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Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso

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Presentazione sul tema: "Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso"— Transcript della presentazione:

1 Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso
Triage, code e See and Treat

2 Guardiamoci intorno… Grande variabilità in USA (codice di priorita’ fra 2 e 5 livelli)‏ Attuale “trend”per l’uso di 5 livelli ENA e ACEP joint assessment in favore del sistema a 5 ( 2003)‏ Aumentano le evidenze in favore dei 5 livelli

3 Guardiamoci intorno… Australasian Triage Scale (ATS)‏
Manchester Triage Group (UK ,Canada)‏ Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)‏ Emergency Severity Index ( USA)‏

4 Australia National Triage System Sistema numerico bilanciato
Attenzione all’emergenza – urgenza Derivazione inglese

5 Canada Codici di priorità
Codice Tempo Definizione Emergenza ’ Urgenza 3 24 ore Non Urgente 4 Indef. Inappropriato 5 Indef. Programmato Tra i laghi ed i boschi canadesi il sistema prevede la codifica anche per gli accessi programmati, la necessità di proteggere le vere urgenze determina attese siderali per le altre utenze, notare anche i 20' per il secondo codice.

6 Canada Codici di priorità
Codice Tempo Definizione Rianimazione Emergenza 3 30’ Urgenza 4 60’ Urgenza minore 5 120’ Non urgenza Nel continente australe codici numerici e tempi d'attesa contenuti.

7 Canada Canadian Triage and Acuity Scale Sistema numerico bilanciato
Attenzione al dolore Ottima diffusione e controllo qualità

8 USA 100 milioni di accessi nel 2000 Realtà disomogenea
Rinnovata attenzione al triage

9 USA ENA 2001 National Benchmark guide ED 4000 ED survey
Triage globale 63%, di bancone 24%

10 USA Tre livelli 66% (emergent, urgent, non urgent)
(red, yellow, green) Quattro livelli 11% Cinque livelli 3%

11 USA Gold standard ENA five level priority
Gli infermieri che usano un sistema a cinque non tornerebbero a quello a tre o quattro livelli di priorità

12 ESI: Emergency Severity Index
Presented By: Duane A. Young-Kershaw RN, BSN Emergency Dept BIDMC, Boston Massachusetts, USA

13 What is Triage? 1 : the sorting of and allocation of treatment to patients and especially battle and disaster victims according to a system of priorities designed to maximize the number of survivors 2 : the sorting of patients, in an emergency room, according to the urgency of their need for care

14 Purpose of Triage Right person Right place Right time Right reason

15 How has it been done? 3 Tier acuity rating system Level 1 Emergent
Immediate Cardiac Chest Pain Level 2 Urgent <2.5hrs Abd Pain, open FX Level 3 Non-Urgent >2hrs Rash, Cough

16 What is wrong with a 3 or 4 Level Triage System
Does not tell us much about needed assets Subjective inconsistencies with multiple Triage Nurses decisions

17 The need for Change In the united States there are greater than 100 million Emergency department visits each year. Why this Large number? ED volume increasing beyond resources for immediate care Emergency Dept becoming primary care for many patients

18 The need for a better System
With a greater stress on the Emergency Department Resources a better system was adapted and designed to better allocate these resources. The Emergency Severity is designed with asset allocation in mind.

19 Emergency Severity Index

20 ESI Based on Resources Needed
Research has shown that patient acuity can accurately predict: Admission rates ED Resource Consumption ED length of stay Mortality

21 What does the ESI do for us
Greater emphasis on asset allocation Better places the patient In the right place In the adequate amount of time For the right reason

22 What Information Is Necessary
An organized radio report is important and inclusive of: Prehospital unit or company Base hospital/receiving facility Request to speak to MD or Nurse Patient acuity level Location of incident Age, weight, sex Problem/chief complaint/injury Mechanism of injury/LOC Pertinent history related to primary/secondary survey, including meds Current vital signs

23 Triage: Repetitive Or Necessary?
“ Do the nurses at triage need the same information again?” Yes and for several reasons: To verify the radio report, document changes that occurred en route, define a patient acuity level, ensure appropriate patient placement in the department and resources change.

24 EMS Report/ED Nurse Charting
The triage note taken from the EMS report includes the following: Verification of those things reported in the radio call Time of arrival Mode of transportation Condition on arrival History/meds/allergies Prehospital interventions/results Any evidence of violence experienced by patient

25 ED Triage Note, cont’d Current vital signs
Results of primary/secondary survey from the field Next of kin information Collection of rhythm strips or labs drawn in field with appropriate labeling and documentation of such is very important

26 Inghilterra L’impatto della normativa
1992 “ …prima valutazione entro 5’ dall’arrivo in A&Ed…” 1997 “Manchester Triage System” La diffusione nel mondo

Jill Windle Lecturer Practitioner in Emergency Nursing Chair Faculty of Emergency Nursing

28 Manchester Triage System
Manchester Triage Group First published 1997 UK wide coverage Eire, Portugal, Holland, Belgium, Sweden NZ, Australia, Japan, Canada Uptake and dissemination of MTS: The system was first published in 1997 (Mackway-Jones, et al) and has been widely adopted in over 80% of UK emergency departments. Internationally MTS is established in Eire, Portugal, Canada, Japan, Australia, New Zealand and most recently Holland.

29 The System Components Developed via consensus view
Presentation flow charts Series of General and specific discriminators To reach patient clinical priority

30 Manchester Triage System
50 presentations 186 discriminators General Specific 5 priorities


32 The Evidence Growing body of evidence of accuracy, reliability, reproducibility of the system Internal and external validity Estimated 8 million patient’s per annum (in the UK) triaged using MTS Implications for practice: For the first time MTS offered a standard for triage and assigning clinical priority. Emergency departments could match individual practitioners against the Gold Standard and benchmark across other units. At last emerged an accurate, reproducible and auditable system that enabled units to disseminate and maintain triage practice, identify casemix and ensure patients were seen in order of clinical need rather than in order of attendance or department need.

33 Documentation Specific & guided What to include & what not
Prevents negative reporting Legally powerful

34 Computer Decision Support
Units with CDSS are more likely to achieve higher accuracy rates CDSS illustrates the system so every triage assessment = familiarization Reducing nurses ability to make arbitrary decisions improves accuracy and reduces risk of inappropriate decision making

35 Do’s and Don’ts

36 Do Treat MTS as a whole system
You need all the components for optimum efficiency Use flow charts as they were designed Pain assessment integral to the decision making process

37 Do Not Mistake MTS as a Protocol
MTS guides the decision making process for safe allocation of patient priority Cannot replace the assessment skills required of Emergency Nurses Still need to ask the right questions Nurses require assessment skills, ED experience and triage training to make accurate decisions

38 Don’t forget PAIN General Discriminator
Most cited error for inappropriate priority Most common patient complaint Match patients pain with priority Analgesia at triage

39 MTS is Dynamic Not limited to ED front door
Continues from arrival to admission or discharge Re-assessment is a key principle

40 Five-level Triage Systems
Countries Levels Patient should be seen by provider within Australasian Triage Scale (ATS) (formerly National Triage Scale of Australia)‏ Australia New Zealand 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3 - Urgent 4 - Semi-urgent 5 - Nonurgent Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Manchester England Scotland 1 - Immediate (red) 2 - Very urgent (orange) 3 - Urgent (yellow) 4 - Standard (green) 5 - Nonurgent (blue)‏ Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Canadian Triage and Acuity Scale Canada 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3 - Urgent 4 - Less Urgent 5 - Nonurgent Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Level minutes Australasian College for Emergency Medicine, 2002 ; Canadian Association of Emergency Physicians, 2002 ; Manchester Triage Group, 1997

41 PRIMAVERA 1996 Infermieri, medici, capo sala, coordinatori
GRUPPO INTERDISCIPLINARE PER L’ ATTIVAZIONE DEL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO DI ALCUNE REALTA’ DELL’ EMILIA ROMAGNA, MARCHE, UMBRIA E SAN MARINO FORMAZIONE CORSI RESIDENZIALI CORSI c/o AZIENDE 1996  2004 circa Infermieri e medici in tutta Italia 1.300 dei quali negli 12 corsi residenziali CONFRONTO STUDIO RICERCA Contatti con le realtà operative Relazioni a convegni PUBBLICAZIONI Sito internet Articoli su riviste professionali 1997 “Triage Infermieristico in Pronto Soccorso” “GFT news” 2000 “Triage Infermieristico” Consulenza per organi istituzionali (linee guida triage 1996 e 2001, direttive regionali) Infermieri, medici, capo sala, coordinatori OPERANTI IN PRONTO SOCCORSO MARCHE EMILIA ROMAGNA SAN MARINO UMBRIA TRENTINO PIEMONTE VENETO TOSCANA LIGURIA CAMPANIA FRIULI SARDEGNA SICILIA LAZIO LOMBARDIA MOLISE TR. BOLZ.

REVISIONE LETTERATURA STRANIERA E.N.A. Manchester Triage Group ESPERIENZA SUL CAMPO Realtà all’ Avanguardia Specifico Professionale Esigenze Realtà Operative Disposizioni Legislative MODELLO DI TRIAGE INTRAOSPEDALIERO G.F.T. TRIAGE GLOBALE ricerca esperienza applicabilità metodologie di valutazione clinica condivise in letteratura Strumenti Nursing Protocolli, pocesso di n., identificazione dei problemi assisten.,ecc. Tecniche Relazionali e di front-hoffice Clinica riguardante i quadri patol. Tipici del P.S.

43 MODELLO CHE PREVEDE OBIETTIVI Definizione del Sistema di Triage
Definizione della metodologia di valutazione Criteri per la stesura dei protocolli Formazione Implementazione



VALUTAZIONE SOGGETTIVA IL SINTOMO PRINCIPALE L’EVENTO PRESENTE  IL DOLORE  I SINTOMI ASSOCIATI LA STORIA MEDICA PASSATA VALUTAZIONE OGGETTIVA DATI OSSERVATI (come appare il paziente) DATI MISURATI (parametri vitali) DATI RICERCATI (esame fisico mirato) P = provocato/alleviato Q = qualità R = irradiazione/regione S = gravità T = tempo A = vie aeree B = respiro C = circolo D = deficit neurologici H = storia/esame completo E = esposizione F = febbre G = parametri vitali T = tetano E = eventi S = storia T = terapie A = allergie CONFERMA DEL SINTOMO PRINCIPALE

47 3. DECISIONE DI TRIAGE Sistema di codifica a quattro livelli di priorità CODICE GIALLO CODICE ROSSO Pazienti in pericolo di vita Vi è il cedimento di una o più funzioni vitali Pazienti in potenziale pericolo di vita Minaccia incombente di cedimento di una funzione vitale. CODICE BIANCO CODICE VERDE Pazienti che necessitano di prestazione medica differibile nel tempo senza rischi Patologie che non sottendono alcuna Urgenza

48 TRIAGE Organizzazione della Unita’ Operativa Età, sesso, handicap
Protocolli della Unità Operativa CODICE DI PRIORITA’ Esperienza triagista Tipo di struttura ospedaliera Percorsi interni Gestione Sala d’attesa

49 è prevista la rivalutazione continua dei pazienti in sala d’attesa
Tempi in base al codice di gravità assegnato Necessità valutata dall’ operatore A richiesta dell’ utente

50 Far notare che è importante saper applicare il modello di T in maniera flessibile

51 Toscana e Italia: diversi perché:
Attenzione all’utenza, distribuzione della casistica territorio diverso dall’ospedale per situazione ed obiettivi dal gruppo di lavoro al lavoro di gruppo, di rete Motiviamo perché non ci adeguiamo, popolazione messa in fila meglio più valore alla clinica meno all’ordine di presentazione, triage cieco e triage globale, valore alla condivisione ho tolto il punto sulla polemichetta col GFT riserviamocela a voce

52 La distribuzione della casistica

53 Il livello regionale Sede programmatoria sanitaria
spazio per la valorizzazione politica dell’attività tecnico professionale livello utile alla condivisione facilitata limite verso lo status quo italiano Non è la prospettiva ma la sottolieatura di quanto già fatto

54 Maledetti toscani “Una strada, scavata tra poggi di uliveti e di vigne, tra maggesi e campi d’erba medica, tra case di paese colme di anime ed i voci. Su questa strada abbiamo conosciuto l’aria e la polvere, il sole e la nebbia, i sogni e le paure, ma soprattutto abbiamo conosciuto gli uomini e la loro determinazione a costruire qualcosa di grande” Abbiamo fatto strada e ne vorremo fare ancora uscendo dalle nostre splendide colline ma con la stessa determinazione


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