La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara."— Transcript della presentazione:

1 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

2 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico...ma esiste una correlazione tra estroprogestinici e rischio anestesiologico?

3 Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA) Classe ASA 1.Paziente sano candidato ad intervento per una patologia localizzata 2.Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna limitazione funzionale (ipertensione arteriosa, diabete, ben controllati farmacologicamente, senza interessamento dorgano) 3.Malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato (diabete insulinodipendente con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca: angina pectoris controllata dalla terapia, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata) 4.Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza cardiaca severa, insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria di grado avanzato) 5.Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24h con o senza lintervento chirurgico (infarto del miocardio con shock cardiogeno) U/E Il paziente richiede un intervento durgenza/emergenza Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico American Society of Aneshesiologysts ASA Task Force

4 Anestesia: valutazione preoperatoria Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Latto chirurgico Durata Importanza ( eventuali trasfusioni) Sede Imperatitivi (curarizzazione, posizione,...) Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari Decisioni Sicurezza Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Scelta di una preparazione Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condotta chirurgica NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18

5 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni Sicurezza Anestesia: valutazione preoperatoria I fattori anestetici Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari Latto chirurgico Durata Importanza (trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione, posizione,...) Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3): Scelta di una preparazione Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condotta chirurgica

6 Fenomeno che si realizza quando gli effetti terapeutici di un farmaco A sono modificati dalla precedente o concomitante assunzione di uno o più agenti farmacologici (B, C...) Interferenze farmacologiche Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

7 Interferenze possono dare origine a fenomeni di… Potenziamento: un farmaco esercita leffetto, il secondo lo potenzia Sinergia: due farmaci esercitano lo stesso effetto, ma con meccanismi diversi e leffetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali Antagonismo: diminuzione delleffetto di uno dei due farmaci somministrati Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Quali sono gli effetti delle interferenze tra i farmaci? Perdita di efficacia Comparsa di effetti collaterali

8 Quali sono i farmaci più a rischio? Farmaci di uso più comune cardiovascolari antinfiammatori Antidepressivi Quelli che vengono assunti cronicamente contraccettivi orali anticoagulanti ansiolitici antidolorifici ipocolesterolemici Farmaci che agiscono sullo stesso sito dazione. ansiolitici antistaminici Farmaci che hanno un indice terapeutico particolarmente piccolo digitale alcuni immunosoppressori anticoagulanti antitumorali

9 Farmacocinetiche Interferenze farmacologiche Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Farmacodinamiche Interferenza tra lazione di due farmaci attraverso unazione diretta o indiretta: diretta o competitiva (2 farmaci agiscono sullo stesso recettore) Indiretta o non competitiva (2 farmaci agiscono su recettori diversi, ma correlati fisiologicamente) Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito alleffetto di un altro farmaco: Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito alleffetto di un altro farmaco: Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione ADMEADME

10 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti Aumento degli effetti collaterali delle BDZ (Ipotensione e sedazione) Benzodiazepine Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci Inibizione enzimi CYP450 3A4 Antidiabetici Effetto di antagonismo Corticosteroidi Riduzione della clearance Aumento delle concentrazioni plasmatiche e delleffetto dei CS

11 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti Analgesici Aumento del metabolismo e della clearance Riduzione delleffetto analgesico (paracetamolo e morfina) β bloccanti Effetto di antagonismo Riduzione delleffetto ipotensivo

12 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti di altri farmaci su estroprogestinici Antibiotici (rifampicina, ampicillina, tetracicline) Aumento metabolismo, interferenza/riduzione del circolo enteroepatico del CO (alterazione flora intestinale) Riduzione della concentrazione plasmatica dellestroprogestinico e delleffetto del CO Antiepilettici (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina) Aumento del metabolismo e della clearance degli estrogeni e progestinici Riduzione della concentrazione plasmatica dellestroprogestinico e delleffetto del CO Barbiturici Aumento del metabolismo degli estrogeni Riduzione della concentrazione plasmatica dellestroprogestinico e delleffetto del CO Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti

13 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Latto chirurgico Durata Importanza (trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione, posizione,...) Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari Decisioni Sicurezza NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3): Scelta di una preparazione Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condottta chirurgica

14 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Tra le complicanze associate alla CO con EP, la più rilevante ma rara è la trombosi venosa: TVP. La CO con EP produce anche un aumento (raro) del rischio di trombosi arteriosa Il rischio è condizionato dalla componente estrogenica (quantitativa) dalla componente progestinica (molecolare) Il rischio è condizionato da altri fattori: età fumo ipertensione arteriosa SNLG Cc Consensus conference: Prevenzione delle complicanze trombotiche associate alluso di estroprogetinici in età riproduttiva. Roma 18-19/09/ 2008 Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002;65(3): Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic disease: risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78(1): Chan WS Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:741

15 TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA Chirurgia del ginocchio75% Frattura di anca60% Chirurgia danca50-55% Chirurgia prostatica 40% Chirurgia addominale30-35% Chirurgia ginecologica 25-30% Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

16 CONDIZIONI CLINICHE STASI LESIONE parete vasale IPERCOAG. IMMOBILIZZAZIONE Pooling venoso fibrinolisi CHIRURGIA E POST-CHIR Immobilizazione Danno vascolare diretto TRAUMA++ Immobilizazione Danno vascolare diretto ETA AVANZATA+++ Ridotta mobilità Malattie vascolari croniche generazione di trombina NEOPLASIA+++ Ridotta mobilità Compressione venosa da neoplasia Rilascio di tromboplastina e pro-coagulanti SCOMPENSO CARDIACO++-- Ridotta mobilità Ridotto flusso venoso GRAVIDANZA++-+ Ridotta mobilità Alterato flusso venoso PS e AT CONTRACCETTIVI ORALI --++ PS e AT VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori TRIADE DI VIRCHOW

17 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Estroprogestinici Tromboprofilassi Chirurgia AnestesiaGenerale Loco Regionale !! Blendeed !!! Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori INTUBAZIONE DIFFICILE Vantaggi dellAnestesia Loco-Regionale MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER: difficolta di intubazione vomito intra-operatorio alterato rapporto ventilazione/perfusione (obese- Trendelemburg) OUTCOME POST-OPERATORIO migliore analgesia (analgesia peridurale) perfetto orientamento temporo-spaziale migliore mobilizzazione rapida canalizzazione EstroprogestiniciCHIRURGIA Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi

18 Fase vascolare riduzione del lume (contrazione della muscolatura vasale, vasocostrizione periferica) Fase piastrinica formazione tappo piastrinico (adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione e adesione) Fase coagulativa formazione coagulo di fibrina (cascata di reazioni enzimatiche) Fase fibrinolitica dissoluzione coagulo (attivazione sistema fibrinolitico) Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico COAGULAZIONEFIBRINOLISI

19 Anticoagulante endogeno AT Cascata Coagulativa 1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555– Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S 3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July ISTH Abstract OC Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469– Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468 Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina) Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine) Coagulo FT Ca 2+ Xa II XI XII XIIa Fibrina Fibrinogeno FL Ca 2+ IIa VII AT XIa VIIa VIIIa Ca 2+ FL IX IXa X Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Pr S Pr C Pr C Anticoagulanti endogeni Ca 2+ VIII VVa Ca 2+ Estroprogestinici ChirurgiaImmobilizzazione Tromboprofilassi

20 Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Profilassi antitrombotica Eparine non frazionate (ENF) 1)Eparina sodica (Liquemin) 2)Eparina calcica (Calciparina) Eparine a basso peso molecolare (EBPM) 1)Enoxaparina (Clexane) 2)Dalteparina (Fragmin) 3)Nadroparina (Fraxiparina) 4)Parnaparina (Fluxum) 5)Fondaparinux (Arixtra)

21 Cascata coagulativa e Meccanismo dazione delle eparine 1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555– Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S 3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July ISTH Abstract OC Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469– Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468 Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina) Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine) Coagulo FT Ca 2+ Xa II XI XII XIIa Fibrina Fibrinogeno FL Ca 2+ IIa VII AT XIa VIIa VIIIa Ca 2+ FL IX IXa X Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Pr S Pr C Pr C Anticoagulanti endogeni Ca 2+ VIII VVa Ca 2+ Tromboprofilassi EPARINA EBPM-AT EPARINA UFH-AT

22 Lattività anticoagulante delleparina è mediata dalla: - presenza di antitrombina AT III - sequenza pentasaccaridica nella sua molecole LMWH UFH Eparine: meccanismo dazione ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria di almeno volte Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

23 Confronto tra UFH vs EBPM Peso molecolare medio Anti Xa:IIa Inizio azione Legame alle proteine, plasma & cellule Emivita Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da protamina Osteoporosi Costi EBPMUFH : forte 1h scarsa :1 3-6h debole 3-6 h buona Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

24

25 Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine UFH EBPM ASA

26 Somministrazione di EBPM nell AE o CSE h 8 giorno op Tecnica neuroassiale 12 h h 20 giorno op EBPM intervento Rimozione catetere ep 12 h6-12 h EBPM REPARTO Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

27 Somministrazione di EBPM nell AE o CSE h 8 giorno op Tecnica neuroassiale 12 h h 20 giorno op EBPM intervento Rimozione catetere ep 12 h6-12 h24 h EBPM REPARTO ASA e FANS Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Eventi Avversi

28 Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

29 PERCORSI CONDIVISI Modalità e criteri di valutazione devono essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti Teamwork

30 GRAZIE


Scaricare ppt "Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara."

Presentazioni simili


Annunci Google