standardalternaativaT1a nephron sparing open nephron sparing VL T1b nephron sparing open nephron sparing - radicale VL radicale open

4 GUIDELINES EAU 2010 Nelle neoplasie > T1 Nefrectomia radicale Open o VL?

5 GUIDELINES EAU 2010T2 GUIDELINES EAU 2010 T2 Dati a lungo termine indicano che la nefrectomia radicale laparoscopica è equivalente per tassi di sopravvivenza cancer- free alla nefrectomia radicale open. Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007 Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009 Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009 La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold standard nel trattamento dei pazienti con tumori T2 o con T1 non trattabili con la chirurgia nephron sparing. Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009 Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007

6 GUIDELINES EAU 2010 Linfoadenectomia Unestesa o radicale dissezione dei linfonodi non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine. A scopo di stadiazione, la dissezione dei linfonodi può essere limitata alla regione ilare. In pazienti con ingrossamento dei linfonodi palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei linfonodi interessati deve essere effettuata per ottenere uno staging adeguato. Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol

7 Tumori localmente avanzatiT3 Tumori localmente avanzati T3 Linvasione della vena renale e della cava è presente, rispettivamente, nel 20% e nel 7% dei RCC. In caso di exeresi completa si ottiene sopravvivenza a 5 anni del 70%. Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K., Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol Open surgery accesso anteriore o toracofreno

8 Tumori localmente avanzatiT4 Tumori localmente avanzati T4 Il riscontro di un T4 avviene in non più dell1% dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale. La sopravvivenza è inferiore al 5% a 5 anni. Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007 Open surgery

9 GUIDELINES EAU 2010 Gold standardalternativa T1a nephron sparing open nephron sparing VL T1b nephron sparing open nephron sparing - radicale VL radicale open T2 radicale VLradicale open T3 chirurgia open T4 chirurgia open

10 Neoplasie renali45 maschi/femmine33/12 età media64,1 aa (51/90) destra/sinistra28/17 diametro medio della neoformazione6,3 cm (3 – 11) Nefrectomie radicali open (diam > 8 cm)7 Nefrectomie radicali VL38 Nephron sparing Open/VL1/7 Recidive dopo enucleoresezioni 0

11 Chirurgia Laparoscopica Renale Demolitiva: Tecnica Transperitoneale

12 HISTORY OF LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY First transperitoneal nephrectomy 1991: RV Clayman, J Urology First retroperitoneal nephrectomy 1992: DD Gaur, J Urology

13 TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY Simple nephrectomy Tumour nephrectomy Partial nephrectomy-Tumor resection Donor nephrectomy

14 CONTRAINDICATIONS FOR TRANSPERITONEOSCOPIC NEPHRECTOMY Dense peritoneal adhesions Prior operations (RELATIVE) TB pyelonephritis Xanthogranulomatous PN Tumor size > 10 cm

15 Trocar Positioning Optical Trocar pararectal, about 2 cm above the ombilicus Open (Hasson) technique to minimize injuries Another 2 10 mm trocar on the anterior ascillary line, 1 sub costal and 1 soprailiac If needed, a 4° 5 or 10 mm trocar on the posterior ascillary line

16 Patient Positioning Mild flank position Not exagerate the position to avoid sliding of the kidney intratoracically

17 OPERATIVE STEPS FOR NEPHRECTOMY Dissection of the parietocolic peritoneum to access the retroperitoneum Identify ureter, dissect, clip and divide Be careful not to damage the gonadal vein Divide the Gerotas fascia from the Tolds fascia If necessary, follow up the ureter to identify the renal hylum

18 OPERATIVE STEPS CONTINUED Lift the kidney up through the lower port Dissect the fibro-fatty tissue between the kidney and the psoas to expose the renal pedicle Be careful not to damage a lumbar vein The renal artery is cephalad and can be identified by its pulsations It is dissected, clip ligated and divided (Hem-o-lok best choice) Dissection can be facilitated by cherry dissector BEFORE using a 10 mm right angle dissector Then the renal vein is dealt with similarly (again, actually hem-O-Lok best solution)

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22 OPERATIVE STEPS CONTINUED The kidney is then dissected all around Be careful not to damage the adrenal gland Make sure the kidney is totally free by twisting the specimen Establish haemostasis Put the specimen in a bag (15 mm Endobag) Remove the specimen by enlarging the 2 cm middle incision. Place a drain and close the ports properly

23 THE INDICATIONS Radical nephrectomy Radical nephroureterectomy with excision of bladder cuff (?) Ureterectomy with excision of bladder cuff

24 Grazie per lattenzione Grazie per lattenzione


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