Il Contributo dell’Infermiere nella

Presentazione sul tema: "Il Contributo dell’Infermiere nella"— Transcript della presentazione:

1 Il Contributo dell’Infermiere nella
Prevenzione del Rischio Cardiovascolare Fattori di Rischio Emergenti Pompilio Faggiano Learning Center ANMCO Area Prevenzione ed Area Nursing Firenze 10 – 11 Aprile 2002

2 Distribuzione del colesterolo totale: Pazienti con e senza eventi coronarici
Framingham Heart Study—26 anni di Follow-up Senza eventi Il 35% di eventi coronarici si verifica in pazienti con TC < 200 mg/dL Con eventi 150 200 250 300 Colesterolemia totale (mg/dL) Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9.

3 Nuovi parametri di valutazione del rischio coronarico
Fattori di rischio diversi dai lipidi Lipoproteina (a) Omocisteina Fibrinogeno Indici di infezione (Chlamidiae, CMV) Indici di flogosi (Proteina C-reattiva) Inibitori dell’ attivatore del plasminogeno Stato postmenopausale

4 Requisiti dei nuovi fattori di rischio cardiovascolare
“Consistenza” degli studi prospettici Forza dell’associazione Indipendenza dell’associazione Incremento del valore predittivo Misura standardizzata Bassa variabilità Alta riproducibilità “Plausibilità” biologica Basso costo Modificabilità

5 Rischio relativo di infarto miocardico tra uomini di mezza età apparentemente sani: Physician’s Health Study Lipoproteina(a) Omocisteina Fibrinogeno tPA Antigene hs-PCR hs-PCR + Col tot/HDL-C Colesterolemia totale Col tot/HDL-C 1.0 2.0 4.0 6.0 Rischio relativo di infarto miocardico Ridker PM. - Ann Intern Med 1999; 130:

6 Lipoproteina(a) nell’aterosclerosi
Identica alle LDL , eccetto per la presenza di una glicoproteina , definita apo (a) Ha affinità strutturale con il plasminogeno per cui può interferire con la fibrinolisi Può essere fagocitata dai precursori delle cellule schiumose Si accumula nella placca aterosclerotica

7 Lp(a): An Independent CHD Risk Factor in Men of Framingham Cohort Bostom AG et al. JAMA. 1996;276: 10 5 3.6 2.7 2 1.9 1.8 1.8 1.2 RR 1 Lp(a) TC HDL-C HT GI Smoking 0.5 0.2 0.1 Una recente meta-analisi di 27 studi prospettici condotti su 5436 soggetti ha concluso che livelli elevati di Lp(a) (terzile superiore) indicano un rischio relativo di 1.7 nei soggetti senza coronaropatia e di 1.3 in quelli con coronaropatia preesistente Danesh, Circulation 2000;102:1082

8 Lp (a) - Studi di intervento
Programmi igienico-dietetici controllati e terapie farmacologiche con statine o fibrati non hanno modificato i livelli plasmatici di Lp(a) Contro : Nessun dato a favore di una riduzione di incidenza di eventi CV per riduzione dei livelli di Lp(a) Pro : la riduzione del Colesterolo LDL in soggetti con ipercolesterolemia e livelli di Lp(a) aumentati riduce il rischio aterogeno

9 Cause di iperomocisteinemia
Patologie croniche Insufficienza renale LES Malattie iperproliferative Psoriasi grave Ipotiroidismo Diabete mellito Trapianto Patologie in fase acuta Farmaci Agenti anticonvulsivi Antagonisti di folati (metotrexate) Antagonisti Vit B12 (NO) Antagonisti Vit B6 Farmaci che riducono il colesterolo (colestiramina, colestipolo, ac. Nicotinico) Diuretici tiazidici Ciclosporine Deficit enzimatico e mutazioni Cistationina ß-sintetasi Metionina sintetasi Metilenetetraidrofolato-reduttasi Mutazioni della cobalamina Deficit di vitamine Folati Vit B6 Vit B12 Aumentato consumo di metionina Caratteristiche demografiche Età Sesso maschile Tabagismo Inattività fisica Post-menopausa

10 Livelli plasmatici di omocisteina misurati in condizioni basali
Livelli plasmatici di OMOCISTEINA e MORTALITA’ in pazienti con cardiopatia ischemica Valutazione prospettica di 587 pazienti con cardiopatia ischemica, seguiti per 4.6 anni Livelli plasmatici di omocisteina misurati in condizioni basali Relazione diretta tra omocisteinemia e mortalità globale Omocisteinemia (µmol/L) Mortalità: rischio relativo  20 1.9 2.8 4.5 Nygard O et Al - N Engl J Med 1997; 337:

11 Studio prospettico di relazione tra incidenza di cardiopatia ischemica e omocisteinemia
Risultati Studio ARIC I pazienti arruolati nell’ ARIC sono stati 15792; il follow-up è stato di 3,3 anni I livelli di omocisteina, folati, Vit B12 e B6 non sono stati predittivi Nessun determinante genetico è risultato essere associato con la cardiopatia ischemica Conclusioni: l’ omocisteina non è risultato un fattore di rischio indipendente per cardiopatia ischemica Circulation 1998;98:204

12 Omocisteina, dieta e patologia cardiovascolare:
AHA Science Advisory Report La maggior parte degli studi prospettici (ma non tutti) suggeriscono un aumento del rischio di cardiopatia ischemica, ictus e patologia vascolare periferica in presenza di livelli di omocisteinemia > 15 µmol/L. Potrebbe esserci una relazione tra livelli di omocisteinemia > 10 µmol/L, mortalità totale e cardiaca. Non esistono al momento attuale trials clinici che abbiano valutato l’effetto di una riduzione dell’ omocisteina sugli eventi cardiovascolari. Non è consigliato il dosaggio dell’ omocisteina di routine ma solo nei pazienti ad alto rischio o con cardiopatia ischemica in età giovanile. Il trattamento consigliato è con 1 mg di ac. Folico, mg di Vit, B6 e 0,5 mg di Vit. B12 al giorno.

13 Riduzione dell’ omocisteinemia: Trials clinici randomizzati in corso
VISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention) - US 3600 pazienti arruolati con anamnesi positiva per stroke o TIA Terapia: folati 2,5 mg Vit. B6 25 mg vs folati 0,2 mg Vit. B6 1 mg SEARCH ( Study of Effectiveness of Additional Reduction in Cholesterol and Homocysteine) - US (Vitamin Intervention for Stroke Prevention) - US 12000 pazienti arruolati con o senza patologia vascolare Terapia: folati 2 mg Vit. B12 1 mg vs placebo con simvastatina 20 o 80 mg/die Vit. B12 1 mg vs placebo senza simvastatina 20 o 80 mg/die

14 Fibrinogeno plasmatico elevato
Fattore di rischio maggiore ed indipendente Studi epidemiologici Analisi cross-sectional Studi clinici Confermano il ruolo del fibrinogeno come un fattore di rischio maggiore ed indipendente per malattie cardiovascolari. Ernst E et Al - Eur Heart J 1995; 16 (suppl A): 47-53

15 Hemostatic factors and incidence of CHD. ARIC Study
Von Willebrand Factor SRR 1,19 MEN Fibrinogeno SRR 1,76 Fattore VIII SRR 1,10 Protein C SRR 0,98 Antithrombin III SRR 0,93 WBC SRR 1,68 Incidence per 1000 mg/dl % % mg/dl % 1000/mm3 A R Folsom et al. - Circulation 1997; 96:

16 Impact of Serum Fibrinogen and Total Cholesterol Levels on Risk of Coronary Events in ECAT
21/305 16/304 Colesterolo totale 3/247 10/281 11/266 Rischio di eventi (%) 5/311 9/261 10/282 Alto 4/306 Medio Basso Basso Medio Alto Fibrinogeno Thompson SG. N Engl J Med 1995;332:

17 Effetti dei farmaci ipolipidemizzanti sul fibrinogeno
Nessun beneficio consistente è stato documentato con le statine I fibrati hanno dimostrato un beneficio in molti studi Livelli ridotti con aferesi L’ acido nicotinico ha dimostrato una modesta riduzione in alcuni studi ma non in tutti.

18 Parametri di infezione
Chlamydia pneumoniae e Cytomegalovirus riscontrati in lesioni ateromasiche in sede aortica - coronarica e carotidea Ipotesi patogenetica: danno vasale - processo infiammatorio (cronico?) - attivazione del meccanismo aterosclerotico Numerosi studi retrospettivi sembrano indicare una associazione tra vari agenti infettivi e malattia coronarica (problemi: durata di esposizione alla infezione - fattori confondenti esempio status socioeconomico)

19 “ Chlamydia pneumoniae and cytomegalovirus seropositivity, inflammatory markers, and the risk of myocardial infarction at a young age.” M Gattone et Al - Am Heart J 2001; 142: C. Pneumoniae Cytomegalovirus Number Cases/Controls NO YES NO YES 15/36 50/52 15/20 39/9 1,9 (0,8 - 4,6) 1,9 (0,6 - 5,5) 12,5 (4,0 - 39) Odds Ratio

20 Chlamydia pneumoniae - Trial clinici: ROXIS Gurfinkel E et al - Eur Heart J 1999; 20:121-7
Pilota – multicentrico su 202 soggetti di entrambi i sessi Criteri di inclusione :Angina instabile o IMA non-Q Roxitromicina 150 mg b.i.d vs placebo per 30 giorni Follow-up : 6 mesi con Endpoint primari : Mortalità coronarica - IMA fatale e non fatale - recidiva di angina instabile Risultati : riduzione degli eventi coronarici (p<0.05) nei soggetti trattati Risultati : non differenze significative (22 vs. 25 eventi) Follow-up : 2 anni con Endpoint primari : Mortalità cardiovascolare - IMA non fatale - angina instabile - procedure di urgenza Azitromicina 500 mg/settimana vs placebo per 3 mesi Criteri di inclusione : Storia di IMA-CABG-Stenosi cor > 50% con sierologia + Clam. Pn. Pilota – multicentrico su 302 soggetti (89% maschi, anni) ACADEMIC Muhlestein JB et al - Circulation 2000; 102: Pilota – multicentrico su 302 soggetti (89% maschi, anni) Criteri di inclusione : Storia di IMA-CABG-Stenosi cor > 50% con sierologia + Clam. Pn. Azitromicina 500 mg/settimana vs placebo per 3 mesi Follow-up : 2 anni con Endpoint primari : Mortalità cardiovascolare - IMA non fatale - angina instabile - procedure di urgenza Risultati : non differenze significative (22 vs. 25 eventi) . .

21 Trial in corso -WIZARD Target: 3500 soggetti di entrambi i sessi
Età: > 17 anni Criteri di inclusione : IMA> 6 settimane/IgG + Chlamydie Multicentrico Azitromicina vs placebo per 12 settimane Follow-up: anni Endpoint primari : Mortalità totale - IMA fatale e non fatale - ospedalizzazione per eventi coronarici Arruolamento concluso (1.7.98) Risultati preliminari presentati all’ACC 2002: nessuna differenza significativa tra trattamento e placebo .

22 Infiammazione ed aterosclerosi
L’ infiammazione può determinare instabilità di placca Gli infiltrati leucocitari sono più evidenti nelle placche instabili Le cellule T, i macrofagi predominano nei siti di rottura Citochine e metalloproteine influenzano entrambe la stabilità e la degradazione del cappuccio fibroso La riduzione dei lipidi può ridurre l’ infiammazione di placca attraverso: Riduzione del numero dei macrofagi Ridotta espressione di enzimi collagenolitici (MMP-1) Aumento del collagene interstiziale Ridotta espressione di E-selectina Riduzione dei depositi di calcio Libby P. - Circulation 1995; 91: Ross R. - N Engl J Med 1999; 340:

23 “ The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid a protein in severe unstable angina”
G. Liuzzo et Al - New Eng J Med 1994; 331: Un valore di proteina C-reattiva  0,3 mg/dl al momento del ricovero ha una sensibilità del 90% ed una specificità dell’ 82% nel predire futuri eventi cardiovascolari (morte cardiaca, infarto miocardico o necessità di rivascolarizzazione d’ urgenza). La sensibilità sale al 100% nei pazienti con PCR > 1 mg/dl rilevata al momento del ricovero e in quei pazienti in cui viene documentato un suo incremento durante i primi giorni.

24 PCR e hs-PCR La PCR è una proteina della fase acuta prodotta dal fegato in risposta alla produzione di citochine (IL-6, IL-1, tumor necrosis factor) in concomitanza con danno tissutale, infiammazione o infezione. I test di misurazione standard della PCR permettono di misurare livelli aumentati fino a 1000 volte in risposta ad infezioni o danni tissutali ma non possono valutare adeguatamente i valori all’ interno del range di normalità I metodi di misura della PCR ad alta sensitività (hs-CRP), come il Dade Behring, permettono di rilevare livelli di PCR entro i limiti di normalità che sono quelli in grado di predire gli eventi cardiovascolari futuri.

25 Risk Estimate Range (mg/dL) Quintile
Population Distribution of hs-CRP in Apparently Healthy American Men and Women Highest 0.39–1.50 5 High 0.20–0.38 4 Moderate 0.12–0.19 3 Mild 0.07–0.11 2 Low 0.01–0.069 1 Risk Estimate Range (mg/dL) Quintile Ridker PM et al. Circulation ; 103: 1813.

26 Rischio relativo di infarto Quartili di hs-PCR (range, mg/dL)
hs-PCR e rischio di futuro infarto miocardico in soggetti apparentemente sani Physician Health Study P Trend <0.001 P < 0.001 P < 0.001 P = 0.03 Rischio relativo di infarto 1 <0.055 –0.114 –0.210 4 >0.211 Quartili di hs-PCR (range, mg/dL) Ridker PM et al. - N Engl J Med 1997; 336:

27 Quartili di hs-PCR (range, mg/dL)
hs-PCR e rischio di futuri eventi cardiovascolari in donne apparentemente sane Women Health Study P Trend <0.002 Qualunque evento IMA o ictus Rischio relativo 1 <0.15 –0.37 –0.73 4 > 0.73 Quartili di hs-PCR (range, mg/dL) Ridker PM et al. - Circulation 1998; 98:

28 hs-CRP, Lipids, and Risk of Future Coronary Events: Women's Health Study (WHS)
4 3 2 1 9 8 7 6 5 Quartile of TC: HDL-C Quartile of hs-CRP Ridker PM et al. - N Engl J Med 2000; 342:

29 hs-PCR, Aspirina e rischio di infarto miocardico: Physicians' Health Study
Placebo Rischio relativo di IMA 1 2 3 4 Quartili di Proteina C-reattiva Adapted from Ridker PM et al. - N Engl J Med 1997; 336:

30 Conclusioni importanti del Physicians’ Health Study
I livelli “ basali ” di infiammazione, valutati attraverso la concentrazione plasmatica di PCR, sono predittivi del rischio di infarto miocardico ed ictus ischemico, indipendentemente dai livelli degli altri fattori di rischio. I livelli ematici di PCR non sono associati con un rischio aumentato di trombosi venosa, un evento vascolare non correlato all’ aterosclerosi La PCR non è solamente un marker prognostico a breve termine (come è stato dimostrato nell’ angina instabile), ma è anche un indicatore di prognosi per periodi di tempo relativamente lunghi (> 6 anni). I risultati positivi dell’ Aspirina sembrano dipendere almeno in parte dai livelli di infiammazione, osservazione che sottolinea un’ azione anti-infiammatoria oltre a quella antiaggregante.

31 Effect of HRT on hs-CRP: the PEPI Study
3.0 2.0 1.0 CEE + MPA cyclic CEE + MPA continuous CEE + MP CEE hs-CRP (mg/dL) Placebo 12 36 Months Cushman M et al. Circulation 1999; 100:

32 Post-menopausa Rischio coronarico doppio nelle donne in menopausa chirurgica non trattate con terapia sostitutiva (Nurses’ Health Study) Studi epidemiologici mostrano una riduzione di eventi coronarici e della mortalità totale nelle donne trattate con terapia sostitutiva in post-menopausa Ma lo studio HERS (2.700 pazienti in prevenzione secondaria) non ha mostrato benefici dal trattamento sostitutivo

33 HERS: Combined HRT Does Not Reduce Primary CHD End Points*
15 Estrogen-Progestin* Placebo 10 Incidence (%) 5 0 (2,763) 1 (2,631) 2 (2,506) 3 (2,392) 4 (1,435) 5 (113) Follow-up, yr (No. at risk)) Log rank P=0.91. * Combined incidence of nonfatal MI and CHD death. † mg conjugated equine estrogens plus 2.5 mg medroxyprogesterone acetate. Hulley S et al. JAMA. 1998;280:

34 Effetto a lungo termine della pravastatina sulla hs-PCR: CARE
0.25 0.24 0.23 0.22 0.21 0.20 0.19 0.18 Placebo Concentrazione media di hs-PCR (mg/dl) –21.6% (P=0.007) Pravastatina Basale 5 Anni Adapted from Ridker PM et al. - Circulation 1999; 100:

35 Infiammazione, Pravastatina e rischio relativo di eventi coronarici ricorrenti: CARE
P Trend = 0.005 Rischio relativo Pravastatina Placebo Pravastatina Placebo Infiammazione Assente Infiammazione Presente Ridker PM et al. Circulation 1998; 98:

36 hs-PCR: Applicazioni cliniche potenziali
In associazione allo screening lipidico nella valutazione di pazienti ad alto rischio per coronaropatia Valore prognostico nella sindrome coronarica acuta Strumento per migliorare il target della terapia con statine nella prevenzione primaria L’ infiammazione rappresenta un nuovo target per la prevenzione ed il trattamento delle malattie cardiovascolari.