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IVG Regolamentata dalla legge 194 /78 Importanza di una corretta informazione e accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure.

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1 IVG Regolamentata dalla legge 194 /78 Importanza di una corretta informazione e accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure relative alla ivg Situazione molto influenzata anche dalla situazione socio economica e dallo stile di vita e relazionale (situazione familiare stabile/instabile)

2 Assistenza alla donna con ivg Prevenire le infezioni e le possibili complicanze Facilitare ladattamento alla decisione presa Comprendere e accettare lansia della donna e della coppia Monitorare i segni vitali

3 Patologia ginecologica Notevoli diversità etniche, ambientali e socio economiche condizionano la prevalenza di vari agenti patogeni e quindi delle patol. ginecologiche Costume sessuale influisce sulla natura e sullincidenza delle flogosi genitali e sui metodi di controllo della fertilità Anatomia e biologia concorrono a difendere lapparato genitale dallinvasione microbica (rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino) e spessore e struttura dellepitelio squamoso stratificato,(dipend. dalla stimolazione estrogenica) acidità molto elevata (pH 3-4,7) da trasformazione del glicogeno nellepitelio che si trasforma in acido lattico, e presenza del bacillo di Döderlein o lattobacillo e di numerosi saprofiti.

4 Patologia ginecologica Esistono in vagina come ospiti abituali altri germi acido-tolleranti tra i quali: difteroidi, streptococco e molti anaerobi e microaerofili. Flora vaginale:entità dinamica influenzata da fattori ormonali ma anche traumatici, interventi chirurgici, nonché le infezioni.

5 Le flogosi vaginali possono insorgere per: a Trasmissione sessuale : MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE (Trichomonas vaginalis, Candida albicans,Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae –gonococco- Virus Herpes di tipo 2 -più raramente tipo 1- Papilloma Virus, Streptococco di gruppo B beta emolitico) Altri germi piogeni, gram negativi e positivi, Mycoplasmi,ecc.Treponema pallidum Nelle MST vengono considerate sia le infezioni a localizzazione genitale sia le infezioni sistemiche (HIV,epatiti,ecc) che trovano una via di trasmissione nel rapporto sessuale

6 b Presenza di IUD c Per trasmissione attraverso oggetti ambientali o indumenti d Per interventi praticati a seguito di parto,aborti o a fini diagnostici e Condizioni biologiche od ormonali che rendono facile linstaurarsi di germi patogeni e il loro prevalere sullabituale flora vaginale saprofita

7 RUOLO IMPORTANTE DEGLI OPERATORI SANITARI: PREVENZIONE PRIMARIA. EDUCAZIONE SANITARIA/INSEGNAMENTO 1 – Informazione su fattori di rischio, condizioni predisponenti e criteri generali di comportamento per la prevenzione primaria e secondaria riferiti a precoce attività sessuale, presenza di partner multipli, diffusione di MST, abitudini di vita. Per il carcinoma dellendometrio p.e età, fattori di rischio in ambito ostetrico-ginecologico, familiare e presenza di obesità. 2 – sensibilizzazione sulla necessità dei controlli periodici e sui vantaggi della diagnosi precoce 3 – insegnamento delle tecniche più corrette per lautoesame del seno, p.e. 4 – sensibilizzazione allesecuzione del pap-test per la diagnosi precoce del carcinoma della cervice 5 – indirizzo circa le campagne di screening effettuale dal ssn, gratuite, con chiamata nominale a scadenze fisse

8 Flogosi vulvari e vaginali Frequentemente associate a infiammazioni di altri organi genitali interni e/o esterni Alcuni microorganismi prediligono alcune sedi, o si sviluppano a partire da alcuni tratti (pe gonococco predilige uretra, ghiandole periuretrali e endocervice, gardnerella localizzazione prevalentemente vaginale, Clamydia endocervicale, Candida e Trichomonas perlopiù vulvo-vagino-cervicali.Virus Herpetici e Papilloma danno manif. Vulvari e perineali Bisogna ricordare le forme allergiche, irritative (assorbenti esterni ed interni)traumatiche. Su queste forme si possono secondariamente instaurare infiammazione da germi patogeni talora favoriti da lesioni da grattamento, azione macerante od irritante di inadeguati trattamenti terapeutici

9 PID o malattia infiammatoria pelvica Tutte le forme infiammatorie che coinvolgono gli organi della pelvi (endometrio, tube,ovaie,peritoneo) che possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico degli organi interessati Nella PID non trattata possono essere presenti infertilità, aderenze e dolore pelvico (PID cronica)

10 Eziopatogenesi Fattori di rischio: inizio precoce attività sessuale,partners multipli,contraccezione con IUD Gli agenti patogeni possono dare vaginite,vulvite,cervicite e successivamente risalgono le vie genitali fino alla cavità pelvica Ci vuole un fattore scatenante o predisponente Agenti eziologici: Nisseria gonorrhoeae, Clamydia, alcuni microorganismi saprofiti vaginali (Proteus, streptococco e altri) e micoplasma.

11 Clinica Sintomi non sempre corrispondenti alla gravità dellinfiammazione Devono fare sospettare: Dolore pelvico o al basso addome Sensibilità o dolore cervicale allesplorazione iperpiressia,leucocitosi,sintomi infiammatori leucoxantorrea,disuria,dispareunia Esami colturali positivi per Clamydia o gonococco

12 COMPLICANZE DELLA PID Ascessi tubarici o ovarici Ostruzione tubarica con conseguente infertilità Aderenze pelviche e addominali Dolore cronico Disturbi invalidanti che possono compromettere la buona qualità della vita della donna e la capacità lavorativa

13 Trattamento Specifico, dipendendo da tipo, entità e sede del problema Spesso richiede diagnosi con interventi piuttosto invasivi (laparoscopia,isteroscopia) Non di rado richiede trattamento chirurgico

14 Endometriosi Patologia provocata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale (eterotopia) Si distingue una patologia infiammatoria ed una neoplastica Lendometrio ectopico subisce,come la mucosa uterina, gli stimoli da parte degli ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume atteggiamenti proliferativi e funzionali (compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nellendometrio normale Quasi sempre malattia delletà feconda, nella quale è presente lattività ovarica, si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione È più frequente nelle nullipare A seconda della localizzazione del nodo endometriosico si avra adenomiosi o endometriosi interna quando la sede è nel tessuto uterino, nello spessore del miometrio,o endometriosi esterna quando lendometrio ectopico si trova negli organi pelvici o sul peritoneo pelvico Lendometriosi si può reperire anche al di fuori della cavità pelvica (su cicatrici di interventi laparotomci,appendice,vulva,ombelico,polmoni) e viene definita edometriosi di quel determinato organo. Questa forma è molto rara.

15 Patogenesi Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto di frustoli endometriali nei vari tessuti Disseminazione per via ematica, linfatica Disseminazione chirurgica Predisposizione genetica Alterazioni del sistema immunitario

16 Sintomatologia Una percentuale,circa 20-25% è asintomatica e diagnosticata casualmente durante una laparoscopia eseguita per altri motivi (sterilità inspiegata, rimozione di fibromi uterini) Dolore inizialmente in epoca mestruale,spesso in paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria) Col passare del tempo i sintomi si accentuano, iniziando prima e terminando anche dopo la fine delle mestruazioni. Il dolore diventa ciclico nella sua comparsa,di tipo gravativo, come un permanente malessere,nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali,sempre più intense Molto frequente la dispareunia profonda Sterilità nel 30-35% dei casi (spesso aderenze) Segnalata una % maggiore di gravidanze extrauterine

17 Diagnosi Visita ginecologica ripetuta, per apprezzare le differenti caratteristiche dei noduli in diversi momenti del ciclo Diagnosi istologica dopo laparoscopia, con prelievo bioptico Ecografia Esami rx delladdome Esami specifici con relazione agli organi interessati dai noduli Importante fare diagnosi differenziale dalle forme infettive o tumorali

18 Esiste una suddivisione in 4 classi dipendendo dagli stadi della malattia Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico La gravidanza ha effetti favorevoli sulla malattia e la menopausa o la castrazione, medica o chirurgica, induce una progressiva riduzione delle lesioni nella maggioranza delle pazienti.

19 Trattamento Conservativo, con eventuale uso di ep o ormoni di altro tipo che riducono la sintomatologia (dolore,metrorragia) Chirurgico quando il trattam farmacologico risulta inefficace con rimozione della parte interessata o di tutto lutero.

20 Sintomi Leucorrea o fluor, da distinguerne vari tipi (Delle adolescenti,postmestruale,ovulatoria gravidica,senile,iatrogena…) Perdite vaginali di diverso aspetto,colore,odore.. Bruciore Prurito Dispareunia Segni di infezione urinaria

21 Patologie ginecologiche chirurgiche Classificate a seconda del tipo istologico: fibromi,miomi,polipi, che sono rimossi chirurgicamente per via laparoscopica o laparotomica. Si possono refertare forme benigne o maligne di misure diverse, che interessano anche tutto lutero.

22 Nursing ginecologico Educazione sanitaria Informazione sullindividuazione dei sintomi, non sottovalutare perdite soprattutto quando durature,pruriti,bruciore Evitare trattamenti fai da te Evitare uso improprio di assorbenti usa e getta Ricordare che alcune forme possono cronicizzare, recidivare,essere blande o asintomatiche Enfatizzare il pericolo del contagio del partner e del suo trattamento concomitante (pericolo che sia la fonte della reinfezione) Portare a termine i cicli di trattamento farmacologico sia locale che per via generale Educare alluso di biancheria ed asciugamani personali, uso corretto del bagno Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio, predisposti per condizioni immunitarie, HIV) dismetaboliche,(diabete)presenza di altre infezioni Stati particolari che influenzano lambiente vaginale e lo rendono più recettivo (in particolare alle micosi) Pe fase premestruale,assunzione di contraccettivi ep e gravidanza (1/3 delle gravide positivo e asintomatico) presenza di DIU, uso di antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi

23 NURSING INFERMIERISTICO Educazione sanitaria (stili di vita,partners multipli,contraccezione) Accompagnamento allesecuzione delle indagini diagnostiche Spesso cronicizzazione: pazienti molto sofferenti, provate. Corretta assunzione della terapia (tempi,modi, partner)

24 OSTETRICA Professionista che in possesso del diploma universitario abilitante e liscrizione allalbo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato

25 OSTETRICA DECRETO MINISTERIALE 740/94 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'ostetrica/" Articolo 1comma 1 1. E' individuata la figura dell'ostetrica/o con il seguente profilo: l'ostetrica/o è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato.

26 Testo Unico Leggi Sanitarie R. D. 27 luglio 1934 n° 1265 art. 39 La levatrice deve richiedere lintervento del medico chirurgo non appena, nellandamento della gestazione o del parto o del puerperio di persona alla quale presti la sua assistenza, riscontri qualsiasi fatto irregolare. A tale scopo deve rilevare con diligenza tutti i fenomeni che si svolgono nella gestante o partoriente o puerpera IERI

27 Codice Deontologico -LOstetrica-o si pone, come obiettivo, ogni intervento volto alla promozione, tutela e mantenimento della salute globale della persona rispetto agli eventi e fenomeni della sfera sessuale/riproduttiva relativi al ciclo vitale Nascita Infanzia Adolescenza Periodo fertile Gravidanza Parto Climaterio Menopausa

28 DOVERI GENERALI Nellesercizio dellattività professionale Ostetrica-o opera secondo scienza e coscienza, ispirandosi in ogni momento ai valori etici fondamentali della professione e attenendosi alle conoscenze scientifiche validate e aggiornate, nonché ad eventuali indicazioni suggerite dalla FNCO Cura, con assiduità il proprio aggiornamento scientifico e tecnico Promuove il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni Simpegna nellattività di ricerca ECM Garantisce, sempre, unadeguata assistenza In autonomia ed in collaborazione CODICE DEONTOLOGICO

29 Codice Deontologico Segreto professionale Codice Penale Articolo 622 Riservatezza dei dati personali PRIVACY Rispetto del diritto della madre a conservare lanonimato CEDAP Rapporti con la Persona Assistita

30 Assistenza alla gravidanza in Italia Erogata da: Consultori familiari Ambulatori territoriali (10% ostetriche terr) Ospedali (circa 15% ginecologo osped.) Strutture e centri privati garantisce la maggior parte dellassistenza ( circa 75% al Sud) Fonte:ISS 1999

31 PARTO EXTRAOSPEDALIERO PROGRAMMATO (PEP) Parto a domicilio (PPD) Parto in Casa Maternità Caratteristiche del PEP in Italia: i criteri generali rispondono ad esperienze internazionali scelto e programmato dalla coppia Costo a carico della coppia (rimborso parziale in alcune regioni)

32 PEP IN VENETO: Non esistono case maternità Il PEP non è servizio offerto dal SSR (anche quando la coppia fa specifica richiesta) Rappresenta lo 0.12% sul totale dei parti (dati CEDAP Padova 2005) IN EUROPA: 0.4 – 1% Italia 1 – 2% Europa (e Nord America) 14% un distretto di Londra (offerto dal SSN) 38% Olanda (offerto dal SSN)

33 Due ostetriche per lassistenza al travaglio e parto Travaglio e parto spontanei, feto unico in presentazione di vertice, gravidanza a termine, perso fetale previsto fra 2500 gr e 4000 gr Rottura intempestiva delle membrane inferiore a 24 ore, con LA chiaro, BCF regolare, MAF vivaci, Tc materna nella norma Abitazione munita di telefono, automobile pronta, min, il tempo massimo per raggiungere il punto nascita attrezzato più vicino Solo casi a basso rischio Corretta, continua, dinamica selezione per tutto il periodo dassistenza + Continuità dassistenza (modello one-to-one o team di 5-6- ostetriche) Ostetriche teoricamente e praticamente formate, più qualche anno di esperienza in questo settore Collegamento rapido e pronta collaborazione con i punti nascita ospedalieri CONDIZIONI PERMITTENTI IL PEP IN ITALIA

34 Affezioni che potrebbero influenzare negativamente gravidanza/parto, o che potrebbero essere influenzate negativamente da questi Precedenti patologie ostetriche (esclusi aborti, incluso taglio cesareo, pregressa emorragia del pp o secondamento manuale) o puerperali o neonatali Patologie ostetriche durante la gravidanza in corso (incluso grav. Gemellare o malformazioni fetali) Patologie ostetriche durante il travaglio/parto (incluso LA tinto e mancato inizio travaglio a 24h dalla rottura intempestiva delle membrane) Più di 6 parti precedenti Tasso di emoglobina inferiore a 9.5 g/100ml a termine di grav. CONDIZIONI CHE ESCLUDONO IL PEP IN ITALIA

35 La domanda di assistenza al PPD è sempre sorta dalla coppia fortemente motivata MOTIVAZIONI Maggiore privacy e libertà Possibilità di scegliere lostetrica che lassiste Continuità dassistenza Assistenza maggiormente flessibile e personalizzabile che in struttura ospedaliera La possibilità per la coppia di essere liberi da obblighi e ritmi che lassistenza ospedaliera comporta Maggior coinvolgimento del compagno/padre

36 In Veneto il PEP coinvolge coppie in percentuale minore rispetto ad altre zone dItalia In Veneto il PEP è possibile solo in forma di PPD, e solo rivolgendosi ad assistenza privata E una realtà ridotta e poco documentata Viene scelto da coppie fortemente motivate, cosa che le porta a fare una scelta controcorrente SITUAZIONE IN VENETO

37 Proposta di legge nazionale: Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato (giugno 2006) Regione Emilia Romagna: legge regionale che vincola le Az. Sanitarie a garantire il PEP a tutte le donne con gravidanza a basso rischio che ne fanno richiesta (dal 1998) Azienda Ospedaliera di Torino: offre il servizio di PPD (dal 1997) Regione Toscana: asl 12 Versilia offre il servizio aziendale di assistenza al PPD (dal 1999) Regione Veneto: già presentati progetti simili allasl 7 Pieve di Soligo e allasl 8 Asolo (2001) SITUAZIONE NAZIONALE

38 CONCLUSIONI Poter avere fonti istituzionali dalle quali raccogliere ed analizzare i dati, per creare una casistica e valutare i risultati, anche se è una realtà che interessa una minoranza della popolazione, ma è comunque presente Approvazione di leggi nazionali o regionali in tal senso, per garantire una maggior tutela alle coppie che richiedono il PEP, ed agli operatori che le assistono Progetto Sperimentale: Assistenza alla nascita a basso rischio programmata a domicilio, in regime di assistenza sanitaria pubblica

39 STRUTTURE per lassistenza alla gravidanza Primo livello standard assistenziali minimi e capacità di gestire lemergenza ostetrica Assiste gravidanze e parti fisiologici di epoca superiore a 32 sg – organicamente collegata con Unità di II e III livello Secondo livello: strutture ad alta specializzazione,gestiscono la nascita fisiologica e gravidanze e parti a rischio in epoca superiore a 32 sg,i nati con patologia che non richiedono ricovero presso il III livello di cura, le complicanze, prevedono il trasporto del neonato al III livello Terzo livello con uti neonatale e alta specializzazione affronta qualunque complicanza materna e neonatale

40 Terzo livello:garantisce oltre allattività di I e II livello, cure intensive per un bacino di utenza di circa 6000 parti lanno. Si tratta di strutture accreditate sulla base di disponibilità di alta tecnologia,elevata specificità organizzativa e professionale dove esistono: Unità di terapia intensiva ostetrica (TIO) e subintensiva ostetrico-ginicologica (sub- TIOG) Unità di terapia intensiva neonatale (TIN)

41 Gravidanza fisiologica Definizione Un evento si definisce fisiologico quando è proprio dellorganismo nelle sue normali funzioni (Sandron,1987), mentre un evento è considerato patologico quando rivela uno stato morboso, un insieme di anomalie che denotano disfunzioni o crisi dei processi vitali.

42 Il rischio Definizione Un evento è considerato a rischio quando esiste la possibilità di effetti nocivi o negativi conseguenti a situazioni non sempre presumibili.

43 Il rischio in ostetricia Il rischio in ostetricia assume una connotazione dinamica in quanto: Sono coinvolti la madre e il feto-neonato durante il percorso nascita (gravidanza, parto e puerperio) Lo stesso rischio, in relazione allepoca di gravidanza, non necessariamente condiziona il buon esito della gestazione o del parto o interferisce sullo stato di salute materna e/o fetale o neonatale

44 Valutazione del rischio ostetrico Durante la gravidanza monitoraggio costante al fine di individuare precocemente anomalie e devianze che possono complicarsi in patologia Da questa stima classificheremo le gravidanze in basso ed alto rischio, quindi sorveglianza clinca diversa che, a seconda dellorganizzazione dellassistenza materno/fetale prevista dal POMI del 2000, si differenzia in

45 Il rischio ostetrico Primo livello basso rischio Secondo e terzo livello rischio medio o elevato Sulla base di ciò: si imposterà un adeguato piano di assistenza, si richiederà o meno la collaborazione di specialisti, si individuerà un luogo idoneo per lespletamento del parto

46 Gravidanza a basso rischio Il rischio può evolvere o ridursi durante la gravidanza L85% sono gravidanze a basso rischio Il 15% ad alto rischio Il 15-45% delle gravidanze normali sviluppa fattori di rischio materni e fetali durante la gestazione o durante il travaglio di parto

47 TERMINOLOGIA GRAVIDA PARTORIENTE PUERPERA

48 Calcolo delle settimane di gravidanza Epoca gestazionale: a partire dallultima mestruazione espressa in settimane e giorni a partire dallinizio (teorico) del normale periodo mestruale (data del concepimento +15 gg) Epoca concezionale :a partire dalla data del concepimento (pma) Ecocorrezione :ecograficamente misurando alcuni parametri del feto si può prevedere letà mestruale con un errore di tre giorni (limite di attendibilità del 90%) fra la 7 e la 10 settimana. Lerrore aumenta fino a 5 gg fra le 10 e le 14 settimane di gestazione

49 Assistenza alla gravidanza Nella gravidanza a basso rischio la donna può essere assistita in autonomia dallostetrica In ambiente ospedaliero il personale ostetrico è coadiuvato dal personale infermieristico ed OSS nelle procedure assistenziali durante il travaglio, il parto ed il puerperio.

50 Il travaglio di parto Consiste in una serie di fasi pressochè identiche in tutte le donne, ad eccezione del vissuto emotivo-comportamentale delle partorienti e della singolarità dei tempi, che possono variare in coseguenza del vissuto emotivo Non servono solo a fare nascere un bambino, sono momenti di passaggio dalla gravidanza alla vita normale, attraverso la separazione dal corpo del neonato

51 Il parto E il passaggio di un corpo mobile, quello fetale, attraverso un canale, il bacino osseo rivestito di parti molli, sotto lazione di una forza la contrazione uterina e i muscoli ausiliari del parto I fattori del parto sono quindi: La forza Il canale Il corpo mobile

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62 Il parto podalico

63 Definizioni di parto In rapporto allepoca di sviluppo del feto P abortivo: che avviene prima del 180º giorno di amenorrea o 25 sett e 5 gg di amenorrea. Oggi per levoluzione delle tecnologie di rianimazione si è abbassato di due settimane P prematuro : che avviene dopo il 181º giorno e prima del 260ºgiorno di gestazione: si definisce precoce se si riverifica dal 261º al 276ºgiorno o tra la 25+6 gg sett e la 36+6gg sett.

64 In rapporto allepoca di sviluppo del feto P. a termine dalla 37º alla 42º sg oppure dal 276º giorno al 294º P post termine, o tardivo o serotino : da 42 sett e 1 giorno, ossia dal 295ºgiorno in poi

65 In rapporto alle modalità del parto P. eutocico:che si verifica con le sole forze naturali e con lassenza di anomalie o rischi per la partoriente e per il feto P.distocico,(anormale, patologico): quando si hanno ostacoli al suo andamento o complicanze che mettono in pericolo la vita della madre e del feto P. spontaneo o naturale:il travaglio inizia e si espleta spontaneamente

66 In rapporto alle modalità del parto P. precipitoso: parto talmente rapido da impedire che la madre possa essere assistita al momento dellespulsione del feto, pertanto può avvenire in circostanze e luoghi del tutto inconsueti P. provocato, indotto: il travaglio viene provocato artificialmente nellinteresse della madre e del feto, con farmaci o mediante amnioressi

67 In rapporto alle modalità del parto P.Strumentale operativo: il p viene espletato per via vaginale mediante lausilio di strumenti quali ventosa, forcipe o mediante taglio cesareo P.di prova: consiste nel far procedere il travaglio fino a quando risultano elementi sufficienti per giudicare se il parto per le vie naturali sarà possibile senza rischio P in analgesia: tecnica che tende ad abolire il dolore del parto mantenendo inalterate tutte le altre facoltà, compresa la funzione motoria

68 In rapporto al numero dei feti P. semplice: viene partorito un unico feto P.multiplo (bigemino,trigemino,quadrigemino): vengono partoriti più feti ( 2, 3, 4, ecc) Da: Moracci, 1980,Bombelli F., Castiglioni N..T.;2001; Pescetto G. et al., 2001

69 Le fasi del travaglio e del parto Travaglio 1.Fase latente. o di adattamento al travaglio 2.Fase dilatante o del travaglio attivo 3.Fase espulsiva o di separazione Parto 1.Fase di disimpegno.restituzione,rotazione esterna-interna,espulsione del corpo fetale 2.Fase di secondamento 3.Fase di post partum

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71 Rottura delle membrane

72 Ispezione vaginale

73 Partogramma

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75 La posizione litotomica

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78 Restituzione Disimpegno delle spalle

79 Espulsione totale del feto

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81 Posizione accovacciata/inginocchiata

82 Posizione semicarponi

83 Posizione seduta-sorretta

84 IL PARTO IN ACQUA

85 Assistenza infermieristica alla donna durante il travaglio e il parto fisiologici Gravidanza a basso rischio Donna in buone condizioni di salute fisica, psicoemotiva e sociale, non presenta fatt di rischio durante i nove mesi di gravidanza Parto fisiologico Iniziato spontaneamente Eg fra 37 e 42 settimane compiute Feto singolo presentazione cefalica Assenza di patologia fetale o materna nota Assenza di perdite ematiche importanti

86 Assistenza infermieristica al travaglio Collaborare con lequipe ostetrica al fine di Assicurare il soddisfacimento dei bisogni di base della partoriente Sostegno affettivo psichico fisico emozionale Vescica ampolla rettale vuote Parametri vitali Terapia Catetere per analgesia peridurale

87 Assistenza a parto spontaneo Collaborare con gli altri operatori per: Favorire la migliore posizione per la donna durante il periodo espulsivo Preparare il materiale di medicazione, teleria,ferri chirurgici e assistere gli operatori (farmaci,anestesia locale) Procedere al prelievo di sangue cordonale e rispettare i protocolli previsti Controllare il materiale per la rianimazione neonatale Supportare gli altri operatori o agire autonomamente per lassistenza al neonato : asciugatura, riscaldamento e pulizia del neonato Praticare le manovre rianimatorie minori

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89 In sala parto: bilancia pesa neonato

90 In sala parto: lisola neonatale

91 Il pannello radiante

92 Secondamento e post partum Espulsione della placenta: Se previsto esame istologico raccogliere il materiale, identificarlo riporlo per linvio al laboratorio di riferimento. Controllare le condizioni generali della puerpera Nel post partum sorvegliare i parametri vitali: PAO, polso, perdite ematiche finchè la paziente non è trasferibile nel reparto di puerperio. PER LEGGE DUE ORE DOPO IL PARTO

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97 Analgesia in travaglio di parto Varie tecniche, modificate nel tempo Approci diversi rispetto allutilizzo di queste tecniche Obbiettivo:ridurre o togliere il dolore mantenendo lo stato di coscienza e non recando danno al feto

98 Analgesia in travaglio di parto Tecniche diverse: farmacologiche : analgesia epidurale farmaci per via inalatoria meperidina per via im non farmacologiche: tecniche di respirazione massaggio immersione in acqua movimento e posizione materna supporto continuo durante il travaglio blocco con acqua intradermica Molto diffuso in altri paesi (regno unito 25% USA 35% italia 10%)

99 Tecniche non farmacologiche per la riduzione del dolore in travaglio di parto Gli studi clinici non provano la loro reale efficacia Il loro utilizzo può condizionare fortemente il decorso del travaglio di parto Ruolo di ansia, paura,aspettative della donna, ignoranza rispetto alle procedure. alle tecniche di controllo del dolore, presenza o meno di persona di fiducia o partner Superamento della paura aumento dellautostima e della certezza di farcela

100 Analgesia epidurale Metodo efficace Riduce lintensità del dolore a un livello accettabile e consente una partecipazione attiva della partoriente al trav e parto Non è fornita da tutte le strutture, non rientra nei LEA La lotta al dolore rientra nei compiti primari della medicina e della società (comitato bioetica 2001) quindi anche la donna in travaglio deve poter scegliere unanalgesia efficace… Ostacoli alla diffusione più ampia di questa tecnica: assenza di personale dedicato nelle sale parto, mancanza di rimborso o finanziamento per le az che offrono gratuitamente questa tecnica

101 Controindicazioni assolute -Paziente affetta da coagulopatia pe preeclampsia, sdr HELLP -Sepsi locale nel punto di introduzione dellago -Ipovolemia grave non corretta -Piastrinopenia non corretta

102 Controindicazioni relative Malattie neuromuscolari (sclerosi multipla) Pregressi interventi alla colonna Infezioni sistemiche Gravidanza trattata con aspirina

103 Tecnica di posizionamento del catetere per ap e assistenza alla donna con ap Assicurarsi che la paziente abbia un accesso venoso e una perfusione in atto Predisporre il materiale sterile sul server Assistere sterilmente loperatore (cuffia-guanti) Fissare adeguatamente il catetere a posizionamento terminato Invitare la paziente a stendersi dopo la somministrazione di farmaci per via epid. Controllare parametri vitali materni e bcf e attività contrattile uterina Assicurarsi che il cerotto sia fissato adeguatamente e che non ci siano perdite ematiche attorno alla zona di introduzione del catetere Riferire le anomalie (sintomi da ipotensione, perdite dal catetere-filtro o attorno alla zona di introduzione del cat., parestesie, analgesie monolaterali) Verificare con gli altri operatori lintensità del dolore con VAS Sollecitare eventuale ulteriore dose quando il livello di VAS raggiunga 6-7.

104 Assistenza al puerperio Definizione: arco di tempo della durata di 6-8 settimane che intercorre fra il post partum e il ritorno dellorganismo della donna, particolarmente dellapparato genitale, alle condizioni preesistenti alla gestazione Fase di adattamento psico fisico ed emotivo della donna e della coppia Si crea il legame genitori-figlio

105 Assistenza alla puerpera Controllare le condizioni generali e locali della puerpera, compresi i parametri vitali: tc x 3 volte al dì, PAO,polso. eseguire i prelievi per il controllo dellht e hb alla donna con gruppo sanguigno D- non immunizzata e con neonato D+ somministrare entro 72 ore dal parto le immunoglobuline anti D. SU PRESCRIZIONE MEDICA Informarsi circa levoluzione del parto:tipo,tempi,parità,e sullo stato di salute del neonato

106 Assistenza alla puerpera Controllo delle funzioni vitali Recupero delle condizioni fisiche Igiene intima Igiene dei genitali Cura della sutura Controllo dei lochi Il seno Lallattamento

107 Nursing del puerperio Mobilizzazione precoce Funzioni intestinali Varici emorroidarie Alimentazione Ritmo sonno-veglia Depressione post partum

108 Rooming in Permanenza del neonato con la madre in ambito ospedaliero nelle 24 ore Modello di assistenza post partum basato su interventi volti a favorire il legame precoce e continuo fra madre e bambino Fondamentale per incoraggiare lallattamento al seno: lOMS lo include fra i 10 passi per il successo dellallattamento al seno, contenuti nelle principali raccomandazioni della Dichiarazione congiunta OMS ed UNICEF. Facilita il bonding, consente una migliore conoscenza madre bambino, promuove lallattamento al seno, previene infezioni crociate ospedaliere per riduzione delle manipolazioni da parte del personale sanitario e riduce il rischio che si instauri depressione transitoria post partum

109 Assistenza al parto distocico Ventosa ostetrica o vacuum extractor Forcipe

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111 Applicazione di forcipe

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113 Vacuum extractor

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115 Assistenza al taglio cesareo Incisione sovrapubica che permette di estrarre il feto quando non ci sono le condizioni per il parto vaginale Programmato o di elezione – urgente - emergente a seconda dellurgenza Gli infermieri si attivano sia come strumentisti che nella preparazione della gravida Per la preparazione pre operatoria -tricotomia della zona sovrapubica -posizionamento di catetere vescicale -adeguato accesso venoso 14 o 16 gauge, una o due vie venose (indicazione ostetrica o anestesiologica) o arterioso al bisogno Posizionamento di piastra e elettrodi

116 Taglio cesareo In sala assistere lanestesista per le manovre anestesiologiche (anestesia spinale o generale) Posizionare la donna sul lettino con cuneo sotto alla coscia dx per prevenire la sindrome della cava Raccogliere e identificare eventuale materiale da inviare per esame istologico Effettuare la raccolta di sangue cordonale e allinvio al centro raccolta secondo protocolli interni provvedere allUO Al termine dellintervento controllare i parametri vitali, monitorizzarli in forma intensiva durante le prime due ore post partum collaborando con lostetrica, che per legge deve sorvegliare il periodo del post partum (due ore) Redigere cartella infermieristica da consegnare alle infermiere del reparto di puerperio Somministrare terapie nellimmediato post operatorio

117 Assistenza alla coppia madre neonato Favorire e sostenere il rooming in Sostenere lallattamento materno Dare consulenza alla mamma in relazione alle cure del neonato: cura del moncone ombelicale,toilette-bagno, cure igieniche, abbigliamento Garantire il nutrimento del neonato (allattamento al seno-artificiale)

118 Assistenza alla gravidanza a rischio Le grav a basso rischio sono circa 85% e il 15% sono a rischio Definizione: a basso rischio è la gravidanza in cui si può ottenere un tasso di mortalità perinatale e materna più basso rispetto alla popolazione generale senza un eccesso di intervento ostetrico o pediatrico La gravidanza ad alto rischio indica una probabilità di situazioni potenzialmente patologiche per la mamma e per il feto e in particolare che non sempre si manifestano ma comunque richiedono una stretta sorveglianza della gravidanza, del parto e del puerperio

119 Individuazione della gravidanza a rischio Si basa sullanamnesi -Familiare -personale e psicosociodemografica -patologica personale -ostetrica -ginecologica

120 Minaccia di parto prematuro MPP E la situazione in cui si corre il rischio di espletamento del parto prima del termine I sintomi sono: -inizio dellattività contrattile prima del termine di gravidanza (37-42 settimane) -modificazioni della cervice uterina che fanno presumere la prossima dilatazione (rammollamento,raccorciamento,anteriorizza- zione) -rottura prematura delle membrane (prom)

121 Assistenza infermieristica alla gravida con MPP Sostegno emotivo,informazioni sullevoluzione della situazione clinica Esecuzione di esami di laboratorio e indagini diagnostiche Riposo assoluto o relativo Controllo dei parametri vitali e della vitalità del feto PAO,polso,TC,BCF Somministrazione di terapia

122 Gravidanza multipla Quando i feti sono due o più di due Si parla di gemellarità, gravidanza trigemellare, quadrigemellare o più Sono a rischio di parto pretermine Particolarmente impegnative per le gravide Attualmente il trend è in aumento PMA

123 Diabete in gravidanza Gravidanza in una donna già diabetica Diabete gestazionale cioè insorto con la gravidanza, da essa causato, che col parto cessa Trattato con la dieta o con insulina Intolleranza glucidica

124 Trattamento del diabete in gravidanza Controllo almeno mensile dal diabetologo Controllo giornaliero delle glicemie o a seconda dellindicazione medica e somministrazione di insulina al bisogno Controllo della crescita e del benessere fetale

125 Gestosi o preeclampsia Patologia della gravidanza caratterizzata da ipertensione,edemi (considerati non essenziali) e proteinuria Insorge nella maggior parte dei casi nel terzo trimestre ma alcuni tipi possono essere più precoci (raramente prima di 20 settimane) lieve, Si distingue in preeclampsia lieve, con ipertensione arteriosa superiore a 140/90 mmHg dopo 20 sg con due misurazioni ad almeno 4 ore di distanza anche se la pao precedente risulta sconosciuta e proteinuria 0,1 g/l in due prelievi di campioni presi a distanza di almeno 4 ore oppure 0,3 g/24 ore Preeclampsia severa con ipertensione arteriosa > 160/110 mmHg registrata in due occasioni distanziate di almeno 4 ore con paziente a riposo sul fianco destro e proteinuria > 5 g/24 h accompagnata da almeno uno dei seguenti segni: Oliguria (diuresi < 500 ml/24h) Irritabilità cerebrale (cefalea, disturbi visivi) Dolore epigastrico (al quadrante addominale superiore destro) Severa ipofunzionalità epatica Trombocitopenia Embolia polmonare o cianosi

126 Trattamento della preeclampsia Controllo pressorio da 4 a 6 volte al giorno Ricovero ospedaliero Paziente a stretto controllo Controllo della diuresi delle 24 ore per quantità (non meno di 100ml /24 ore)e per bilancio idroelettrolitico e presenza di proteine Controllo del peso corporeo Rilevazione di presenza di edemi Controllo di valori ematochimici

127 Evoluzione della preeclampsia Se ben controllata arrivare ad almeno 34 sett di gravid con condizioni materne e fetali stabili e poi espletare il parto a tuttoggi lunico trattamento causale universalmente riconosciuto Se non controllata può evolvere nella crisi eclamptica, che è una grave sindrome caratterizzata da accessi convulsivi della mimica e della parte superiore del corpo non attribuibili ad altre cause. Nel 38% dei casi la crisi convulsiva rappresenta il sintomo di esordio con prognosi particolarmente severa, nel 44% dei casi le convulsioni avvengono dopo il pato.

128 Trattamento della paziente con crisi eclamptica Aspirare le secrezioni nel cavo oro faringeo Erogare O2 con canula nasale Allontanare dalla stanza eventuali altre pazienti che deambulano per garantire la privacy durante lemergenza Allontanare fonti luminose che possono riacutizzare la crisi eclamptica (oltre ai rumori) Somministrare terapia prescritta dal medico-allertare lanestestista rianimatore Monitorare SpO2 Predisporre carrello x lemergenza Allertare la sala parto per eventuale espletamento del parto con TC Predisporre il trasferimento presso una unità operativa ostetrica di area critica Eseguire prelievi ematici emergenti

129 Trattamento della paziente con crisi eclamptica Se ci sono sintomi premonitori assicurarsi che la donna abbia la bocca libera da corpi estranei, preparare una canula di Mayo, non forzare la mandibola per aprire la bocca ma girarla sul fianco e sollevare il mento, eventualmente sostenendo la mandibola nel caso in cui sia necessario, per garantire la pervietà delle vie aeree Garantire lincolumità della paziente (sponde del letto, cuscini, materiale per il contenimento della paziente) ma senza usare cinghie contenitive per le gambe o le braccia che potrebbero fratturarsi durante la contrattura. Le scosse tonico cloniche possono causare lesioni, se non vengono adottate misure protettive

130 Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta La placenta si stacca dalla sua sede abituale prima che inizi il travaglio o durante il travaglio di parto Sintomo più frequente è una cospicua perdita ematica accompagnata da dolore importate e contrattura dellutero non intervallata da pause Si tratta di una situazione di grave emergenza ostetrica nella quale i minuti possono fare la differenza

131 Assistenza alla gravida con distacco di placenta normalmente inserta Allertare gli specialisti ginecologo anestesista ostetrica Posizionare accesso venoso minimo 16 o 14 Gauge e predisporre per eventuale posizionamento di catetere arterioso Rilevare e registrare i parametri vitali e continuare con monitoraggio intensivo Eseguire prelievo se non presente per richiesta di sacche di sangue per emotrasfusione con emocromo e coagulazione completa emergenti Posizionare la paziente in posizione di Trendelemburg con cuneo sotto il fianco dx per favorire il ritorno venoso agli arti inferiori

132 Assistenza al distacco di placenta Somministrare O2 con maschera facciale Infondere terapia del caso (plasma expander, liquidi) Assicurarsi che in emoteca sia presente sangue 0 neg e prepararlo a disposizione degli operatori se il sangue crociato non fosse reperibile entro poco tempo Posizionare al bisogno un catetere vescicale e monitorizzare la diuresi Controllare il livello di coscienza e orientamento della paziente, che devono essere normali Assicurarsi che la cute sia tiepida ed asciutta

133 Donazione di sangue funicolare Su base solidaristica è la donazione gratuita del sangue che si trova nel cordone ombelicale ancora inserito nella placenta dopo che esso è stato clampato e reciso ed è stato staccato il neonato

134 Donazione di sangue funicolare Con la placenta ancora in sede si pungono i vasi del cordone dopo adeguata disinfezione e sterilmente si permette che il sangue cordonale per caduta riempia lapposita sacca Assolutamente indolore per la madre Durata delloperazione al massimo 5 minuti

135 Donazione di sangue funicolare Impegni che la madre deve assumere: Incontro preliminare con un medico del centro raccolta (Banca del Cordone)che, oltre a dare le informazioni riguardanti la procedura, raccoglie lanamnesi familiare e personale per rilasciare lidoneità a donare; Firmare il modulo per il consenso informato alla donazione Sottoporsi al momento del parto ad un prelievo di sangue venoso (utilizzato per le analisi infettivologiche di legge) Essere ricontattata a sei mesi dal parto per dare notizie sulle condizioni del bambino ed essere sottoposta ad un ultimo prelievo di sangue per escludere eventuali infezioni virali contratte negli ultimi mesi di gravidanza Rinunciare ad ogni diritto sul sangue placentare donato

136 Donazione di sangue funicolare CHI NON PUO DONARE Il sangue placentare può trasmettere malattie virali e/o genetiche ai riceventi. Pertanto non possono essere accettati come donatori le persone affette o portatrici sane di malattie virali (epatiti B o C, malattie veneree, AIDS),affette da malattie genetiche, o da malattie del sistema immunitario. Sono escluse dalla anche le donne che rientrano in categorie a rischio per la trasmissione di infezioni virali per una delle seguenti situazioni:trasfusioni,comportamenti sessuali a rischio propri o del partner, tatuaggi, piercing, uso di droghe, partner affetto o portatore di patologie virali o genetiche LA DONAZIONE E LIBERA E ANONIMA

137 Unità di sangue cordonale Il centro nazionale trapianti ha rilasciato al unità per trapianto unità disponibili nel mondo 5000 trapianti di cellule staminali da sangue di cordone nel mondo In Italia unità bancate

138 Donazione di sangue funicolare Finalità Donazione a possibile uso trapianto Donazione ad uso ricerca Su 100 mamme disposte a donare: 90% idonee 50% raccolte eseguite 30% sacche bancate per trapianto 2% utilizzate per trapianto

139 La donazione dedicata La donazione cosiddetta dedicata è una donazione eseguita per conservare il sangue funicolare esclusivamente per quel bambino o per quella famiglia, nella quale già esista una patologia o un alto rischio di avere ulteriori figli affetti da malattie geneticamente determinate, riconosciuti essere suscettibili di un utilizzo scientificamente fondato e clinicamente appropriato di cellule staminali da sangue cordonale. Tale possibilità risulta solo su specifica indicazione medica e viene comunicata allequipe che assisterà al parto prima dello stesso con apposita documentazione

140 La donazione di sangue funicolare Le cellule staminali sono cellule che tutti possiedono e che diversamente da quelle che costituiscono i capelli, le ossa, i muscoli (definite differenziate), non sono specializzate per compiere nessuna funzione, ma sono in grado di trasformarsi,specializzarsi, in cellule di organi e tessuti come, per esempio, le cellule del sangue.

141 La donazione di sangue funicolare Esistono tre categorie principali di cellule staminali: totipotenti possono dare origine a qualsiasi tipo di cellule specializzata pluripotenti possono dare origine a quasi tutti i tipi di cellule specializzata monopotenti possono dare origine ad un solo tipo di cellula specializzata

142 La donazione di sangue funicolare Le cell staminali possono inoltre essere di origine Fetali: derivano da prodotti abortivi e sono gestite allo stesso modo di un trapianto di organo Embrionali:derivano da embrioni sovranumerari generati da fecondazione assistita e possono essere trapiantate senza rischi di rigetto Cordonali: vengono estratte dal sangue presente nel cordone ombelicale

143 La donazione di sangue funicolare Che cosa si può fare con le cellule staminali ? Si pensa che riuscendo a capire i meccanismi con cui si trasformano in cellule specializzate sarà possibile generare cellule sane che vadano a sostituirsi a quelle malfunzionanti in determinati organi o tessuti (pe pancreasinsulinacura del diabete o cellule nervose per patologie come Parkinson o Alzaimer), o in biotecnologia per dare origine a farmaci che possano combattere malattie genetiche attualmente incurabili.

144 La donazione di sangue funicolare Riguardo alle cellule staminali da cordone ombelicale ad oggi esistono poche prove che esse possano dare origine a tutti i tipi di cellule. E invece scientificamente provato che esser possono originare cellule del sangue. Esse sono quindi estremamente utili per la cura della leucemia e di particolari malattie e tumori del sangue. Pe talassiemia

145 Concludendo In Italia la raccolta, donazione, conservazione e utilizzo del sangue cordonale sono regolamentate dallordinanza del ministro della salute del maggio 2007, che definisce che la conservazione di sangue cordonale in Italia è gratuita : Per uso allogenico (trapianto da donatore) a fini solidaristici Per uso dedicato al neonato o a consanguineo con patologia in atto al momento della raccolta per la quale risulti scientificamente fondato e clinicamente appropriato lutilizzo di cellule staminali da sangue cordonale Per uso dedicato in caso di famiglie ad alto rischio di avere ulteriori figli affetti da malattie geneticamente determinate per le quali risulti scientificamente fondato e clinicamente appropriato lutilizzo di cellule staminali da sangue cordonale

146 Concludendo Le banche per la conservazione del sangue cordonale devono essere individuate e autorizzate dalla regione Le banche per la conservazione del sangue cordonale possono essere solo di carattere pubblico ed è vietata listituzione di banche per la conservazione di sangue cordonale ombelicale presso strutture private anche accreditate ed ogni forma di pubblicità alla stessa connessa

147 E crescente il numero delle coppie in Italia che decide di conservare il sangue cordonale del proprio figlio per uso autologo presso banche private allestero, visto che in Italia ciò non è consentito salvo i casi descritti. La speranza è che questo possa servire in futuro per trovare terapie personalizzate ad eventuali patologie che il bambino potrebbe sviluppare negli anni a venire Sembra che per ora questa prassi però sia priva di fondamento scientifico e con buona probabilità potrebbe non apportare alcun vantaggio, e ciò per svariati motivi, fra i quali il fatto che ad oggi non ci sono prove scientifiche che indicano che le staminali cordonali possano servire per curare patologie diverse da leucemie, talassiemie o altre malattie del sangue, che non si sa ancora se dopo 15 (media degli anni proposti per la conservazione presso le banche private estere) o più anni di congelamento le cellule staminali cordonali mantengono la stessa attività di quelle fresche, che se una malattia genetica è dovuta ad unalterazione del patrimonio genetico dellindividuo anche le sue staminali sarebbero soggette alla stessa alterazione genetica causa di malattia, e quindi non potrebbero essere impiegate nella sua cura, In ultimo, almeno in Italia nessuno effettuerebbe un trapianto di cellule staminali cordonali conservato in strutture private estere non facenti parte del circuito di centri autorizzati che rispettino un disciplinare di prelievo, trasporto e conservazione mutuamente riconosciuto dai diversi Paesi

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