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MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA Luciano M. Feggi U.O.C. di Medicina Nucleare Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di.

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1 MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA Luciano M. Feggi U.O.C. di Medicina Nucleare Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di Laboratorio

2 The status of axillary nodal involvement is the most important prognostic factor in patients with early-stage breast cancer Cheng et al. (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011) The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of survival for patients with primary breast cancer (A Giuliano, 2005) SNB has become the new standard of care for the treatment of early breast cancer (A Giuliano, 2007)

3 Linfoscintigrafia: traccianti Due categorie di traccianti utilizzati: Traccianti radioattivi Vital dyes

4 I traccianti radioattivi utilizzati nel mondo: Stati Uniti: 99m Tc-sulfuro colloide (dimensioni medie particelle 100– 340 nm) Canada ed Australia: 99m Tc-antimonio trisolfuro (3 – 30 nm) Europa: 99m Tc-albumina nanocolloidale (Nanocoll®, 5 – 100 nm)

5 Il radiotracciante ideale dovrebbe presentare: un rapido transito verso il SLN una persistente ritenzione nello stesso Piccole particelle veloce visualizzazione, ampia diffusione Grandi particellelunga ritenzione (quando penetrano)

6 Dimensioni comprese tra 100 e 200 (1000) nm miglior compromesso tra veloce drenaggio ed una soddisfacente ritenzione (Mariani et Al: JNM, 2001)

7 I vital dyes attualmente comunemente utilizzati sono il blu di isolfano e il blu di metilene No radiationUsually intraoperative use

8 Alcune limitazioni: la possibilità di interferenza con pulso-ossimetria controindicati in pazienti in gravidanza la possibile comparsa di necrosi cutanea, angioedema, cellulite infetta e anche anafilassi (evento molto raro coi radiocolloidi) minore sensibilità Lutilizzo dei radiotraccianti è fortemente prevalente, ma non esclusivo

9 Metodi di iniezione (RT) Due tecniche di iniezione: profonda (iniezione parenchimale: peritumorale, intratumorale) superficiale (iniezione dermica: intradermica, sottocutanea, peri-areolare [PA], sub-areolare [SA]).

10 Liniezione superficiale presenta alcuni vantaggi: maggiore facilità di esecuzione non necessità di guida eco-radiologica (minore possibilità di sovrapposizione con limaging scintigrafico)

11 Liniezione profonda presenta alcuni svantaggi: necessità di guida ecografica/radiologica maggiore difficoltà di esecuzione ma anche vantaggi: utile in pazienti con pregressa chirurgia mammaria e recidiva profonda maggiore possibilità di visualizzazione SLN extra-ascellari (es. mammari interni e/o sovraclaveari)

12 A single aliquot of 5–20 MBq (depending on the elapsed time between scintigraphy and surgery) of colloid in 0.2 ml is considered sufficient. A higher activity can be used for late procedures [….] In deep lesions, a slightly larger volume (0.5 ml) may be used (Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging) A peri-tumoural injection of about 0.5 ml is recommended in all deep tumours (Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)

13 Il contributo sempre maggiore dello screening ha portato alla frequente diagnosi di neoplasie non palpabili: conseguentemente diventa necessario localizzare contemporaneamente sia il T (ROLL) che il SLN: (SLN+ROLL=SNOLL) inoltre…. scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and injection site in non- palpable breasttumour scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and injection site in non- palpable breast tumour

14 Combined Sentinel Node and Occult Lesion Localization (SNOLL): single radiopharmaceutical 1.Radioguided localization of small breast lesion under US, RX or Mammotome (VAB) guidance and radiosurgery excision 2.Radioguided localization of SLN and radiosurgery excision Simple, reproducible, feasible

15 In the last few years, there has been renewed interest in internal mammary treatment. A meta-analysis showed that post-mastectomy radiotherapy to chest wall and nodal basins (including internal mammary) improves the survival of axilla-positive patients. [….] Internal mammary radiation techniques have also improved, and cardiovascular side effects are less common (Hindie´ et al. J Nucl Med 2011)

16 If an internal mammary sampling is not performed, patients may be understaged. This technique may allow better selection of those patients who will be submitted to adjuvant loco-regional radiotherapy (Carcoforo et al. Ann Surg Oncol. 2006) If internal mammary drainage was seen on lymphoscintigraphy, it was recommended (but not required) that these internal mammary sentinel nodes be removed. When no sentinel lymph node could be identified, standard axillary treatment was performed (Mansel et al. J Natl Cancer Inst.)

17 We believe that both deep and superficial injection approaches are valid techniques and are complementary. The combination of both injection techniques (either PT and SA/PA injections or subdermal/PT injection) may improve detection accuracy and decrease the false-negative rate (FNR). (Cheng et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011) …is in fact reasonable to assume that various techniques (peritumoral, dermal, subdermal, subareolar…) are complementary (G Paganelli et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004)

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19 Tempistiche di somministrazione ed acquisizione Ragionevole dopo almeno 2–3 h, fino a h Il momento della somministrazione è variabile e da concordare col chirurgo. Da esso dipende la quantità di radioattività da iniettare calcolando che allatto dellintervento è necessario avere disponibile una attività totale dellordine di almeno 5 MBq (0.1 mCi) circa.

20 Altri elementi: Siringa con ago 25G Attività specifica: massima suggerita dal Produttore Dopo liniezione, massaggio della zona per facilitare il drenaggio Imaging importante specie per LN mammari interni Dopo limaging scintigrafico tatuaggio cutaneo nelle 2 proiezioni

21 NON COSTITUISCONO PIU CONTROINDICAZIONE: Dimensione del tumore (oltre T1) Multifocalità, multicentricità Gravidanza Genere maschile Precedente intervento chirurgico Chemioterapia neoadiuvante

22 Dose assorbita normalizzata (D T,R ) ricevuta dai vari organi di interesse dallemissione interna delle iniezioni mammarie di entrambi i lati e dose effettiva normalizzata Organo(D T,R ) normalizzata [µGy (MBq.h) -1 ] Iniezione mammella sinistra Iniezione mammella destra Ovaio Midollo osseo Colon Polmone Stomaco Vescica Mammella Fegato Esofago Tiroide Cute Osso superficie Rimanenti organi Dose effettiva normalizzata [µSv(MBq.h) -1 ] (Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)

23 Dose assorbita (uSv) per 100 casi Limiti dose annui (uSv) per le persone del pubblico ICRP 60, DLgs 187/00 Mani chirurgo/ferrista 450+/ Mani anatomopatologo 75+/ Cristallino chirurgo110+/ Cristallino anatomopatologo 15+/ Esposizione globale chirurgo 90+/ Esposizione globale anatomopatologo 15+/ (FONCAM, 2000)

24 ESPERIENZA FERRARESE con CLINICA CHIRURGICA Da Luglio 1999 a Maggio 2011: 1217 pazienti affette da neoplasia mammaria infiltrante + SLN Istologico SLNs: 216 macrometastasi 106 micrometastasi 34 cellule tumorali isolate 861 negativi (70%) 261 pazienti hanno subito dissezione ascellare linfonodale (ALND).

25 Sul totale di 1217, in 1216 (99,9%) è stato individuato almeno un linfonodo intraoperatoriamente In 72 (5.9%) pazienti è stato visualizzato LS in sede mammaria interna

26 Di queste 72: 2 pazienti presentavano metastasi 1 macrometastasi ALND: 9 Ln (6+; 3-) 1 micrometastasi No ALND; 1 Ln ascellare -

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28 Da Settembre 2002 a Novembre 2011: 1655 linfoscintigrafie per la ricerca del SLN mammario Rxstereotassica(3 casi) 1508 (91%) con tecnica di iniezione profonda 147 superficiale 109 periareolari pure 38 iniezione profonda + periareolare II tempo ecoguidata (35 casi)

29 Visualizzazione scintigrafica

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34 Mancata visualizzazione con iniezione profonda: 38 pz Sensibilità visualizzazione tecnica periareolare II tempo: 22 pz; 58%. Cause ipotizzabili: drenaggio difficoltoso (massa corporea, età), VAB, LN metastatici (Panareo et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007)

35 SPECT/CT: To do or not to do? No visible SLN at lymphoscintigraphy Lymph node visible at CT, with tracer uptake at SPECT

36 anterior lateral SPECT/CT W 58 yo, left breast cancer SPECT/CT: To do or not to do? Lymph node visible at CT, without tracer uptake at SPECT (metastatic at histology) No visible SLN at lymphoscintigraphy

37 Sul totale di 1217 pz. in 1216 (99,9%) è stato individuato almeno un linfonodo intraoperatoriamente

38 La curva di apprendimento è lunga: There is a well-documented learning curve to sentinel node biopsy. Successful identification of the SLN is directly related to the surgeons experience. The key to success is a multi-disciplinary approach with the surgeon, nuclear medicine physician, histopathologist, nursing and theatre staff acquiring the knowledge and skills to enable successful introduction of the technique ( Santosh et al. British Medical Bulletin 2007)

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40 Take home message Due vie di drenaggio linfatico: una superficiale ln ascellari una profonda ln extra-ascellari I Radiotraccianti sono maggiormente utilizzati (dimensioni particelle nm miglior compromesso) Sede di iniezione: Profonda (perilesionale-SNOLL) vs Superficiale Numerose anastomosi tra le due vie con raccolta (~80%) nel plesso sub-areolare di Sappey

41 Entrambi gli approcci validi e potenzialmente complementari; iniezione perinodulare per le lesioni profonde Timing: dipendenti dallintervento: da 2 a 24 h. Minima attività residua globalmente richiesta: 5 MBq Opportuna curva di apprendimento: la chiave del successo è un approccio multidisciplinare Alta sensibilità: >95%; FNR ~ 1% Take home message- 2 Imaging (LN catena mammaria interna)

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