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CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA Nuovi Casi Anno = 30.000 7-8000.

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1 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA Nuovi Casi Anno = < 50 anni anni > 70 anni Tasso Incidenza Anno = 1 % o Tasso Incidenza Cumulativo = 10 % (2% < 50 anni) (0-79 anni)

2 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EPIDEMIOLOGIA-FATTORI DI RISCHIO Fattori demografici-sociali popolazione occidentali ricche classi sociali agiate migrazione in Paesi ricchi in età prepubere o pubere Fattori individuali familiarità ad alto rischio elevato peso alla nascita menarca precoce nulliparità prima gravidanza tardiva mancato allattamento menopausa tardiva Fattori ambientali radiazioni ionizzanti (età prepubere/pubere) terapie ormonali dieta ricca scarsa attività fisica alcool

3 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EPIDEMIOLOGIA - SOPRAVVIVENZA a. dalla diagnosi a. dalla diagnosi a. dalla diagnosi NEGLI ULTIMI 5 ANNI E STATO REGISTRATO AUMENTO DELLINCIDENZA E DIMINUZIONE DELLA MORTALITA

4 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EPIDEMIOLOGIA – DIMINUZIONE MORTALITA Aumentata attenzione della donna Aumento di diagnosi precoce Attivazione programmi di screening CAUSE

5 CARCINOMA DELLA MAMMELLA EPIDEMIOLOGIA – PROGRAMMI DI SCREENING dal 1991 tutte le donne residenti in Piemonte in fascia di età compresa fra i 49 e i 69 anni sono invitate ad eseguire una mammografia biennale : -NEGATIVA FOLLOW UP (ripetizione esame dopo 2 anni) ES. CLINICO -POSITIVA ECOGRAFIA AGOASPIRATO REGIONE PIEMONTE – PREVENZIONE SERENA BENIGNO : FOLLOW UP SOSP./ MALIGNO : INTERVENTO Senologia Molinette - C. Coluccia

6 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI AUTOESAME: il 60% delle donne scopre da sola di avere un tumore ESAME CLINICO: sensibilità < 60% MAMMOGRAFIA: > 85 % (sopra i 40 anni) ECOGRAFIA: ECO + MX = sensibilità 90%, specificità 98% (R.M.) (Galattografia) (Scintigrafia mammaria)

7 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI AGOASPIRATO: Citologia: benigno o maligno (no infiltrazione) Microistologia: tipizzazione istologica – fattori prognostici GUIDA: clinica, ecografica, mammografica, stereotassi VALORE PREDITTIVO POSITIVO > 99% citologia microistologia macrobiopsia (Mammotome - ABBI)

8 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI STADIAZIONE Rx TORACE ECOGRAFIA ADDOME SCINTIGRAFIA OSSEA APPROFONDIMENTI: TAC – RM - PET

9 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI ESAME CLINICO Lesione palpabile NO SI NEGATIVO caratteristiche: nodo – tumefazione – addensamento rapporti con i tessuti circostanti dimensioni alterazioni cutanee: (buccia darancia, ulcerazione, necrosi…) capezzolo: secrezione eventuale stato linfonodale: (ascelle, fosse sopra- sotto claveari…) SINTESI: NON PALPABILE PALPABILE benigno sospetto (basso, medio, alto)

10 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI MAMMOGRAFIA 1 negativo 2 benigno 3 dubbio prob. benigno 4 dubbio prob. maligno 5 maligno ECOGRAFIA RU

11 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI MAMMOGRAFIA oltre R deve anche indicare: Tipo di alterazione: nodo, opacità, addensamento asimmetria, adenosi sclerosante microcalcificazioni Dimensioni e/o estensione Numero delle lesioni sia la Mammografia che lEcografia devono anche segnalare leventuale presenza di linfonodi ascellari sospetti ( eventuale agobiopsia linfonodale)

12 laterale mediale superiore inferiore MAMMOGRAFIA: Individuazione dei quadranti

13 Opacità irregolare

14 Nodo

15 Opacità stellare

16 Microcalcificazioni

17 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI CITOLOGIA 1 non idoneo 2 benigno 3 dubbio prob. benigno 4 dubbio prob. maligno 5 maligno MICROISTOLOGIA CB Il B 5 deve anche indicare: B 5 a = Ca in situ B 5 b = Ca invasivo

18 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI ESAME CLINICO ESAME MAMMOGRAFICO ed ECOGRAFICO ESAME CITO e/o MICROISTOLOGICO TRIPLETTA DIAGNOSTICA Solo a questo punto si può procedere alla programmazione del trattamento terapeutico che è sempre multidisciplinare

19 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DIAGNOSI Tipo istologico Dimensioni Orientamento Eventuale multicentricità multifocalità Lesioni associate (% in situ) Margini (distanza dalla lesione) Grading Recettori Fattori prognostici REQUISITI MINIMI REFERTO ISTOLOGICO Stato linfonodale N° tot. linfonodi N° linf. metastatici O metastasi L S. N° linfonodi mts isolate (emboliche) micrometastasi massive Requisito necessario del pezzo di exeresi: ORIENTATO – NON SEZIONATO

20 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGIA e/o TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE RADIOTERAPIA (post-operatoria e/o intraoperatoria) TERAPIA MEDICA ADIUVANTE (chemio-ormono terapia) Discussione multidisciplinare della tempistica e della modalità di trattamento

21 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO CHIRURGIA CONSERVATIVA CHIRURGIA DEMOLITIVA (CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA) MAMMELLA NO DISSEZIONE ASCELLARE (NO D.A.) LINFONODO SENTINELLA (L.S.) DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE (D.A.) ASCELLA

22 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA DEMOLITIVA = MASTECTOMIA Halsted : mammella + grande pettorale + piccolo pettorale Patey : mammella + piccolo pettorale Madden: mammella Adenomammectomia exeresi della sola ghiandola risparmiando cute e complesso areola e capezzolo sottocutanea(AMS): (AMSPI) : mastectomia skin spearing = exeresi della sola ghiandola risparmiando la cute ma non il complesso areola e capezzolo Mastect. nipple-sparing: evoluzione recente della mastectomia che prevede conservazione dellareola e del capezzolo con lirradiazione di questo complesso (studio in atto)

23 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA IMMEDIATA: ricostruzione definitiva contemporanea alla mastectomia- UNICO INTERVENTO DIFFERITA: posizionamento espansore contemporaneo alla mastectomia 2-3 INTERVENTI In relazione ai tempi di intervento:

24 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA ETEROLOGA: impiego di protesi AUTOLOGA : lembo di cute/cute + muscolo (toraco-dorsale/ retto-addominale) In relazione al materiale usato: MISTA : protesi + lembo

25 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA STANDARD = RICOSTRUZIONE PROTESICA DIFFERITA 3 TEMPI 1° TEMPO – mastectomia + posizionamento espansore 3° TEMPO – rimodellamento mammella controlaterale 2° TEMPO – sostituzione espansore e protesi definitiva

26 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA QUART TUMORECTOMIA RESEZIONE AMPIA LIMITATA LIMITATA = BIOPSIA ALLARGATA

27 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA La chirurgia conservativa deve essere effettuata sempre quando è possibile asportare una porzione di ghiandola mammaria comprendente il tumore assicurando lintegrità dei margini

28 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA PROBLEMA: non esiste consenso unanime sulla definizione di integrità dei margini: 1 cm? 5 mm? 2 mm? rapporto col tipo di tumore?

29 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA INDICAZIONI ALLA MASTECTOMIA 1- Rapporto dimensioni tumore/mammella tale da impedire la chirurgia conservativa 2- Tumori multipli (multifocali multicentrici) 3- Posizione del tumore (reg. areolare) - relativa 4- Impossibilità di effettuare radioterapia

30 CHIRURGIA DEMOLITIVA: Mastectomia sec. Madden correttanon corretta Senologia Molinette - C. Coluccia

31 T1c N0 CHIRURGIA DEMOLITIVA: Mastectomia sec. Madden + posizionamento espansore Senologia Molinette - C. Coluccia

32 CHIRURGIA CONSERVATIVA : QUART non correttacorretta Senologia Molinette - C. Coluccia

33 T1c N0 CHIRURGIA CONSERVATIVA: Resezione ampia Senologia Molinette - C. Coluccia

34 CHIRURGIA CONSERVATIVA: Resezione limitata Senologia Molinette - C. Coluccia

35 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia 1- Astensione 2- Exeresi solo linfonodo sentinella 3- Dissezione ascellare radicale (D.A.) TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA

36 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia ASTENSIONE : nei carcinomi in situ Ca. lobulare in situ (CLIS) Ca. duttale in situ (CDIS/DIN) LIN < 5 cm. basso/medio grado non microinvasione TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA ma :

37 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EXERESI LINFONODO SENTINELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA Ca. in situ Ca. infiltrante lobulare pleomorfo > 5 cm. duttale alto grado sospetta microinvasione T < 3 cm. T non multicentrici assenza di adenopatia clinicamente sospetta

38 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA Ca. infiltrante T > 3 cm. T multiplo Linfonodi clinicamente sospetti e/o con agoaspirato positivo (L5)

39 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA DEFINIZIONE: Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo ( o linfonodi) che riceve linfa dal tumore VALORE PREDITTIVO POSITIVO = 97% VALORE PREDITTIVO NEGATIVO = 95%

40 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA INDICAZIONI: T < cm LINFONODI ASCELLARI CLINICAMENTE NEGATIVI NO TUMORI MULTICENTRICI

41 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE -TRACCIANTE RADIOATTIVO: 99m Tc (0.2 mCi) % di identificazione 60-94% -COLORANTE VITALE: patent blue (2-4 cc) % di identificazione 60-94% - PUNTO di INOCULO: subdermico peritumorale TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA

42 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia CONFRONTO TRA LE TECNICHE -RADIOISOTOPO -COLORANTE VITALE TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA VANTAGGISVANTAGGI > identificazione aumento costi strumentazione dedicata inoculazione h prima dellintervento necessità della Medicina Nucleare costo quasi inesistente nessuna strumentazione inoculazione 10 m prima dellintervento < identificazione

43 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia MOTIVAZIONI D.A. nei T < cm TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA elevata % di complicanze (30%) bassa probabilità di interessamento linfonodale (30%)

44 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA N.B.: La tecnica del linfonodo sentinella rappresenta unalternativa alla D.A. che deve essere eseguita solo in Centri qualificati che abbiano acquisito sufficiente esperienza specifica, trattino un elevato numero di casi e che mantengano un costante monitoraggio della propria attività, previa chiara informazione alla paziente su rischi, benefici, incertezze

45 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA INDICAZIONI: DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA – MAMMELLA RESIDUA: SEMPRE DOPO MASTECTOMIA – PARETE TORACICA: infiltrazione cute Ca. infiammatorio margini infiltrati IRRADIAZIONE STAZIONI LINFONODALI: > 4 linfonodi interessati

46 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA NOVITA: DOSI RIDOTTE SULLA MAMMELLA in tumori a basso rischio di recidiva IORT: radioterapia intraoperatoria BRACHITERAPIA: infissione di fili di Iridio 192 riduzione tempi riduzione effetti collaterali

47 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE riduzione tempi riduzione effetti collaterali INDICAZIONI: DIMENSIONI: T > 2 cm. GRADING: G 3 RECETTORI ORMONALI: NEGATIVI STATO LINFONODALE: POSITIVO (FATTORI PROGNOSTICI): ?

48 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Ca. infiammatori Ca. localmente avanzati in cui la riduzione del volume permetterebbe una chirurgia conservativa INDICAZIONI:

49 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA INDICAZIONI: SEMPRE QUANDO I RECETTORI SONO POSITIVI DISCUTIBILE Età > 30 anni Recettori positivi G 1 T < 1 cm. rischio minimo (< 10%)

50 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI ANTIESTROGENI: TAMOXIFENE (Nolvadex) TOREMIFENE (Fareston) INIBITORI AROMATASI: LETROZOLO (Arimidex) FORMESTANE ANASTROZOLO (Faslodex) EXEMESTANE (Aromasin) LHRH-ANALOGHI: LEUPRORELINA (Decapeptyl) TRIPTORELINA (Enantone)

51 CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia TRATTAMENTO – TIMING STANDARD CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA ORMONOTERAPIA


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