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Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale.

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Presentazione sul tema: "Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale."— Transcript della presentazione:

1 Clinica e prevenzione della nefropatia da mezzi di contrasto Cristiana Rollino Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale San Giovanni Bosco - Torino

2 30% delle cause di insuff. renale acuta in pazienti ricoverati CIN = Contrast Induced Nephropathy

3 NORMALE Vacuolizzazione cellule del tubulo prossimale necrosi tubulare CIN – Danno istologico

4 CIN - Meccanismi di danno Tossicità tubulare diretta -Vasodilatazione fugace seguita da prolungata vasocostrizione -Danno ossidativo -Precipitazione proteina Tamm-Horsfal -Prodotti di degradazione cellulare -Complessi glicoproteina-mdc -Precipitazione ac.urico

5 CIN - Definizione Contrazione acuta della funzionalità renale dopo mdc: - Aumento di Crs del 25% rispetto al valore di base oppure oppure - Aumento di Crs di mg/dl Entro 24 h dopo la somministrazione di mdc con picco a 5 giorni fino a 10 giorni Morcos SK. Br J Radiol. 1998;71(844): Guitterez. J Interv Cardiol 2002;62:

6 CIN - Evoluzione Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

7 Non esiste terapia ma solo la possibilità di effettuare prevezione

8 Darsee, South Med J 1979; Cholesterol embolism: the great masquerader Scoble, NDT 1996; Renal atheroembolic disease: the Cinderella of nephrology? Diagnosi differenziale Ateroembolismo colesterinico Insuff. renale acuta prerenale Altra patologia in fieri

9 Perché mettiamo a confronto queste due patologie? - Patologie acute - Complicano pazienti critici - Non esiste terapia - Elevata mortalità ( - Talora difficili da differenziare Perché mettiamo a confronto queste due patologie? - Patologie acute - Complicano pazienti critici - Non esiste terapia - Elevata mortalità (33% al 1° anno) - Talora difficili da differenziare

10 A)Criterio istologico o esame del FO B) Criterio clinico: comparsa di insufficienza renale in pazienti con: 1.aterosclerosi 2.simultanea comparsa di lesioni ischemiche al basso addome o alle estremità 3.uno o più fattori precipitanti AED - Criteri diagnostici Scolari, J Am Soc Nephrol 14: , 2003

11 Thériault. Nephron Clin Practice 2003; 94: C11-C18 AED – Fattori precipitanti

12 AED – Tempo di insorgenza e di recupero Scolari, J Am Soc Nephrol 2003;14: IRA 3-7 gg (35%) IR subacuta 2-6 sett (46%) G. Bosco Recupero: gg Thériault. Nephr Clin Pract 2003;94:11 Recupero: gg G. Bosco 36 pt gg (0-95) nel 68% 30 gg nel 16% > 60 gg

13 Interessamento multiorganico Criteri di diagnosi differenziale Nefropatia da mezzo di contrasto (CIN) Embolia colesterinica IRA entro 24 h con picco a 5 giorni fino a 10 giorni Recupero in gg IR 3-7 gg (35%) 2-6 sett (46%)

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15 CIN CONSENSUS WORKING PANEL 2 cardiologi 2 cardiologi 2 nefrologi 3 radiologi Am J Card 2006;98(6A) Am J Card 2006;98(6A) 4370 pubblicazioni

16 Chronic Kidney Disease -CKD- ( stage III) Diabete (tipo 1 o 2) Deplezione di volume Farmaci nefrotossici (FANS, CyA, aminoglicosidi, amfotericina, vancomicina) Instabilità emodinamica preprocedurale Altre comorbidità (anemia, insuff. cardiaca, ipoalbuminemia) CIN – Fattori di rischio Acts as a multiplier Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

17 Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast- induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Toprak Mar;22(3): FG ml/min Diabetici Prediabetici Normali 20% - p % - p %

18 CIN – Fattori di rischio Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A) Pt con diabete

19 Review di 7 casistiche di pazienti con mieloma (476 pt) ha indicato che i mdc non sono un fattore di rischio di sviluppo di IRA in questi pazienti CIN – Fattori di rischio Mc Carthy, Radiology 1992;183:519 Bartels ED Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis Acta Med Scand 1954;150:297–302

20 CIN – Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

21 Gadolinio – Nephrogenic Systemic fibrosis 215 casi descritti 5% dei pazienti con CKD (FG <30 ml/min) 30% mortalità

22 CIN – Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

23 Schweiger. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69: Chronic kidney disease is the primary predisposing factor for CIN

24 Identificazione dei pazienti a rischio AJKD, 39: 2002

25 La misura precisa della funzione renale è indicata dal VALORE DEL FILTRATO GLOMERULARE (GFR)

26 Levey AS Serum creatinine and renal function.Annu Rev Med 39:465; % FG La Creatininemia è una misura imprecisa della funzione renale

27 MISURAZIONE DIRETTA Clearance della creatinina Quali metodi per la misurazione del FG sono disponibili nella routine? METODI DI STIMA Formule di stima del filtrato glomerulare

28 - Metodi di stima del filtrato glomerulare mediante equazioni predittive (creatinina, età, sesso, razza, sup. corporea): -Formula di Cockcroft-Gault -Formula dello studio MDRD - -Formula di Schwartz e di Counahan-Barratt nei bambini Filtrato glomerulare - GFR

29 Formula di Cockroft-Gault FG (ml/min) = (140 - età) x Peso Corporeo (Kg) ( x 0.85 nelle donne) 72 x creatininemia (mg/dl)

30 A.S. Levey, T. Greene, J.W. Kusek, G.L. Beck, MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000 Sep; 11:155A GFR - formula secondo MDRD

31 GFR - formula secondo MDRD

32 GFR - formula secondo MDRD

33 CIN – identificare i pazienti a rischio Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1 mg/dl Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A) cioè GFR < 60 ml/min

34 La prevenzione è utile nei pazienti a rischio

35 CIN – Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

36 CIN – Prevenzione Sospendere 48 h prima: - FANS - Farmaci nefrotossici: CyA, amfotericina B, aminoglicosidi, vancomicina - Metformina Mc Cullough, Am J Card 2006;98(6A)

37 CIN – Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

38 CIN – Prevenzione

39 Prevenzione di CIN: soluzione isotonica vs ipotonica Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Mueller. Arch Intern Med 2002;162:329

40 Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate. A Randomized Controlled Trial. Merten. JAMA 291; 2004:19 Prevenzione di CIN – NaHCO3

41 Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL). Briguori. Circulation 2007; Mar 13;115(10): Prevenzione di CIN – NaHCO3 1) 1)111 pt: NaCl 0.9% 1 ml/kg/h 12 h prima e 12 h dopo + NAC 1200 mg prima e dopo 2) 2)108 pt: 154 mEq/l NaHCO3 1 h prima + NAC 3) 3)107 pt: NaCl 0.9% + Ac ascorbico 3 g prima e 2 g dopo + NAC 2 pt: 1.9% 11 pt: 9.9% 11 pt: 10.3% p p n.s. The results of the present study cannot be extended to patients at high or very high risk for CIN

42 Raccomandazioni panel Ottima idratazione (1-1.5 ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con sol. isotonica) Pazienti esterni ad alto rischio: ml/kg/h per 1-3 h prima e 6-12 h dopo Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renale Stacul, Am J Card 2006;98(6A)

43 CIN – Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

44 Raccomandazioni panel Maggior volume dà maggior rischio di CIN (> 100 ml), ma CIN è possibile anche con 30 ml di mdc. Manca quindi un effetto soglia.

45 CIN – Mezzi di contrasto MDCOsm HOCMDiatrizoato8X Metrizoato Ioxitalamato Iotalamato LOCMDimericoIoxaglato X Monomerici non ionici Ioexolo Iopamidolo Iopentolo Iopromide Iomeprolo Iobitridolo Ioversolo IOCMDimerico non ionico Iodixanolo1X MINOR NEFROTOSSICITA USARE CON IR E SOMM. INTRAARTERIOSA

46 CIN – Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

47 Potrebbero essere utili Utilità non confermata Potentialmente dannosi Teofillina/aminofillina Statine Acido ascorbico PGE NAC Fenoldopam/Dopamina CCB ANP (atrial natriuretic peptide) Furosemide Mannitolo Endothelin receptor antagonist Prevenzione di CIN – farmaci

48 Potrebbero essere utili Utilità non confermata Potentialmente dannosi Teofillina/aminofillina Statine Acido ascorbico PGE NAC Fenoldopam/Dopamina CCB ANP (atrial natriuretic peptide) Furosemide Mannitolo Endothelin receptor antagonist Prevenzione di CIN – farmaci

49 N-acetylcysteine in the prevention of contrast-induced nephropathy: publication bias perpetuated by meta-analyses Vaitkus PT, Brar C. Am Heart J Feb;153:275-8 … The bias was further amplified by meta-analyses Vaitkus. Am Heart J 2007

50 N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty Marenzi et Al. N Engl J Med 2006;354:26: ) 1)116 pt: NAC 600 mg prima e 600 mg x 2 per 48 h dopo + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h 1) 1)119 pt: NAC 1200 mg prima e.v. e 1200 mg x 2 per 48 p.o. + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h 1) 1)119 pt: placebo + NaCl 1 ml/kg/h per 12 h 33% 15% 8% P < Prevenzione di CIN - Prevenzione di CIN - N-acetilcisteina ad alte dosi 7% reazioni anafilattiche

51 Potrebbero essere utili Utilità non confermata Potentialmente dannosi Teofillina/aminofillina Statine Acido ascorbico PGE NAC Fenoldopam/Dopamina CCB ANP (atrial natriuretic peptide) Furosemide Mannitolo Endothelin receptor antagonist Prevenzione di CIN – farmaci

52 Prevenzione di CIN - Teofillina Prophylaxis of contrast material-induced nephropathy in patients in intensive care: acetylcysteine, theophylline, or both? A randomized study. Huber W, Radiology 2006:239:793 Teofillina 200 mg e.v. 30 prima del mdc 100 ml iomeprolo 151 procedure 85.4% TC 7.3% coronarografia 2.6% shunt portosistemico 0-7% angiografia polmonare 2% angiografia mesenterica 2% arteriografia cerebrale Crs mg/dl

53 Prevenzione di CIN - Teofillina Theophylline for the prevention of radiocontrast nephropathy: a meta-analysis. Ix JH. NDT : Non riportati gli effetti collaterali tranne che nell articolo di Katholi

54 StatinsNo Statins CIN 4.37%5.9%p<0.001 Renal failure 0,32%0,49%p 0.03 requiring HD N 10831N Statin therapy reduces contrast-induced nephropathy: an analysis of contemporary percutaneous interventions. Khanal Am J Med 2005;118:843 Prevenzione di CIN - Statine

55 Prevenzione di CIN - Acido ascorbico % Ascorbic acid prevents contrast-mediated nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation 2004;110:2837.

56 CIN - Prevenzione Identificare i pt a rischio Sospendere i farmaci nefrotossici Idratare Ridurre quantità di mdc Farmaci? Dialisi?

57 Prevenzione di CIN - HD/HF 1.Rischio di aumento del volume extracellulare 2. Danno sui nefroni residui in pt con CKD 3. Tossicità extrarenale 1.13 pt, senza gruppo di controllo, entro 18 h: Crs stabile 2.30 pt, entro 60: 53% vs 40% controlli aumento Crs pt, entro 180: Crs aumentata di più in gruppo HD 4.HF 4-8 h prima e h dopo. Metodo procedurale 100 ml mdc 1500 mOsm/l aumentano vol extracellulare intravascolare di 120 ml Non dimostrata

58 I have attempted to debunck the myth that hemodialysis is routinely needed postprocedure in patients with CKD receiving intravascular radiocontrast Preventing complications of radiographic contrast media: is there a role for dialysis? Rodby. Sem Dial 2007 Prevenzione di CIN - HD/HF

59 Programmare HD in caso di sviluppo di CIN

60 LineeguidaConclusioni

61 European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media application Thomsen. Curr Opin Urol. 2007;17: ) All patients should be questioned about the potential renal dysfunction 2) Before intraarterial injection, the serum creatinine should always be measured 3) In case of an abnormal level, another imaging procedure should be considered 4) If impossible, hydration should be instituted and administration of nephrotoxic drugs should be stopped

62 CIN – Lineeguida 1 Identificare i pazienti a rischio Identificare i pazienti a rischio Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1 mg/dl e calcolare FG con CG o MDRD (<60 ml/min) Considerare ad aumentato rischio di CIN gli uomini con Crs 1.3 mg/dl e le donne con Crs 1 mg/dl e calcolare FG con CG o MDRD (<60 ml/min) Diabetici Diabetici Valutare lopportunità di effettuare altro esame Valutare lopportunità di effettuare altro esame Sospendere i farmaci nefrotossici Sospendere i farmaci nefrotossici

63 CIN – Lineeguida 2 Idratare pazienti ad alto rischio: Idratare pazienti ad alto rischio: ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione isotonica ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione isotonica Pazienti esterni: ml/kg/h per 1-3 h prima e h dopo Pazienti esterni: ml/kg/h per 1-3 h prima e h dopo Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renale Urgenze: se beneficio > rischio fare la procedura anche senza conoscere la funzione renale Ridurre quantità di mdc Ridurre quantità di mdc

64 CIN – Lineeguida 3 Farmaci? Farmaci? Acetilcisteina per os Bicarbonato Dialisi dopo la somm. di mdc Dialisi dopo la somm. di mdc Nei pazienti diabetici con GFR 30 ml/min/1.73 mq Nei pazienti diabetici con GFR 30 ml/min/1.73 mq Negli altri pazienti con GFR >30 ml/min allertare i nefrologi Negli altri pazienti con GFR >30 ml/min allertare i nefrologi Controllo Crs entro h Controllo Crs entro h

65 Identificare i pazienti a rischio Identificare i pazienti a rischio Idratare pazienti ad alto rischio: Idratare pazienti ad alto rischio: ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione isotonica ml/kg/h per 12 h prima e 6-24 h dopo con soluzione isotonica Bicarbonato Bicarbonato Allertare i Nefrologi se pazienti con CKD Allertare i Nefrologi se pazienti con CKD Controllo Crs entro h Controllo Crs entro h 30 ml 8.4% per 1 h 10 ml 8.4% per 6 h CIN – Proposta per le urgenze


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