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1 I disturbi alimentari I disturbi alimentari. 2 I DISTURBI ALIMENTARI ANORESSIA BULIMIA BULIMIA BINGE EATING OBESITA.

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1 1 I disturbi alimentari I disturbi alimentari

2 2 I DISTURBI ALIMENTARI ANORESSIA BULIMIA BULIMIA BINGE EATING OBESITA

3 3 FORMA CLASSICA ANORESSIA FORMA BULIMICA FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA

4 4 Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni ANORESSIA: Epidemiologia Incidenza: 8,2 per (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per E lAN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.

5 5 ANORESSIA: QUADRO CLINICO BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE, REMISSIVE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA 1)GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA 2)ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO 1)GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA 2)ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO CARATTERISTICHE PREMORBOSE CARATTERISTICHE PREMORBOSE MODALITA DI ESORDIO

6 6 Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota attorno ad esso. ANORESSIA: QUADRO CLINICO Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli effetti del cibo ingerito. Monitoraggio del proprio peso. Disturbo dellimmagine corporea. Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…)

7 7 Episodio singolo ANORESSIA: DECORSO Andamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuo

8 8 Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio) ANORESSIA: ESITI Guarigione 0-30% Guarigione per difetto con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive...

9 9 Sottotipo senza condotte di eliminazione BULIMIA Fame da bue Sottotipo con condotte di eliminazione

10 10 Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari BULIMIA: Epidemiologia Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su ,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15% Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni) Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni Razza bianca più colpita Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni) Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni Razza bianca più colpita

11 11 Epidemiologia z3.8 – 9% dei liceali (criteri DSM – III R) zSesso femminile (10 –15% relativo maschi) zEtà esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni) zDurata media al momento richiesta aiuto: 5 anni zRazza bianca più colpita zLivello istruzione maggior parte universitario zSoggetti che svolgono peculiari attività

12 12 Caratteristiche cliniche Presenza crisi bulimiche Ripetuti episodi di ingestione, in un determinato periodo di tempo, di una grande quantità di cibo Seguite da: zTipiche alterazioni dellumore: depressione, sentimenti di autosvalutazione e colpa zSerie di comportamenti tesi alleliminazione del cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sullincremento ponderale

13 13 Elementi comuni tra AN e BN zCrisi bulimiche zRestrizioni dellapporto calorico zManovre di eliminazione zPaura patologica dellaumento di peso zNon corretta valutazione del proprio aspetto fisico

14 14 Differenze zAnoressica: desiderato controllo raggiunto zBulimica: serie continua di fallimenti

15 15 Crisi bulimica zDurata y< 2 ore zFrequenza yMax parte dei casi giornaliera zFattori scatenanti yStati danimo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia, collera, irritazione) yVista di cibi proibiti yNessuna correlazione o crisi progettate zSentimenti associati yColpa, vergogna, autodisprezzo, depressione, disgusto di sé

16 16 Crisi bulimica zQualità e quantità del cibo yElevate quantità yAlimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > Kcal) yCarboidrati e grassi yConsistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità zMotivi di interruzione yCause estranee alla volontà: xDolore e distensione addominale xInterruzione da parte di terzi xSonno xEsaurimento del cibo

17 17 Crisi bulimica zIngestione vorace, caotica, compulsiva zScarsa attenzione a gusto e sapore zSensazione di perdita del controllo zSensazione di non riuscire a smettere di mangiare Vissuta come qualcosa di diverso da un normale pasto Ci si può svegliare pensando allabbuffata e programmandola zSedazione ansia da ripienezza zSedazione ansia da vomito zCompromissione lavorativa e relazionale

18 18 Caratteristiche cliniche zPreoccupazioni eccessive concernenti il peso, laspetto e le proporzioni del corpo yDisturbo da dismorfismo corporeo zMaggior parte pz. Mantiene peso normale rispetto a età e altezza (normal weight bulimia) zSoggetti con peso inferiore > criteri per anoressia zBulimia associata ad obesità yOgni minima variazione di peso viene ipervalutata > ulteriori modifiche comportamento alimentare

19 19 Condotte di eliminazione Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione faringe) zSollievo fugace per riduzione distensione addominale zSollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare zSegni di Russel Abuso lassativi (20-40% pz.) zDopo la crisi zCronico Abuso diuretici Esercizio fisico estenuante NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina

20 20 Complicanze mediche Dovute a metodiche di eliminazione Squilibri elettroliici zAlcalosi metabolica zIpokaliemia zIpocloremia zDisidratazione Turbe del ritmo cardiaco z> asistolia Danno renale Algie addominali persistenti (lassativi) Lacerazione gastrica acuta Rottura esofago Iperamilasemia Pancreatite subacuta Aumento volume parotidi Erosione o perdita smalto dei denti (acido cloridrico) Anomalie ciclo mestruale

21 21 Decorso Esordio zAdolescenza e prima giovinezza zSpesso dopo periodo di restrizioni dietetiche zEventi di perdita o di separazione Crisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari della pz. zScompaiono i pasti regolari zCrisi alternate a periodi di digiuno zTipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate) Compromissione funzionale variabile zForme ben compensate zMarcati disturbi delladattamento sociale, delle relazioni interpersonali e familiari, del funzionamento lavorativo

22 22 Disturbi associati Anoressia nervosa zConcomitante zRilievo anamnestico Disturbi dellumore zRiscontro in anamnesi personale o familiare zSintomi depressivi frequenti nel quadro clinico attuale zAnomalie neuroendocrine simili zRisposta ai farmaci antidepressivi Reazione depressiva? Disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi zCleptomania (spesso furto occasionale) zAlcolismo zAbuso di sostanze psicotrope zAtti autolesivi (possibile aggressività eterodiretta) zReattività abnorme agli eventi zTentativi di suicidio (perlopiù inadeguati) Disturbi di personalità zBorderline zOssessivo – compulsivo zIstrionico

23 23 Diagnosi differenziale zMangiare troppo zCrisi bulimica isolata zEpilessie parziali complesse con iperfagia zDisturbi affettivi stagionali zSchizofrenia con bizzarrie alimentari

24 24 Teorie eziopatogenetiche zMancano dati certi yModello comportamentale: rinforzi positivi e negativi yAddictional model: bulimia come abuso di sostanze (dipendenza da cibo) yCaso particolare di obesità yCorrelata ai disturbi dellumore yDisfunzione del sistema serotoninergico centrale

25 25 I DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESI TEORIE PSICOLOGICHE TEORIE BIOLOGICHE TEORIE SOCIOCULTURALI

26 26 ANORESSIA: EZIOPATOGENESI TEORIE PSICOLOGICHE 1)Regressione alla fase orale (Freud) 2)Difesa contro fantasie inconsce di fecondazione (Abraham) 3)Incompleto superamento fase schizo-paranoide (Klein) 4)Disturbo precoce dellapprendimento (Bruch) 5)Interazione intrafamiliare (Minuchin) 6)Sensazione di inadeguatezza con innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo 1)Regressione alla fase orale (Freud) 2)Difesa contro fantasie inconsce di fecondazione (Abraham) 3)Incompleto superamento fase schizo-paranoide (Klein) 4)Disturbo precoce dellapprendimento (Bruch) 5)Interazione intrafamiliare (Minuchin) 6)Sensazione di inadeguatezza con innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo

27 27 ANORESSIA: EZIOPATOGENESI TEORIE SOCIOCULTURALI TEORIE SOCIOCULTURALI 1)Neoroendocrine 2)Alterazione neurotrasmettitori (DA; NA, 5HT) 3)Alterazione oppioidi 4)Disturbo genetico 5)Disturbo affettivo (alterazione 5HT) 1)Neoroendocrine 2)Alterazione neurotrasmettitori (DA; NA, 5HT) 3)Alterazione oppioidi 4)Disturbo genetico 5)Disturbo affettivo (alterazione 5HT) TEORIE BIOLOGICHE TEORIE BIOLOGICHE

28 28 BULIMIA: EZIOPATOGENESI TEORIE PSICOSOCIALI 1)Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad unincapacità a posticipare la scarica delle pulsioni 2)Modello comportamentale 1)Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad unincapacità a posticipare la scarica delle pulsioni 2)Modello comportamentale TEORIE PSICOLOGICHE TEORIE BIOLOGICHE 1)Teoria dellADDICTION MODEL: predisposizione allabuso di sostanze ed alla dipendenza 2)Spettro depressivo 3)Alterazione 5HT centrale 1)Teoria dellADDICTION MODEL: predisposizione allabuso di sostanze ed alla dipendenza 2)Spettro depressivo 3)Alterazione 5HT centrale

29 29 Terapia dei disturbi alimentari zMancanza di insight zRigida negazione della malattia zGravità della malattia zModello a rete. yCure internistiche – dietologiche yCure psicofarmacologiche yCure psicoterapeutiche

30 30 Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica zAnoressica: difficilmente ricorrono al medico spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano la collaborazione terapeutica, dichiarano totale benessere, malcelato compiacimento del peso raggiunto, paura di ingrassare zOffre segni e sottrae sintomi zLa malattia è una soluzione e non un problema, attraverso di essa afferma il proprio potere sullambiente e nega i bisogni di dipendenza zLavorare sullalleanza terapeutica

31 31 Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica zBulimica: maggiore richiesta in quanto lattacco bulimico è sentito come limite e come scacco nel controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo. Sentimenti di colpa e vergogna zDifficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali stabili e costanti, tendenza allacting-out e allabbandono

32 32 Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica zMancanza di coscienza di malattia zProblematiche relazionali delladolescente zAttitudini transferali: conflitto dipendenza autonomia zPreoccupazioni per il proprio corpo e peso zGenitori

33 33 Ospedalizzazione zRecupero ponderale ed interruzione ciclo abbuffata – vomito zDistacco dalla famiglia zOspedalizzazione medica; ospedalizzazione psichiatrica zContratto: aumento ponderale o interruzione ciclo abbuffate – vomito e regole zTendenza alla manipolazione

34 34 Ospedalizzazione zRifiuto o inefficacia del trattamento nel condurre ad un aumento del peso zCalo ponderale > del 25% del peso ideale zPresenza di gravi complicanze mediche zIdeazioni suicidarie zNecessità di allontanamento della pz. da un ambiente familiare perturbato

35 35 Anoressia e terapia psicofarmacologica zAumento DA senso di sazietà zNLT: miglioramento della compliance ai trattamenti diminuzione delle tematiche dismorfiche zCiproeptadina (10 – 30 mg die) antagonista 5HT zAD: TCA, SSRI zNaloxone antagonista rec. Oppioidi, come induttore peso corporeo

36 36 Bulimia e terapia psicofarmacologica zCarbamazepina (disturbo neurologico simile allepilessia) zAnoressizzanti: fenfluramina e metilanfetamina zAD: fluoxetina mg; desimipramina 200 mg

37 37 Interventi psicoterapeutici strutturati zApproccio di tipo analitico: individuale zApproccio cognitivo comportamentale: individuale zApproccio sistemico relazionale: familiare zPsicoterapia a cicli progressivi

38 38 Psicoterapia ad indirizzo analitico zApproccio individuale o di gruppo zNon mirare al sintomo quanto alla struttura individuale, con la ricerca di un nuovo equilibrio delle forze in conflitto e delle strutture psichiche coinvolte zTrattamento supportivo – espressivo zalleanza col deficit (Rovera)

39 39 Terapie cognitivo comportamentali zNormalizzazione della condotta alimentare e regolarizzazione della dieta zComportamentale: sintomi sono risposte inadeguate che vanno sostituite con risposte adeguate. Sintomo – risposta come malattia zCognitiva importanza dei processi mentali cognitivi nellinfluenzare il comportamento

40 40 Terapia sistemico - relazionale zIl disagio sta nei significati che al disturbo alimentare vengono attribuiti dallintero contesto relazionale in cui esso si colloca zTerapia della famiglia, terapia della coppia

41 41 BINGE EATING DISORDERS

42 42 BED zSOVRAPPESO zALIMENTAZIONE DISCONTROLLATA zMARCATO DISAGIO E MALADATTAMENTO zASSENZA DI DIREGOLARI CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

43 43 EPIDEMIOLOGIA zPrevalenza % zF:M = 3:2 zdistribuzione omogenea nella popolazione zetà di esordio ? zEtà di diagnosi anni

44 44 QUADRO CLINICO zcrisi di binge come giorni di abbuffate (3-5 giorni in una settimana) zingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato da macronutrienti ricchi di grassi zattività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: sedentarietà zoscillazioni del peso corporeo 10 kg znormopeso; leggero sovrappeso, franca obesità

45 45 QUADRO CLINICO zfattore prognostico negativo zcomplicanze mediche come nellobesità zdisturbi dansia e dellumore e abuso di sostanze zdd: bulimia nervosa, obesità semplice

46 46 Teorie eziopatogenetiche zIncerto il ruolo della restrizione dellapporto alimentare zdieta ipocalorica non peggiora non peggiora i sintomi zdecremento ponderale migliora i sintomi delle abbuffate zcraving per carboidrati; serotonina?

47 47 Terapia zterapia per obesità zterapia per disturbo della condotta alimentare


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