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+ Luso dei farmaci nella popolazione anziana: il ruolo dei farmacisti TEORIA.

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Presentazione sul tema: "+ Luso dei farmaci nella popolazione anziana: il ruolo dei farmacisti TEORIA."— Transcript della presentazione:

1 + Luso dei farmaci nella popolazione anziana: il ruolo dei farmacisti TEORIA

2 < 12% < 14% < 16% < 17% > 17% Incidenza % della popolazione con età 65 anni European Health For All Database, WHO/Europe, vari anni ( )

3 Utilizzo di farmaci in Italia per età e sesso Anno 2007 (Rapporto OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco) Un paziente con età 75 anni consuma una quantità di farmaci 17 volte superiore rispetto ad un giovane adulto di anni.

4 Il paradosso dei medicinali: niente di nuovo Medication are problaby the single most important healtcare technology in preventing injury, disability and death in the geriatric population. (Avorn J. Medication use and elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995) Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise. (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) BENEFICIO RISCHIO

5 I limiti della terapia farmacologica nellanziano… Evidenze scientifiche Farmaci non appropriati Alterazioni Fisiologiche Politerapie Interazioni farmaci Aderenza terapia Reazioni avverse

6 Problemi legati alla terapia farmacologica nellanziano Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani (Br J Clin Pharmacol, 2002) 1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci, che sono state stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti ricoverati (J Am Geriatr Soc, 2001-J Am Geriatr Soc, 2002) Negli anziani le reazioni avverse ai farmaci tendono ad essere più severe (Drugs Aging, 1999) E stato stimato che nel 1994 nei, soli USA, siano decedute oltre persone a causa di reazioni avverse causate da farmaci (JAMA, 1998)

7 Quali farmaci ? (Pirmohamed M et al. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004) Ricoveri ADRs/tot 1.225/18.820=6,5% (16% interazioni farmaci) Farmaci che hanno causato il ricovero FANS (29,6%) Diuretici (27,3%) Warfarin (10,5%) Decessi causati da ADRs ADRs/tot 28/1.225=2,2% Decessi causati da: FANS 67,8% Warfarin+FANS 10,7%

8 Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da farmaci sono PREVEDIBILI ed EVITABILI (Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

9 Luso dei farmaci negli anziani è sempre Evidence-based? Nellanno 2000 solo il 3,5% di quasi trial clinici e l1% di oltre 700 metanalisi erano dedicati alle persone ultrasessantacinquenni. (Nair BR - Aust J Ageing, 2002) Gli anziani sono sistematicamente esclusi dai trial clinici, e nel 35% dei casi senza apparente giustificazione. (Bugeja G et al - BMJ, 1997) E sempre necessario prescrivere un nuovo farmaco in un paziente anziano?

10 Vita di un farmaco…

11 Alterazioni fisiologiche nellanziano (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004) Riduzione della motilità gastrica Riduzione della secrezione acida/enzimatica Alterazione del numero di epatociti Riduzione produzione di albumina Riduzione numero glomeruli funzionanti Riduzione flusso ematico Alterazioni nella trasmissione neurochimica Riduzione capacità cognitive e dellabilità

12 Alterazioni fisiologiche nellanziano: cosa fare? Considerare… impiego di farmaci noti …limpiego di farmaci noti di cui sia conosciuto sufficientemente il profilo rischio-beneficio per il paziente anziano. insufficienze di organo …la presenza di insufficienze di organo. trattamenti non farmacologici …il ricorso a trattamenti non farmacologici (consigli dietetici, cessazione fumo, esercizio fisico).

13 - 2/3 - 1/3 - 3/4 Smk= smoking Fr/vg= fruits and vegetables. Exer= exercise. Alc= alcohol The INTERHEART Study: infarto del miocardio & abitudini di vita (Yusuf S et al - Lancet, 2004)

14 Alcuni farmaci sono però da evitare in assoluto … Flurazepam (Dalmadorm ) e Diazepam (Valium ): prolungata sedazione e aumento dellincidenza di cadute e fratture del femore. Ketoralac (Toradol, Lixidol ): rischio di sanguinamento GI anche a breve termine. Ticlopidina (Tiklid ): rischio di neutropenia. Naprossene e Piroxicam : rischio di sanguinamento GI, insufficenza renale e ipertensione se usati per lunghi periodi.

15 Disturbi Gastrointestinali Stipsi Evitare: anticolinergici, antidepressivi triciclici Ulcere Evitare: FANS, aspirina, integratori di K + Disturbi Endocrinologici Diabete Evitare: corticosteroidi, - bloccanti Disturbi Cardiovascolari Aritmie Evitare: antidepressivi triciclici Disturbi Urinari Incontinenza Evitare: -bloccanti Disturbi Respiratori Asma o BPCO Evitare: -bloccanti … o in particolari condizioni ¼ 40% riceve farmaci inappropriati ¼ dei pazienti anziani ambulatoriali e il 40% dei soggetti istituzionalizzati riceve farmaci inappropriati secondo i criteri di Beers. (Willcox SM et al – JAMA, 1994 Dhall J et al – Pharmacotherapy, 2002 Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

16 Farmaci inappropriati: cosa fare ? Evitare di prescrivere farmaci presenti nei criteri di Beers prediligere alternative terapeutiche più sicure

17 La politerapia: possibili cause pluripatologie Presenza di pluripatologie. Aspettative Aspettative del paziente e prescrizione medica. Frammentazione delle cure Frammentazione delle cure. automedicazione Ricorso allautomedicazione. come Reazioni avverse trattate come patologie.

18 Anziani & Patologie Croniche (dati ISTAT 2005) 8,1 28,6 38,0 21,3 6,8 6,4 12,2 37,9 51,9 34,9 12 8,7 16,7 45,2 64,9 46,4 18,8 12,8 3,9 12,9 18,9 6,9 3,9 4,1 diabeteipertensioneartrosi, artriteosteoporosi (solo donne) malattie cuoredisturbi nervosi anni65-74 anni75 anni e oltremedia totale popolazione

19 La frammentazione delle cure (Viktil K et al. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008) 1.Nel 2000, negli USA, gli anziani hanno effettuato oltre 200 milioni di visite: aumenta allaumentare del numero dei medici che hanno in carico lo stesso paziente 2.Il numero di farmaci aumenta allaumentare del numero dei medici che hanno in carico lo stesso paziente. - 1/3 delle visite nessuna prescrizione 1/3 - 1/3 delle visite prescrizione di 1-2 farmaci 1/3 - 1/3 delle visite prescrizione di 3 o più farmaci

20

21 L effetto iceberg

22 La cascata prescrittiva

23 Alcuni esempi della cascata prescrittiva IPERTENSIONE FANS ANTIPERTENSIVO HCTFANS GOTTA IPERTENSIONE MACROLIDE ARITMIA ANTIARITMICO

24 Ricordare sempre: Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise. (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) Numerose sindromi in età geriatrica possono essere conseguenza di terapie farmacologiche: delirium uso di farmaci del SNC (es. anticolinergici, oppiacei) cadute e fratture benzodiazepine, antipertensivi incontinenza urinaria es. diuretici

25 Politerapie & Interazioni tra farmaci Il rischio di potenziali interazioni aumenta in maniera quasi esponenziale allaumentare dell età e del numero di farmaci utilizzati. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983) Al momento dellautorizzazione in commercio di un farmaco, il profilo profilo di sicurezza negli anziani di un farmaco risulta limitato. Uninterazione tra farmaci diventa importante per il paziente e per il medico quando interferisce con lefficacia attesa o diminuisce la sicurezza di un trattamento Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

26 Farmaci & Erbe: principali prodotti erboristici che causano interazioni tra farmaci IPERICO IPERICO : warfarin, digossina, antidepressivi, ansiolitici, estrogeni, antivirali, immunosoppressori, antitumorali, anestetici, teofillina. MIRTILLO ROSSO MIRTILLO ROSSO (cranberry): warfarin GINKGO GINKGO: warfarin, calcio antagonisti, antinfiammatori, antidepressivi, salicilati. AGLIO AGLIO: warfarin, ACE inibitori, antivirali, antiinfiammatori. GINSENG GINSENG: warfarin, antipiastrinici, antidepressivi, antiepilettici. TÈ VERDE TÈ VERDE: warfarin. Pazienti dellULSS 16 in trattamento con warfarin: 8.736

27 Comuni interazioni farmaco-alimenti Alimenti ricchi di K + : Alimenti ricchi di K + : banana, arancia, ortaggi a foglia verde ACE-inibitori Diuretici Sartani Risparmiatori del K + Alimenti ricchi di Ca 2+ : Alimenti ricchi di Ca 2+ : latte, yogurt, formaggi Digossina Diuretici Ormoni tiroidei Alcuni antibiotici Alimenti ricchi di vitamina K: Alimenti ricchi di vitamina K: mele, spinaci, nocciole, kiwi, broccoli, cavoli Warfarin

28 Farmaci & Alimenti: il caso del succo di pompelmo … (Stump AL, et al. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006) calcio antagonisti livelli ematici (cefalea, ipotensione, tachicardia) antiaritmici antistaminici livelli ematici prolungamento QT immunospressori Effetti avversi nefrotossicità, epatopatie benzodiazepine AUC, Cmax potenziamento effetti BDZ antidepressivi triciclici livelli ematici statine AUC (16 volte) cefalea, miopatie

29 Politerapia & Interazioni: cosa fare ? Trattare le patologie in ordine di priorità. Usare i farmaci quando strettamente necessario per ridurre un rischio effettivo. Chiedere al paziente eventuali farmaci da banco o prodotti erboristici utilizzati. Informare il paziente su alcuni alimenti da evitare. Monitorare periodicamente la risposta e la comparsa di eventuali reazioni avverse. Rivedere periodicamente la terapia.

30 Politerapia & aderenza alla terapia: un problema reale Il 40-60% dei pazienti anziani non è aderente alla terapia prescritta (Vik SA et al. Ann Pharmacoter, 2004) Aderenza Aderenza = Grado di concordanza tre il comportamento del paziente e la prescrizione medica Errori nellassunzione Alterazioni dello schema posologico dalla parte del paziente

31 Motivi di mancata aderenza alla terapia …il numero di farmaci assunti Politerapia …il numero di somministrazioni …il costo della terapia …il rapporto medico/paziente

32 Politerapie & Aderenza alla terapia (1): cosa fare ? Per Mario Rossi 1 cpr dopo i pasti per 7 giorni

33 Politerapie & Aderenza alla terapia (2): cosa fare ?

34 34 PARTE PRACTICA

35 Politerapie & Aderenza alla terapia: cosa fare ? ORARIO Farmaco Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr Lasix cpr (furosemide) 1 cpr Triatec cpr (ramipril) 1 cpr...

36 Signora di 87 anni affetta da ipertensione arteriosa, diabete, fibrillazione atriale e portarice di pacemaker da due anni. Periodicamente la paziente si presenta in farmacia per lacquisto dei seguenti farmaci: Diamicron cpr (gliclazide): 1 cpr prima dei pasti x 3 volte al giorno Triatec 5 mg cpr (ramipril): 1 cpr dopo colazione Lanoxin cpr 0,125 mg (digossina): 1 cpr ore Lasix cpr 25 mg (furosemide):1 cpr a colazione + 1 cpr ore Pantecta cpr 20 mg (pantoprazolo): 1 cpr al mattino a digiuno Norvasc 5 mg cpr (amlodipina): ½ cpr dopo pranzo Coumadin 5 mg cpr (warfarin): 1 cpr prima di cena Seloken 100 mg cpr (metoprololo): ½ cpr prima di colazione + ½ prima di cena Sivastin 20 mg cpr (simvastatina): 1 cpr dopo cena Halcion cpr 0,25 mg (triazolam): 1 cpr prima di coricarsi 1.Utilizzando il diario aiutare la paziente a programmare lassunzione dei farmaci prescritti e fornire, nel caso, alcuni consigli relativamente ad alimenti/prodotti controindicati con lattuale terapia. 2.La paziente richiede un consiglio al farmacista in merito alla comparsa di un dolore articolare al ginocchio nonostante limpiego di un FANS ad uso topico. Quale farmaco/consiglio si può dare alla paziente? Esercitazione

37 ORARIO Farmaco Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr Lasix cpr (furosemide) 1 cpr Triatec cpr (ramipril) 1 cpr Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr Norvasc cpr (amlodipina) ½ cpr Lanoxin cpr (digossina) 1 cpr Coumadin cpr (warfarin) 1 cpr Sivastin cpr (simvastatina) 1 cpr Halcion (triazolam) 1 cpr Diario


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