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COMORBIDITA E UN TERMINE MEDICO GENERALE CHE NASCE NELL AMBITO DELLA RICERCA CLINICA IN RIFERIMENTO ALLA CO- PRESENZA DI DISTURBI DIVERSI IN UNO STESSO.

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1 COMORBIDITA E UN TERMINE MEDICO GENERALE CHE NASCE NELL AMBITO DELLA RICERCA CLINICA IN RIFERIMENTO ALLA CO- PRESENZA DI DISTURBI DIVERSI IN UNO STESSO PAZIENTE (Feinsten 1970).

2 COMORBIDITÀ Studio MTA (USA) ADHD 40% Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) 14% Disturbo della condotta 34% Disturbi dansia 11% Tic 4% Umore

3 COMORBIDITA Bambini svedesi in età scolastica ADHD 40% Disturbo della lettura scrittura 13% Ritardo mentale 47% Disturbo dello sviluppo della coordinazione ADHD 33% Tic 60% Disturbo opposizionale (ODD) Disturbi comportamentaliDisturbi psichiatrici 7% Sindrome di Asperger Disturbi dellumore e dellansia non inclusi Kadesjö & Gillberg 2001 Comorbidity AetiologyCase descriptionClassificationEmergence of a conceptCostCore symtomsEpidemiology Implications

4 La frequente presenza di comorbilità è stata confermata da un recente studio osservazionale paneuropeo (ADORE) Attention Deficit Hyperactivity Disorder Observational Research in Europe ADORE Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma Febbraio 2005

5 Studio paneuropeo, prospettico, osservazionale, della durata di 24 mesi sul regime di trattamento e la qualità della vita associati al Disturbo da Deficit dell'Attenzione e Iperattività Europeo – 10 Paesi – 6 Lingue – 1,500 Pazienti – 300 Investigatori ITALIA: 10 centri con 123 pazienti arruolati ITALIA: 10 centri con 123 pazienti arruolati Osservazionale – Non-interventistico – Pazienti seguiti per registrare i tipi di trattamento e limpatto del disturbo – 2 anni di follow-up ADORE Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma Febbraio 2005

6 TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dellapprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD)

7 Circa l80% dei pazienti presenta almeno una comorbidità e circa il 60% dei pazienti presenta almeno due comorbidità COMORBIDITÀ nei soggetti con ADHD Molto frequenti (più del 50%) Disturbo oppositivo o disturbo di condotta Frequenti (fino al 40%) Disturbi specifici dellapprendimento Disturbi dansia Disturbo evolutivo della coordinazione Meno frequenti (fino al 20%) Tic Depressione Rari Disturbi dello spettro autistico

8 RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI Altri disturbi vanno considerati come: – Comorbilità (concomitanza di due disturbi indipendenti che possono sfociare in una forma qualitativamente distinta con specifiche implicazioni per il trattamento) – Diagnosi differenziali (sintomi spiegati meglio da…)

9 RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI Guidata da: – Regole decisionali in DSM/ICD – Attenta valutazione dei sintomi – Considerazione delle relazioni temporali e dello sviluppo pregresso – Implicazioni per prognosi e trattamento

10 Disturbo oppositivo - provocatorio Disturbo della condotta

11 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV-TR PER IL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 ( o più) dei seguenti: 1) Spesso va in collera 2) Spesso litiga con gli adulti 3) Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti 4) Spesso irrita deliberatamente le persone 5) Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento 6) Spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri 7) E spesso arrabbiato e rancoroso 8) E spesso dispettoso e vendicativo Nota. Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.

12 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV-TR PER IL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO B. Lanomalia del comportamento causa una compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dellUmore. D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

13 DISTURBO DELLA CONDOTTA (criteri DSM IV ) A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per letà vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi: Aggressioni a persone o animali: 1) Spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri 2) Spesso dà inizio a colluttazioni fisiche 3) Ha usato unarma che può causare seri danni fisici ad altri ( per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola) 4) E stato fisicamente crudele con le persone 5) E stato fisicamente crudele con gli animali 6) Ha rubato affrontando la vittima (per es., aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata) 7) Ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

14 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA CONDOTTA Distruzione della proprietà : 8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con lintenzione di causare seri danni 9) Ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dallappiccare il fuoco). Frode o furto : 10) E penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui 11) Spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri) 12) Ha rubato gli articoli di valore senza affrontare la vittima( per es, furto nei negozi, ma senza scasso;: falsificazioni). Gravi violazioni di regole: 13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età 14) E fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci ( o una volta senza ritornare epr un lungo periodo) 15) Marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni.

15 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA CONDOTTA B. Lanomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità Specificare in base alletà di esordio: Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Tipo ad Esordio nellAdolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Specificare la gravità: Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per fare la diagnosi, e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri. Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lieve e grave. Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri.

16 Disturbi dansia

17 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D ANSIA GENERALIZZATO A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

18 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D ANSIA GENERALIZZATO C. Lansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti ( con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item. 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2) facile affaticabilità 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4) irritabilità 5) tensione muscolare 6) alterazioni del sonno ( difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno inquieto e insoddisfacente)

19 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D ANSIA GENERALIZZATO D. Loggetto dellansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., lansia o la preoccupazione non riguardano lavere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzanti in pubblico ( come nella Fobia Sociale), essere contaminati ( come nel Disturbo Ossessivo- Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stessi (come nel Disturbo dAnsia di Separazione), prendere peso (come nellAnoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici ( come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia ( come nell Ipocondria) e lansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post- Traumatico da Stress.

20 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D ANSIA GENERALIZZATO E. Lansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazioni del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F. Lalterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo) e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dellUmore, un Disturbo Psicotico un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

21 Disturbi dellumore

22 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER LEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui allumore.

23 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER LEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE 1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto ( per es., si sente triste e vuoto) o come osservato dagli altri ( per es., appare lamentoso). Nota nei bambini e negli adolescenti lumore può essere irritabile. 2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per l maggior parte del giorno, quasi ogni giorno ( come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri). 3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% al peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dellappetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare la capacità di raggiungere i normali livelli ponderali. 4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.

24 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER LEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE 5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno( osservabile dagli altri, non solamente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). 6. Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropiati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato). 8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (con impressione soggettiva o osservata dagli altri). 9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidiaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o lideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

25 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER LEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione psicologica, ideazione suicidiaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

26 CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota: nei bambini e negli adolescenti lumore può essere irritabile, e la durata deve essere almeno di 1 anno. B. Presenza, quando depresso, di 2 (o più) dei seguenti sintomi: 1. Scarso appetito o iperfagia 2. Insonnia o ipersonnia 3. Scarsa energia o astenia 4. Bassa autostima 5. Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni 6. Sentimenti di disperazione

27 CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO C. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.

28 CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo depressivo Maggiore, in Remissione Parziale. E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.

29 COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Caratteristiche e problemi specifici …come diagnosi differenziale …come comorbidità Conseguenze per il trattamento

30 COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Sovrapposizione dei sintomi di scarsa concentrazione/irrequietezza motoria sia in disturbi dansia (ansia generalizzata) che depressivi (depressione grave/distimia) Minore pervasività situazionale di questi sintomi in depressione/ansia

31 COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Prevalenza Fino al 40% di bambini con ADHD possono soffrire di ansia/depressione in comorbidità …e fino al 40% dei bambini con disturbi di ansia/ depressione possono presentare un ADHD in comorbidità Non sono ancora chiari gli effetti di età, sesso o sottotipo di ADHD sulla comorbidità con depressione/ansia Spesso sovrastimati nella pratica clinica

32 Disturbi specifici dellapprendimento

33 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA LETTURA A. Il livello raggiunto nella lettura, come misurato da test standardizzati somministrati individualmente sulla precisione o sulla comprensione della lettura, è sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base alletà cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dellintelligenza e a unistruzione adeguata alletà. B. Lanomalia descritta nel punto A interferisce in modo significativo con lapprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.

34 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA LETTURA C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate con esso. Nota per la codificazione Se è presente una condizione medica generale (per es., neurologica) o un deficit sensoriale, codificare la condizione sullAsse III.

35 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DEL CALCOLO A. La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati individualmente, è sostanzialmente inferiore a quanto previsto in base alletà cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dellintelligenza e a unistruzione adeguata alletà. B. Lanomalia descritta al punto A interferisce inn modo significativo con lapprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di calcolo.

36 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DEL CALCOLO C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà nella capacità di calcolo vanno al di là di quelle solito associate con esso. Nota per la codificazione Se è presente una condizione medica generale (per es., neurologica) o un deficit sensoriale, codificare la condizione sullAsse III.

37 COMORBIDITÀ Disturbo della lettura (RD) Lassociazione del disturbo della lettura (RD) con lADHD dipende dal sottotipo di ADHD RD con ADHD- sottotipo combinato18% ADHD- sottotipo inattentivo26% ADHD- qualsiasi sottotipo37% Ereditarietà dellRD con lADHD e sottotipo H 2 g Sintomi di inattenzione 0,42-0,47 Iperattività / impulsività0,20-0,22

38 COMORBIDITÀ Discalculia Nei bambini lassociazione tra discalculia e dislessia è del 17% mentre è del 26% tra discalculia e ADHD Il 20% dei ragazzi con ADHD soffre di discalculia I bambini con la doppia diagnosi di discalculia e dislessia hanno una maggiore compromissione nelle abilità aritmetiche e un risultato complessivamente peggiore nei test neuropsicologici rispetto ai bambini affetti solamente da discalculia o da discalculia ed ADHD

39 Tic

40 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DI TOURETTE A. In qualche momento durante la malattia si sono manifestati sia tic motori multipli che uno o più tic vocali, sebbene non necessariamente in modo concomitante ( un tic è un movimento, o una vocalizzazione, improvviso, rapido, ricorrente, aritmico e stereotipato). B. I tic si manifestano molte volte al giorno ( di solito ad accessi) quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di 1 anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo per più di 3 mesi consecutivi senza tic. C. Lesordio è prima dei 18 anni di età. D. Lanomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., stimolanti) o di una condizione medica generale ( per es., Malattia di Huntigton o encefalite post- virale).

41 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI A. Per qualche tempo durante la malattia si sono manifestati tic o motori o vocali singoli o multipli ( cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi,rapidi, ricorrenti, aritmici, stereotipati) ma non entrambi. B. I tic si manifestano molte volte al giorno quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di un anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic. C. Lesordio è prima dei 18 anni. D. Lanomalia è dovuta agli effetti fisiologici diretti i una sostanza( per es., stimolanti) o di una condizione medica generale (per es., malattia di Huntigton o encefalite post virale). E. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette.

42 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO TRANSITORIO DA TIC A. Tic motori e/o vocali singoli o multipli( cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi, rapidi, ricorrenti, aritmici, e stereotipati). B. I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per almeno 4 settimane, ma non per più di 12 mesi consecutivi. C. Lesordio è prima dei 18 mesi di età. D. Lanomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza(per es., stimolanti) o di una condizione medica generale (per es., malattia di Huntington o encefalite post- virale). E. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette o per il Disturbo Cronico da Tic Motori o Vocali. Specificare se: Episodio Singolo o Ricorrente.

43 COMORBIDITÀ Tic Si sovrappongono allADHD in circa il 20% dei casi I tic compaiono più tardi in età scolare e migliorano prima dellADHD I tic non sono la ragione primaria del deficit psicosociale Gli stimolanti possono aumentare i tic Gli stimolanti possono essere usati in combinazione con farmaci per ridurre i tic (es. risperidone, pimozide)

44 Disturbi del sonno

45 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA INCUBI A. Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni prolungati e estremamente terrifici, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o allautostima. I risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo del sonno. B. Al risveglio dai sogni terrifici, la persona diventa rapidamente orientata e vigile ( in contrasto con la confusione e il disorientamento osservato nel Disturbo del Terrore del Sonno e in certe forme di epilessia).

46 DISTURBO DA INCUBI C. Lesperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree sociali. D. Gli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale ( per es., delirium o Disturbo Post – Traumatico da Stress) e non sono dovuti agli effetti fisilogici diretti di una sostanza ( per es., una sostanza di abuso o un farmaco) o a una condizione medica generale.

47 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO A. Episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno, che di solito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con grida di paura. B. Paura intensa e segni di iperattività del sistema nervoso autonomo, come tachicardia, tachipnea e sudorazione durante ciascun episodio. C. Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante lepisodio.

48 DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO D. Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno, e cè amnesia per lepisodio. E. Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. F. Lalterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ( per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o ad una condizione medica generale.

49 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA SONNAMBULISMO A. Ripetuti episodi di allontanamento dal letto durante il sonno e di deambulazione nei dintorni, usualmente ricorrenti durante il primo terzo del principale episodio di sonno. B. Durante il sonnambulismo, il soggetto ha unespressione fissa, vuota, è relativamente non reattivo agli sforzi compiuti da altri per comunicare con lui, e può essere risvegliato solo con grande difficoltà. C. Al risveglio (sia dallepisodio sonnambulico, che al mattino successivo), la persona presenta amnesia per il ricordo.

50 DISTURBO DA SONNAMBULISMO D. Dopo alcuni minuti dal risveglio dallepisodio sonnambulico, non vi è menomazione dellattività mentale o del comportamento (benchè vi possa essere inizialmente un breve periodo di confusione o disorientamento). E. Il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. F. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o una condizione medica generale.

51 COMORBIDITÀ Disturbi del sonno Sovrapposizione in circa il 50% dei casi Problemi nelladdormentamento, risvegli notturni, movimenti involontari durante il sonno, risvegli precoci, parasonnie, sonnolenza diurna Gli stimolanti possono accrescere i problemi di sonno (20-60% ma Placebo 20-40%)

52 Ritardo mentale

53 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL RITARDO MENTALE A. Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: QI di circa 70 o inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente (in età infantile, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media). B. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattativo attuale (cioè, la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza. C. Lesordio è prima dei 18 anni di età.

54 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL RITARDO MENTALE Codificare sulla base del livello di gravità che riflette il grado di compromissione intellettiva. - Ritardo Mentale Lieve: livello di QI da a circa 70 - Ritardo Mentale Moderato: livello di QI da a circa Ritardo Mentale Grave: livello di QI da a circa Ritardo Mentale Gravissimo: livello di QI al di sottodi Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata: quando vi è forte motivo di presupporre un Ritardo Mentale, ma lintelligenza del soggetto non può essere verificata con test standardizzati.

55 COMORBIDITÀ Ritardo mentale Jacobsen (1982) Tasso di prevalenza (%) Fascia di età Studio Gillberg et al (1986) Gath & Gumley (1986) LADHD è frequente nel ritardo mentale grave (IQ < 50) con eziologie organiche e genetiche

56 autismo

57 Criteri per il Disturbo pervasivo dello sviluppo DSM-IV A. La presenza di almeno 6 condizioni tra quelle elencate di seguito: 1) Compromissione qualitativa dellinterazione sociale, manifestata con almeno 2 dei seguenti punti: a) Marcata compromissione nell'uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l'espressione mimica, le posture corporee e i gesti che regolano l'interazione sociale b) Incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di sviluppo c) Mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per es. non mostrare, portare, né richiamare l'attenzione su oggetti di proprio interesse). d) Mancanza di reciprocità sociale o emotiva.

58 2) Compromissione qualitativa della comunicazione come manifestato da almeno 1 dei seguenti punti: a) Ritardo o totale mancanza, dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo compensatorio, attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica). b) In soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri. c) Uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo, o linguaggio eccentrico. d) Mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo.

59 3 ) Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati, come manifestato da almeno 1 dei seguenti punti: a) Dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati. b) Sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici. c) Manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo). d) Persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti.

60 B) Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età: -interazione sociale, -linguaggio usato nella comunicazione sociale, -gioco simbolico o di immaginazione. C) L'anomalia non è meglio attribuibile al Disturbo di Rett o al Disturbo Disintegrativo della fanciullezza.

61 COMORBIDITÀ Spettro autistico Non ci sono dati quantitativi sulla prevalenza della sovrapposizione diagnostica La sovrapposizione a livello di sintomi è molto comune nella pratica clinica Sovrapposizione nelle aree di valutazione (per es. problemi sociali, empatia, funzioni esecutive,…) Spesso una diagnosi di sindrome di Asperger è preceduta da una diagnosi di ADHD Gli stimolanti possono essere efficaci, tuttavia i soggetti con spettro autistico sono più sensibili agli effetti collaterali (irritabilità, isolamento sociale, comportamenti ripetitivi, stereotipie)

62 COMORBIDITÀ Disturbo bipolare Controversie: - prevalenza - criteri diagnostici - caratteristiche - esordio- prognosi I sintomi maniacali cruciali per la diagnosi differenziale sono Umore espanso / grandiosità Fuga delle idee Ipersessualità Sintomi maniacali ed ADHD nei bambini non sono predittivi di disturbo bipolare in adolescenza I sintomi maniacali possono essere scatenati dagli SSRI ma non dagli stimolanti

63 Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi Perugia Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta


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