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LIPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO METABOLICO Dr. Carlo Massara SC Nefrologia e Dialisi – ASL Torino 4.

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1 LIPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO METABOLICO Dr. Carlo Massara SC Nefrologia e Dialisi – ASL Torino 4

2 Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica. Anamnesi patologica prossima Riscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali. Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come normali dal medico del lavoro Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica. Anamnesi patologica prossima Riscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali. Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come normali dal medico del lavoro Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante

3 Anamnesi familiare Madre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anni Padre deceduto per infarto del miocardio alletà di 52 anni Anamnesi fisiologica Ex moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni). Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore) Non beve alcolici, assume 2 caffè/die. È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare. Anamnesi familiare Madre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anni Padre deceduto per infarto del miocardio alletà di 52 anni Anamnesi fisiologica Ex moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni). Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore) Non beve alcolici, assume 2 caffè/die. È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare.

4 Obesità addominale (altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m 2 ; circonferenza delladdome: 108 cm) Nulla di rilevante a carico dellapparato cardiovascolare e respiratorio Nulla di rilevante allesame neurologico Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale, con margine arrotondato, non dolente Esame obiettivo (dati salienti)

5 Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', nullaltro di rilevante da segnalare Fundus Oculi: negativo Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', nullaltro di rilevante da segnalare Fundus Oculi: negativo

6 Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso: -Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni) - Glicemia basale 106 mg/dl - Positività per proteine in tracce allesame urine Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso: -Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni) - Glicemia basale 106 mg/dl - Positività per proteine in tracce allesame urine

7 1. No, sono sufficienti gli esami ematochimici dallo stesso condotti 2. Sì, ma solo per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici 3. Sì, ma solo per un approfondimento diagnostico strumentale 4. Sì, sia per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici e delle urine che per un approfondimento diagnostico strumentale Effettuereste un approfondimento diagnostico nel Signor G.L.?

8 Sulla scorta di -esami biochimici -familiarità per diabete, -obesità centrale manifesta -obiettività epatica deponente per una possibile steatosi Sospettiamo la presenza di una anomalia non diagnosticata del metabolismo glicolipidico. decidiamo in prima battuta di approfondire il quadro metabolico, riservandoci poi di effettuare anche esami di tipo strumentale atti a meglio definire il rischio cardiovascolare globale (?) ed escludere una ipertensione secondaria (??).

9 uricemia 6,4 mg/dl; glicemia basale 114 mg/dl; colesterolemia totale 250 mg/dl; colesterolemia HDL 33 mg/dl; colesterolemia LDL 177 mg/dl; trigliceridemia 197 mg/dl; AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl; GT 58 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore 164 mg/dl; proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore. Esami ematochimici richiesti (vengono riportati solo i dati salienti)

10 1. Alterata glicemia a digiuno (IFG) 2. Ridotta tolleranza per gli idrati di carbonio (IGT) 3. Non alterato 4. Alterato: la glicemia basale è elevata (IFG), mentre la tolleranza glucidica è ridotta (IGT) Come classifichereste lequilibrio glucidico del signor GL?

11 Diabete 126 mg/dl Diabete 200 mg/dl Glicemia a digiuno Glicemia dopo carico orale di glucosio < 100 mg/dl < 140 mg/dl Normale < 126 mg/dl 100 mg/dl < 200 mg/dl 140 mg/dl Linee Guida American Diabetes Association

12 Mortalità totale Malattia cardiovascolare (CAD e ictus) Malattia cardiovascolare (CAD e ictus) * p < 0,05 * * * * * * * ** * * * * * * * Percentuale cumulativa di sopravvivenza della popolazione della coorte di Funagata, classificata come appartenente al gruppo con normale tolleranza al glucosio (NGT), ridotta tolleranza al glucosio (IGT), e diabetico Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22:

13 Elevato rischio di coronaropatia prima della diagnosi clinica di diabete (20 anni di follow-up) Hu FB et al. Diabetes Care 2002; 25 (7): Non diabetici per tutto il periodo dello studio Prima della diagnosi di diabete Dopo la diagnosi di diabete Diabetico al basale Rischio relativo

14 uricemia 6,4 mg/dl; glicemia basale 114 mg/dl; colesterolemia totale 250 mg/dl; colesterolemia HDL 33 mg/dl; colesterolemia LDL 177 mg/dl; trigliceridemia 197 mg/dl; AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl; GT 58 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore 164 mg/dl; proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore. Esami ematochimici richiesti

15 1. Normale 2.C-HDL ridotto 3.C-HDL elevato 4.C-HDL ridotto + C-LDL elevato + trigliceridemia elevata Come classifichereste lassetto lipidico del Signor G.L.?

16 Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cardiopatia ischemica: lo studio MRFIT Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: Colesterolo totale, mg/dL Tasso di mortalità ogni 1000 uomini (%)

17 0 Anni di follow-up Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: Quintile di C-LDL, mg/dL 1° ( 97,6) 2° (> 97,6-115,4) 3° (> 115,4-132,2) 4° (> 132,2-153,9) 5° (> 153,9) 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0, Probabilità di sopravvivenza libera da eventi Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basale Women's Health Study ( donne in postmenopausa) Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basale Women's Health Study ( donne in postmenopausa)

18 < 4040–4950–59 60 < – – C-HDL (mg/dL) C-TOT (mg/dL) Incidenza (%) di patologia coronarica a 14 anni 11,24 11,91 12,50 11,91 6,56 4,67 9,05 5,53 4,85 4,15 3,77 2,78 2,06 3,83 10,7 6,6 Rischio di malattia coronarica in rapporto ai livelli di C-HDL e C-TOT; età anni Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normale Framingham Heart Study Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normale Framingham Heart Study Castelli WP et al. JAMA 1986; 256:

19 Classificazione NCEP ATP III Ottimale o Normale Quasi ottimale Borderline/ Elevato Elevato Molto elevato Colesterolo Totale (mg/dL) < Colesterolo-LDL (mg/dL) < Trigliceridemia (ATP II) (mg/dL) < > 1000 Trigliceridemia (ATP III) (mg/dL) < Colesterolo-HDL (mg/dL) < 40 mg/dL Valore basso 60 mg/dL Valore elevato Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143 Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143

20 Per meglio stadiare il rischio cardiovascolare individuale decidiamo di far effettuare al Signor G.L. anche Ecocardiogramma: ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico ECO-Doppler delle carotidi: normale Effettuiamo anche alcuni esami di screening per ipertensione secondaria (negativi), eccettuato il dosaggio dellattività reninica plasmatica e dellaldosteronemia che implicherebbe la sospensione della terapia antipertensiva. Viene anche eseguita una ecografia del fegato, che conferma il sospetto clinico di steatosi.

21 Ipertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con lincidenza di eventi cardiovascolari Ipertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con lincidenza di eventi cardiovascolari 1,1 1,5 2,3 3,1 1,1 2,4 2,2 3,2 1,2 2 2,1 3,6 0,6 1,3 2, ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Koren 1991 Verdecchia 1995 & 1996 Krumholz 1996 Agabiti-Rosei 1997 Normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica N° eventi/100 Pz/anno

22 1. No, ha solo delle modeste anomalie dellassetto lipidico ed un IGT 2.Sì, manifesta dislipidemia 3.Sì, manifesta dislipidemia, obesità e familiarità per accidenti CV precoci Sulla base degli esami ematochimici e strumentali effettuati, il Signor G.L. presenta fattori di rischio combinati al suo stato ipertensivo?

23 1.Sì, ha ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) 2.Sì, ha IVS e microalbuminuria 3.Non ha danno dorgano associato 4.Sì, ha microalbuminuria Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G.L. presenta danno dorgano associato?

24 1.Nella media 2.Basso 3.Moderato 4.Elevato 5.Molto elevato Sulla base dei dati clinici ottenuti, come classifichereste il rischio cardiovascolare del Signor G.L.?

25 Linee guida ESH/ESC 2003 Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso Linee guida ESH/ESC 2003 Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: Altri fattori di rischio e storia di malattia Pressione arteriosa (mmHg) NormaleNormale altaGrado 1Grado 2Grado 3 PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS 180 o PAD 110 Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo 1-2 fattori di rischio Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato 3 o più fattori di rischio o DDO o DM Moderato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato Condizioni cliniche associate Elevato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato DDO, danno dorgano; DM, diabete mellito Elevato rischio aggiuntivo NCEP-ATPIII. Diabete come equivalente di rischio di CHD: rischio di CHD a 10 anni > 20% Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110:

26 1.Nessuna. Rivalutare la presenza di danno dorgano a distanza di un anno 2.Ripetere la stratificazione del rischio a distanza di 3 mesi 3.Intervenire attraverso le modificazioni dello stile di vita 4.Iniziare una terapia non farmacologica ed ottimizzare quella farmacologica Quale strategia di intervento deve essere attuata nel Signor G.L.?

27 Consigliamo al Signor G.L. di : - iniziare una attività fisica aerobia moderata ma regolare (es minuti di passeggiata in piano ogni giorno), - concordiamo una dieta ipocalorica, normoglucidica ed ipolipidemizzante a basso contenuto di sodio, ma ricca in vegetali, suggeriamo lassunzione di un bicchiere di vino rosso durante la cena - prescriviamo un famaco bloccante il sistema renina angiotensina, sospendendo il -bloccante. Le nostre scelte terapeutiche

28 LA SINDROME METABOLICA VA VISTA COME: CONDIZIONE ASSOCIATA AD ALTO RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI MEZZO PER IDENTIFICARE SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE DIABETE MELLITO TIPO 2

29 Sindrome metabolica – ATP III Obesità centrale Ipetrigliceridemia >150 mg/dl Colesterolo HDL basso –<40 mg/dl nelluomo –<50 mg/dl nella donna Valori pressori >130/80 mmHg Iperglicemia a digiuno >110 mg/dl

30 Sindrome metabolica – WHO Stato di insulinoresistenza (DM, IFG, IGT) Ipertensione Ipetrigliceridemia >150 mg/dl Colesterolo HDL basso –<35 mg/dl nelluomo –<30 mg/dl nella donna Microalbuminuria BMI > 30

31 S.M. – Prevalenza negli USA Crescente con letà –20-30% nella pop. generale –>40% oltre i 60 anni –Ma già 10% negli adolescenti e giovani adulti Crescente nel tempo –24% nel periodo –27% nel periodo Variabile nei gruppi etnici

32

33 S.M. – Prevalenza in Italia 18% con criteri NCEP – ATP III 34% con criteri WHO

34 Valutazione del sovrappeso e dellobesità The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No Indice di massa corporea: Peso (kg)/altezza(m 2 ) Circonferenza addominale Rischio elevato: Uomini > 102 cm Donne > 88 cm

35 International Diabetes Federation: definizione di Sindrome Metabolica Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): Obesità centrale Circonferenza addominale* - specifiche per gruppo etnico Europei*:uomini 94 cm donne 80 cm Sud-asiatici:uomini 90 donne 80 Cinesi:uomini 90 donne 80 Giapponesi:uomini 85 donne 90 America latinausare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili dati più specifici Africani sud-saharianiusare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specifici Est-mediterranei e arabiusare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specifici I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi. Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza. *Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dallAdult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne). In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto.

36 Classificazione del sovrappeso e dellobesità con il BMI The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No Classe di obesitàBMI kg/m 2 Sottopeso< 18,5 Normale18,5 - 24,9 Sovrappeso ,9 ObesitàI30,0 - 34,9 II35,0 - 39,9 Obesità graveIII 40,0

37 Rischio relativo di infarto miocardico Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: OR (95% CI) BMI (Kg/m 2 ) Circonferenza addominale (cm) Circonferenza fianchi (cm) Rapporto vita/ fianchi Rapporto vita/ altezza

38 Lobesità infantile è in aumento…

39 …e apre la strada al diabete tipo 2

40 Epidemiologia del diabete tipo 2 In Germania Orientale: –1% di DM2 nel 1965 –4% di DM2 nel 1988 Germania : rischio relativo di DM2 nelle classi sociali basse verso quelle elevate –2,7 per la pop. Maschile –4,2 per la pop. Femminile

41 Elevato rischio di eventi cardiovascolari nei diabetici di tipo 2 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: Incidenza di eventi cardiovascolari a 7 anni (%) Morte cardiovascolare Infarto miocardico Ictus -MI +MI Soggetti non diabetici Diabetici di tipo 2 - MI = non infarto miocardico nellanamnesi + MI = infarto miocardico nellanamnesi

42 NCEP ATP III JAMA, May 16, 2001 – Vol 285: GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO (CHD risk equivalents) 1.ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI: - ARTERIOPATIA PERIFERICA - ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE - PLACCHE CAROTIDEE 2.DIABETE 3.PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO (CHD risk equivalents) 1.ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI: - ARTERIOPATIA PERIFERICA - ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE - PLACCHE CAROTIDEE 2.DIABETE 3.PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI

43 Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in uomini con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie cardiovascolari o neoplasie allinizio del follow-up Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: Mortalità coronarica RR (95% CI), 3,77 (1,74-8,17) Follow-up, anni Rischio cumulativo (%) SÌSÌ NO RR (95% CI), 3,55 (1,96-6,43) Follow-up, anni Mortalità cardiovascolare SÌSÌ NO RR (95% CI), 2,43 (1,64-3,61) Follow-up, anni Mortalità totale SÌSÌ NO Sì No No. di soggetti a rischio Sindrome Metabolica

44 Stima dellincidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischio Stima dellincidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischio Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571 Framingham Heart Study Stima incidenza (%) di coronaropatia a 10 anni Uomini Donne PAS (mmHg) Colesterolo (mg/dL) HDL (mg/dL) Diabete Fumo IVS determinata con ECG

45 Recensione del libro The Metabolic Syndrome su NEJM 2006 (Arne Astrup) Resta da risolvere il quesito principale: la diagnosi di SM permette di stimare il rischio cardiovascolare in modo migliore rispetto alle tavole di rischio basate sulle singole componenti della sindrome? Questo mistero deve ancora essere svelato.

46 TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007 PRIMA strategia terapeutica: CALO PONDERALE IPERTENSIONE: è ragionevole (ma non EBM, o non ancora) perseguire valori <130/80 mmHg Tuttavia non è possibile attualmente raccomandare limpiego di un bloccante il SRAA in pazienti con PA normale-alta

47 Copyright ©2003 American Heart Association Pressioni normali-alte e rischio cardiovascolare: <120/80 vs /80-84 vs /85-89 Chobanian, A. V. et al. Hypertension 2003;42: DONNE UOMINI

48 TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007 Controindicazione ai beta bloccanti (meno stringente per nebivololo e carvedilolo) Controindicazione ai tiazidici ad alte dosi Controindicazione soprattutto allassociazione beta bloccante + tiazidico

49 La terapia antipertensiva con un diuretico aumenta la probabilità di nuova insorgenza di diabete Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: Probabilità di nuova insorgenza di diabete (%) ,44,75,05,35,66,16,46,7 Non trattati con diuretici Trattati con diuretici* 5,8 Glicemia al basale (mmol/l) Buono Cattivo * Più del 90% dei pazienti trattati con diuretici ha ricevuto HCTZ o clortalidone Tasso di eventi (per 100 pazienti/anno) Non diabetici Nuovi diabetici Diabetici Eventi CV dovuti a nuova insorgenza di diabete

50 TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007 Prima scelta: farmaci attivi sul sistema Renina-Angiotensina: –SARTANI –ACE INIBITORI Seconda scelta: calcio antagonisti Terza scelta: tiazidici a basso dosaggio, ev. con antialdosteronici

51 Effetti metabolici delle diverse classi di farmaci antipertensivi ColesterolemiaLDLHDLTrigliceridemia Tolleranza Glucidica Sensibilità Insulinica DiabeteBMI Diuretici Induce – -bloccanti – –– Induce Ace inibitori –––– Previene– ARB–––– Previene– -bloccanti –– Calcio antagonisti ––––––––

52 % Prevalenza Prevalenza e Trattamento dellIpertensione Arteriosa 157/ /157 Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8 Studio DIANET

53 Controllo dellipertensione in un campione di diabetici di tipo 2 Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8 % N=100 ipertesi in trattamento Studio DIANET

54 Pazienti Trattati con Antiipertensivi: Distribuzione per Numero di Farmaci % Numero di farmaci antiipertensivi Media = 2 farmaci/paziente Studio DIANET

55 Bakris et al Am J Kid Dis, 2000 Numero di antiipertensivi necessari a raggiungere lobiettivo pressorio Media = 3,2 farmaci/paziente

56 Lipertensione della Sindrome Metabolica è SODIO-SENSIBILE! La dieta iposodica Migliora il controllo pressorio Permette di ridurre il numero di farmaci e i loro effetti collaterali Permette di utilizzare basse dosi di diuretico Riduce lipopotassiemia Ha un effetto sinergico sullalbuminuria

57 Efficacia dellintervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2 Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: % pazienti che hanno raggiunto lobiettivo della terapia intensiva dopo una media di 7,8 anni Emoglobina glicosilata < 6,5% Terapia intensiva Colesterolo < 175 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg Terapia convenzionale p= 0,001 (Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione)

58 Efficacia dellintervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2 Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: Emoglobina glicosilata < 6,5% Terapia intensiva Colesterolo < 175 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg Terapia convenzionale p= 0,001 (Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione) p < 0,001 % pazienti che hanno raggiunto lobiettivo della terapia intensiva dopo una media di 7,8 anni

59 Efficacia dellintervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2 Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: Emoglobina glicosilata < 6,5% Terapia intensiva Colesterolo < 175 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl PAS < 130 mmHg PAD < 80 mmHg Terapia convenzionale p= 0,001 (Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione) p < 0,001 p= 0,06 % pazienti che hanno raggiunto lobiettivo della terapia intensiva dopo una media di 7,8 anni

60 Steno 2: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, bypass coronarico, rivascolarizzazione coronarica, ictus non fatale, amputazione o intervento chirurgico per arteriopatia periferica su base aterosclerotica nel gruppo con terapia convenzionale e con terapia intensiva Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: Mesi di follow-up Endpoint composito primario (%) Emoglobina glicosilata < 6,5% p = 0,06 Colesterolo < 175 mg/dl p = 0,001 PAS < 130 mmHg p = 0,001 Terapia convenzionale Terapia intensiva Endpoint composito primario p = 0, Convenzionale Intensiva N° a rischio


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