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ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare AUrO.it Puglia – Martina Franca 15 dicembre 2012 TUR BIPOLARE VANTAGGI.

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1 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare AUrO.it Puglia – Martina Franca 15 dicembre 2012 TUR BIPOLARE VANTAGGI E LIMITI Update in urologia

2 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE ELETTROBISTURI Lelettrobisturi è uno strumento che sfrutta il riscaldamento prodotto dal passaggio di corrente per ottenere procedure di taglio e/o coagulo nei tessuti biologici generatore Elettrodo attivo Elettrodo passivo TUR BIPOLARE

3 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Generatore di corrente Produce correnti di frequenza compresa fra 300 KHz e 5MHz. Sotto i 300 KHz si può produrre stimolazione di nervi o muscoli. Sopra i 5 MHZ si possono creare problemi legati alla dispersione di corrente. Elettrodi Elettrodo attivo : trasporta la corrente dal generatore al tessuto Elettrodo passivo : raccoglie la corrente e chiude il circuito Bello, Emanuele : Elettrobisturi : aspetti generali e soluzioni per il problema dellaumento di temperatura, Università di Padova

4 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Effetti sul tessuto TAGLIO COAGULAZIONE BLEND (misto) Dipendono da : Forma donda della corrente Potenza erogata Tempo di attivazione Forma e grandezza dellelettrodo Posizione dellelettrodo

5 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Modalità di funzionamento MONOPOLARE BIPOLARE MONOPOLARE TERMINALE Nella modalità monopolare : Elettrodo attivo di piccole dimensioni, di varie forme, posizionato nel sito chirurgico Elettrodo neutro di grandi dimensioni ( cm 2 ) La corrente attraversa il corpo nel passare dallelettrodo attivo a quello passivo.

6 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare MODALITA MONOPOLARE RISCHI USTIONI SULLELETTRODO DI RITORNO: Per ridotta superficie, scarsa adesione o interposizione di peli o fluidi che modificano limpedenza. Possono essere prevenute mediante circuiti sentinella. USTIONI SU ZONE ALTERNATIVE dovute alla possibilità che la corrente si divida cercando strade con minore impedenza. Possono essere prevenute con generatori a circuito isolato. ESPLOSIONI e INCENDI dovuti alla produzione di scintille in presenza di gas o liquidi infiammabili

7 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare MODALITA MONOPOLARE RISCHI STIMOLAZIONE DI TESSUTI ELETTRICAMENTE ECCITABILI: archi e scintille generano componenti a bassa frequenza che possono stimolare muscoli e nervi (riflesso otturatorio). INTERFERENZE FRA STRUMENTI inibizione del pace-maker dovuta a finti segnali biologici prodotti da correnti secondarie (evento possibile nella TURP che usa elevati voltaggi). DISPERSIONE DI CALORE

8 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare MODALITA BIPOLARE Lelettrodo attivo e quello passivo sono allestremità dello stesso strumento. Il passaggio di corrente interessa solo la parte di tessuto compresa fra i due elettrodi. Si rendono necessarie quantità di potenza minori. Non si generano ustioni sullelettrodo di ritorno né interferenze con altri strumenti.

9 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TURP MONOPOLARE La TURP comporta la rimozione chirurgica della prostata dalla sua parte interna attraverso un approccio endoscopico senza incisione cutanea esterna. Nella TURP monopolare il flusso di corrente va da un elettrodo attivo (ansa del resettore) ad uno neutro posto sul paziente, attraversando il corpo. La soluzione irrigante deve pertanto essere : Trasparente Isotonica Isolante dal punto di vista elettrochirurgico

10 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TURP MONOPOLARE La TURP ha una morbilità da complicanze a breve termine dell11,1%: Incapacità a mingere (5,8%) Revisione chirurgica (5,6%) UTI (3.6%) Sanguinamento richiedente emotrasfusione (2.9%) Sindrome da TUR (1.4%) Dovuta ad assorbimento del liquido di irrigazione Definita da sodiemia <125 mEq/L Caratterizzata da manifestazioni neurologiche e cardiocircolatorie (nausea, vomito, confusione mentale, ipertensione, bradicardia, disturbi visivi). Reich O. et al. : Morbidity, Mortality and early outcome of transurethral resectionn of the prostate : A Prospective Multicenter Evaluation of Patients. J Urol ; 180; 246-9

11 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE DEFINIZIONE Sistema bipolare in cui entrambi gli elettrodi (attivo e neutro) devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati. La distanza fra i due elettrodi deve essere costante. (International Electrotecnichal Commision) Nella B-TURP la soluzione irrigante è soluzione salina che è una soluzione conduttiva con minore impedenza rispetto ai tessuti. La corrente si indirizza verso la via che offre minor resistenza (sol. Salina) e si chiude sullelettrodo neutro.

12 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE TECNOLOGIA Nella chirurgia bipolare il generatore produce un picco di alto voltaggio che determina un gradiente di voltaggio fra i due elettrodi. Larco ad alta tensione trasforma la soluzione conduttrice in uno strato di vapore instabile detto plasma che contiene particelle di Na + cariche di energia. Una volta formato, questo strato di energia si mantiene anche con voltaggi inferiori. Al contatto con il tessuto questi ioni carichi di energia determinano la distruzione dei legami C-C e C-N, incrementata dallimpatto degli elettroni dacqua in H + e OH -. La rottura delle membrane cellulari si traduce visivamente in una superficie di taglio. D.K. Moore e R.G. Moore An improved System for the treatment of BPH. Business Briefing :US Kidney & Urologocal Disease 2005

13 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE VANTAGGI La coagulazione si ottiene a voltaggi inferiori di V rispetto ai V della M-TURP La corrente ad alta frequenza generata dallo strumento bipolare tende a restare in superficie : 0.5 – 1 mm rispetto ai 3-5 mm del sistema monopolare, con minore incidenza di riflesso otturatorio. Lottima visione del taglio porta ad un miglior controllo della profondità di resezione. Assenza di sindrome da TUR. Assenza di correnti vaganti ( interferenze con altri strumenti, stenosi uretrali, lesioni accidentali) Maggiore efficacia di coagulazione Tempi operatori sovrapponibili alla M-TURP

14 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE S.S. Starkman and R.A. Santucci : comparision of bipolar transurethral resection of the prostate with standard prostatectomy. Shorter Stay, earlier catheter removal and fewer comlocations BJU Inter ; 95 ; M - TURP B - TURP Differenza % Rimozione catetere 3.2 gg 1.8 gg 44 Degenza post- operatoria 2.1 gg 1.2 gg 43 Complicanze precoci 33%16%52 Gli AA. Quantificano il beneficio economico presso la loro struttura in $ 1200

15 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2007 Yoon e Coll. eseguono uno studio comparativo fra le due metodiche con particolare riferimento a : Tessuto resecato (g) Tempo operatorio(min) Modifiche del Na+ serico (mEq/L) Riduzione dellemoglobina (g/dl) Tempo di cateterizzazione (g) Degenza (g) Miglioramento dellIPSS e Q max a 1, 6 e 12 mesi Complicanze postoperatorie precoci Severa riduzione dellHb Emorragia secondaria UTI Complicanze postoperatorie tardive Stenosi uretrale Urge incontinence Persistenza di sintomatologia da ostruzione

16 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE B TURP M TURP P value Tessuto resecato (g) Tempo operatorio(min) Variazioni Na+ serico Perdita Hb (g/dl) Tempo di cateterizzazione Degenza post operatoria Chang-Jun Yoon et al : Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system compared to conventional monopolar resectoscope : one-year Outcome Yonsei Medical Journal ; 5 ;

17 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2007 H.S. Ho e Coll. eseguono uno studio prospettico randomizzato comparativo fra B-TURP e M-TURP con particolare riferimento a : End points di sicurezza Modifiche del Na + serico (mEq/L) Riduzione dellemoglobina (g/dl) End points di efficacia Tempo di resezione Quantità di tessuto resecato Miglioramento dellIPSS e Q max a 12 mesi La riduzione dellHB non mostra significative differenze fra i due gruppi La riduzione del Na + serico è di 3,2 e 10,7 mmol/l rispettivamente nel gruppo bipolare rispetto al monopolare, con il riscontro di due casi di sindrome da TUR nella M-TURP. Stenosi uretrali si riscontrano in 3 pz (14,4%) nel gruppo B-TURP rispetto a 1(1.9%) in quello M-TURP. HO HS et al : A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system Eur Urol 2007 Aug : 52(2)

18 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Lincidenza delle stenosi uretrali viene ripresa da Michielsen, che riscontra dopo un follow up mediano di 32.1 mesi (50-7mesi) unincidenza di stenosi uretrali del 2.4% nel gruppo M-TURP. Dopo un periodo analogo di 31,4 mesi (50-7 mesi) lincidenza di stenosi uretrali nel gruppo della B-TURP è dell1.5%, con una differenza statistica non significativa (P=0.739) Michielsen DP, Coomans D. : Uretral stricure and bipolar transurethral resection in saline of the prostate : fact or fiction? J Endourol 2010 Aug 24(8) :

19 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2009 Autorino e Coll. valutano lefficacia della B-TURP a 4 anni, con particolare riferimento a : Q max IPSS PVR volume urinario I significativi miglioramenti riscontrati nel post operatorio in entrambi i gruppi permangono anche a 4 anni per rispettivamente B-TURP e M-TURP a riguardo di : IPSS 6.9 versus 6.4 (p=0.58) Qmax 19.8 ml/sec versus 21.2 ml/sec (p=0.44) PVR volume urinario 42 ml versus 45 ml (p=0.3) Autorino R. et al : Four year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate Eur Urol 209 Apr : 55(4) 922-9

20 C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int ; ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE

21 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Efficacia Valutazione a sei settimane delle variazioni nei due gruppi di : Qmax PVR IPSS Qol score Sicurezza Modifiche del Na + serico (mEq/L) nellimmediato postoperatorio Riduzione dellemoglobina (g/dl) nellimmediato postoperatorio Complicanze postoperatorie (classificate sec. sistema di Clavien modificato ) Primary outcomes

22 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Tempo di resezione Resection rate (peso tessuto resecato/tempo di resezione) Perforazione capsulare Durata della cateterizzazione Secondary outcomes C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int ;

23 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti cateterizzati prima della chirurgia M-TURPB-TURPP N° pazienti 5449 Q max ml/sec 20.0 (9.2) 16.6 (8.2) PVR ml 40.4 (39.6) 40.1 (70.8) IPSS 10.0 (6.1) 9.9 (5.7) Qol score 1.5 (1.3) 2.1 (1.6) C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int ;

24 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti non cateterizzati prima della chirurgia M-TURPB-TURPP N° pazienti 7590 Q max ml/sec preop Postop Postop 8.7 (2.3) 19.9 (11.0) P< (3.3) 19.3 (7.0) P< PVR ml preop Postop Postop 91.6 (70.4) 29.6 (39.6) P< (67.9) 23.5 (27.2) P< IPSS preop Postop Postop 23.0 (5.2) 9.5 (5.1) P< (5.0) 9.4 (4.4) P< HRQL score preop Postop Postop 4.2 ( (1.3) P< (1.1) 1.7 (1.3) P<

25 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza M-TURPB-TURPP N° pazienti Na + mmol/l preop preop postop variazione (3.6) (5.4) P< (5.3) (3.3) (2.6) P< (3.2) Emoglobina mmol/l preop postop variazione 8.8 (0.9) 7.9 (1.0) P< (0.8) 8.9 (0.8) 8.1 (0.9) P< (0.7) C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int ;

26 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza complicanze perioperatorie M-TURPB-TURPP N° pazienti Febrile UTI (%) 2 (1.4) 1 (0.7) Clot retention (%) 7 (5.1) 9 (6.4) Blood transfusion(%) 4 (2.9) 9 (6.4) TUR syndrome (%) 1 (0.7%) 0 (0.0) AUR (%) 8 (5.8) 5 (3.5%) Urtethral strictures (%) 5 (3.6) 2 (1.4%) Other (%) 4 (2.9) 1 (0.7) totale3127

27 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Secondary outcomes M-TURPB-TURPP N° pazienti Operation time min 50.8 (18.8) 52.0 (21.7) Resection Time min 38.9 (16.8) 39.7 (19.0) Resection rate ml/min 0.8 (0.4) 0.7 (0.3) Capsular perforation MinorMaior 32 (23.2) (22.1) Catheterization Time days 3.0 (1.2) 3.1 (1.2) C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int ;

28 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Lefficacia perioperatoria, la sicurezza e gli outcomes secondari sono sovrapponibili ; La maggior sicurezza della B-TURP è attribuibile alleliminazione delliponatriemia da diluizione Questa riduzione non si traduce in un significativo beneficio clinico in mani esperte IL TRIAL NON DIMOSTRA UN VANTAGGIO CLINICO PER LA B-TURP CONCLUSIONI C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int ;

29 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE TURP is an appropriate and effective primary alternative for surgical terapy in men with moderate to severe LUTS and/or are significantly bothered by these symptoms. The choice of a monopolar or bipolar approach should be based on the patients presentation, anatomy, the surgeons experience and discussion of the potential risks and likely benefits. AUA GUIDELINES


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