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Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso Triage, code e See and Treat.

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Presentazione sul tema: "Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso Triage, code e See and Treat."— Transcript della presentazione:

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2 Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso Triage, code e See and Treat

3 Guardiamoci intorno… Grande variabilità in USA (codice di priorita fra 2 e 5 livelli) Attuale trendper luso di 5 livelli ENA e ACEP joint assessment in favore del sistema a 5 ( 2003) Aumentano le evidenze in favore dei 5 livelli

4 Guardiamoci intorno… Australasian Triage Scale (ATS) Manchester Triage Group (UK,Canada) Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) Emergency Severity Index ( USA)

5 Australia National Triage System Sistema numerico bilanciato Attenzione all emergenza – urgenza Derivazione inglese

6 Canada Codici di priorit à CodiceTempoDefinizione 1 0 Emergenza 2 20 Urgenza 324 oreNon Urgente 4Indef. Inappropriato 5Indef. Programmato

7 Canada Codici di priorit à CodiceTempoDefinizione 10 Rianimazione 20 Emergenza 330 Urgenza 460 Urgenza minore 5120 Non urgenza

8 Canada Canadian Triage and Acuity Scale Sistema numerico bilanciato Attenzione al dolore Ottima diffusione e controllo qualit à

9 USA 100 milioni di accessi nel 2000 Realt à disomogenea Rinnovata attenzione al triage

10 USA ENA 2001 National Benchmark guide ED 4000 ED survey Triage globale 63%, di bancone 24%

11 USA Tre livelli 66% (emergent, urgent, non urgent) (red, yellow, green) Quattro livelli 11% Cinque livelli 3%

12 USA Gold standard ENA five level priority Gli infermieri che usano un sistema a cinque non tornerebbero a quello a tre o quattro livelli di priorit à

13 ESI: Emergency Severity Index Presented By: Duane A. Young-Kershaw RN, BSN Emergency Dept BIDMC, Boston Massachusetts, USA

14 What is Triage? 1 : the sorting of and allocation of treatment to patients and especially battle and disaster victims according to a system of priorities designed to maximize the number of survivors 2 : the sorting of patients, in an emergency room, according to the urgency of their need for care

15 Purpose of Triage Right person Right place Right time Right reason

16 How has it been done? 3 Tier acuity rating system Level 1EmergentImmediateCardiac Chest Pain Level 2Urgent<2.5hrsAbd Pain, open FX Level 3Non-Urgent>2hrsRash, Cough

17 What is wrong with a 3 or 4 Level Triage System Does not tell us much about needed assets Subjective inconsistencies with multiple Triage Nurses decisions

18 The need for Change ED volume increasing beyond resources for immediate care Emergency Dept becoming primary care for many patients In the united States there are greater than 100 million Emergency department visits each year. Why this Large number?

19 The need for a better System With a greater stress on the Emergency Department Resources a better system was adapted and designed to better allocate these resources. The Emergency Severity is designed with asset allocation in mind.

20 Emergency Severity Index

21 ESI Based on Resources Needed Admission rates ED Resource Consumption ED length of stay Mortality Research has shown that patient acuity can accurately predict:

22 What does the ESI do for us Greater emphasis on asset allocation Better places the patient In the right place In the adequate amount of time For the right reason

23 What Information Is Necessary An organized radio report is important and inclusive of: Prehospital unit or company Base hospital/receiving facility Request to speak to MD or Nurse Patient acuity level Location of incident Age, weight, sex Problem/chief complaint/injury Mechanism of injury/LOC Pertinent history related to primary/secondary survey, including meds Current vital signs

24 Triage: Repetitive Or Necessary? Do the nurses at triage need the same information again? Yes and for several reasons: To verify the radio report, document changes that occurred en route, define a patient acuity level, ensure appropriate patient placement in the department and resources change.

25 EMS Report/ED Nurse Charting The triage note taken from the EMS report includes the following: Verification of those things reported in the radio call Time of arrival Mode of transportation Condition on arrival History/meds/allergies Prehospital interventions/results Any evidence of violence experienced by patient

26 ED Triage Note, contd Current vital signs Results of primary/secondary survey from the field Next of kin information Collection of rhythm strips or labs drawn in field with appropriate labeling and documentation of such is very important

27 Inghilterra L impatto della normativa 1992 … prima valutazione entro 5 dall arrivo in A&Ed … 1997 Manchester Triage System La diffusione nel mondo

28 MANCHESTER TRIAGE SYSTEM The Essential Concept Jill Windle Lecturer Practitioner in Emergency Nursing Chair Faculty of Emergency Nursing

29 Manchester Triage System Manchester Triage Group First published 1997 UK wide coverage Eire, Portugal, Holland, Belgium, Sweden NZ, Australia, Japan, Canada

30 The System Components Developed via consensus view Presentation flow charts Series of General and specific discriminators To reach patient clinical priority

31 Manchester Triage System 50 presentations 186 discriminators General Specific 5 priorities

32 Discriminators Y RED ORANGE YELLOWGREEN BLUE Y Y Y N N N N

33 The Evidence Growing body of evidence of accuracy, reliability, reproducibility of the system Internal and external validity Estimated 8 million patients per annum (in the UK) triaged using MTS

34 Documentation Specific & guided What to include & what not Prevents negative reporting Legally powerful

35 Computer Decision Support Units with CDSS are more likely to achieve higher accuracy rates CDSS illustrates the system so every triage assessment = familiarization Reducing nurses ability to make arbitrary decisions improves accuracy and reduces risk of inappropriate decision making

36 Dos and Donts

37 Do Treat MTS as a whole system You need all the components for optimum efficiency Use flow charts as they were designed Pain assessment integral to the decision making process

38 Do Not Mistake MTS as a Protocol MTS guides the decision making process for safe allocation of patient priority Cannot replace the assessment skills required of Emergency Nurses Still need to ask the right questions Nurses require assessment skills, ED experience and triage training to make accurate decisions

39 Dont forget PAIN General Discriminator Most cited error for inappropriate priority Most common patient complaint Match patients pain with priority Analgesia at triage

40 MTS is Dynamic Not limited to ED front door Continues from arrival to admission or discharge Re-assessment is a key principle

41 Five-level Triage Systems System CountriesLevels Patient should be seen by provider within Australasian Triage Scale (ATS) (formerly National Triage Scale of Australia) Australia New Zealand 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3 - Urgent 4 - Semi-urgent 5 - Nonurgent Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes ManchesterEngland Scotland 1 - Immediate (red) 2 - Very urgent (orange) 3 - Urgent (yellow) 4 - Standard (green) 5 - Nonurgent (blue) Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Canadian Triage and Acuity ScaleCanada 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3 - Urgent 4 - Less Urgent 5 - Nonurgent Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Australasian College for Emergency Medicine, 2002 ; Canadian Association of Emergency Physicians, 2002 ; Manchester Triage Group, 1997

42 PRIMAVERA 1996 GRUPPO INTERDISCIPLINARE PER L ATTIVAZIONE DEL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO DI ALCUNE REALTA DELL EMILIA ROMAGNA, MARCHE, UMBRIA E SAN MARINO Infermieri, medici, capo sala, coordinatori OPERANTI IN PRONTO SOCCORSO MARCHE EMILIA ROMAGNA SAN MARINO UMBRIA PIEMONTEVENETOTOSCANALIGURIACAMPANIA SARDEGNASICILIA TRENTINO LOMBARDIAMOLISELAZIO FRIULI TR. BOLZ. FORMAZIONE CORSI RESIDENZIALI CORSI c/o AZIENDE circa Infermieri e medici in tutta Italia dei quali negli 12 corsi residenziali FORMAZIONE CORSI RESIDENZIALI CORSI c/o AZIENDE circa Infermieri e medici in tutta Italia dei quali negli 12 corsi residenziali PUBBLICAZIONI Sito internet Articoli su riviste professionali 1997 Triage Infermieristico in Pronto Soccorso GFT news 2000 Triage Infermieristico Consulenza per organi istituzionali (linee guida triage 1996 e 2001, direttive regionali) CONFRONTO STUDIO RICERCA Contatti con le realtà operative Relazioni a convegni

43 REVISIONE LETTERATURA STRANIERA E.N.A. Manchester Triage Group ESPERIENZA SUL CAMPO Realtà all Avanguardia Specifico Professionale Esigenze Realtà Operative Disposizioni Legislative metodologie di valutazione clinica condivise in letteratura Clinica riguardante i quadri patol. Tipici del P.S. Tecniche Relazionali e di front-hoffice Strumenti Nursing Protocolli, pocesso di n., identificazione dei problemi assisten.,ecc. esperienza ricerca applicabilità MODELLO DI TRIAGE INTRAOSPEDALIERO G.F.T. TRIAGE GLOBALE

44 MODELLO CHE PREVEDE OBIETTIVI Definizione del Sistema di Triage Definizione della metodologia di valutazione Criteri per la stesura dei protocolli Formazione Implementazione

45 IL PROCESSO DI TRIAGE 1. LA VALUTAZIONE SULLA PORTA 2. LA RACCOLTA DATI (VALUTAZIONE SOGGETTIVA E OGGETTIVA) 3. LA DECISIONE DI TRIAGE 4. LA RIVALUTAZIONE

46 1. VALUTAZIONE SULLA PORTA ASPETTO GENERALE A: PERVIETA DELLE VIE AEREE B: RESPIRO C: CIRCOLO D: EVIDENTI DEFICIT NEUROLOGICI O ALTERAZIONI DELLA COSICENZA

47 2. RACCOLTA DATI / VALUTAZIONE VALUTAZIONE SOGGETTIVA IL SINTOMO PRINCIPALE LEVENTO PRESENTE IL DOLORE I SINTOMI ASSOCIATI LA STORIA MEDICA PASSATA VALUTAZIONE OGGETTIVA DATI OSSERVATI (come appare il paziente) DATI MISURATI (parametri vitali) DATI RICERCATI (esame fisico mirato) A = vie aeree B = respiro C = circolo D = deficit neurologici H = storia/esame completo E = esposizione F = febbre G = parametri vitali P = provocato/alleviato Q = qualità R = irradiazione/regione S = gravità T = tempo T = tetano E = eventi S = storia T = terapie A = allergie CONFERMA DEL SINTOMO PRINCIPALE

48 3. DECISIONE DI TRIAGE Sistema di codifica a quattro livelli di priorità Patologie che non sottendono alcuna Urgenza CODICE BIANCO Pazienti che necessitano di prestazione medica differibile nel tempo senza rischi CODICE VERDE CODICE GIALLO Pazienti in potenziale pericolo di vita Minaccia incombente di cedimento di una funzione vitale. CODICE ROSSO Pazienti in pericolo di vita Vi è il cedimento di una o più funzioni vitali

49 CODICE DI PRIORITA Organizzazione della Unita Operativa Organizzazione della Unita Operativa Età, sesso, handicap TRIAGE Esperienza triagista Esperienza triagista Percorsi interni Gestione Sala dattesa Tipo di struttura ospedaliera Tipo di struttura ospedaliera Protocolli della Unità Operativa Protocolli della Unità Operativa

50 è prevista la rivalutazione continua dei pazienti in sala d attesa 4. RIVALUTAZIONE Tempi in base al codice di gravità assegnato Necessità valutata dall operatore A richiesta dell utente

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52 Toscana e Italia: diversi perch é : Attenzione all utenza, distribuzione della casistica territorio diverso dall ospedale per situazione ed obiettivi dal gruppo di lavoro al lavoro di gruppo, di rete

53 La distribuzione della casistica

54 Il livello regionale Sede programmatoria sanitaria spazio per la valorizzazione politica dell attivit à tecnico professionale livello utile alla condivisione facilitata limite verso lo status quo italiano

55 Maledetti toscani Una strada, scavata tra poggi di uliveti e di vigne, tra maggesi e campi d erba medica, tra case di paese colme di anime ed i voci. Su questa strada abbiamo conosciuto l aria e la polvere, il sole e la nebbia, i sogni e le paure, ma soprattutto abbiamo conosciuto gli uomini e la loro determinazione a costruire qualcosa di grande

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