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Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS --Veruno (No) -- INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO.

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Presentazione sul tema: "Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS --Veruno (No) -- INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO."— Transcript della presentazione:

1 Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS --Veruno (No) -- INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO Marinella Gattone

2 ALIMENTAZIONE

3 CHOLESTEROL HYPOTHESIS

4 RISULTATI NEGATIVI DAI LOW-FAT DIET TRIALS (anni 60-70) Studi di piccole dimensioni Pz a basso rischio, elevato intervallo pre- randomizzazione, interferenze farmacologiche Alimentazione ancora troppo ricca di grassi saturi Insufficiente riduzione del colesterolo

5 DIET HEART HYPOTHESIS

6 LA DIET HEART HYPOTHESIS (anni 90) Trasferibilità nei soggetti a rischio dei vantaggi derivanti da abitudini alimentari protettive tipiche di certe popolazioni (Asia, Mediterraneo) Legame fra riduzione del colesterolo e riduzione degli eventi cardiovascolari nei soggetti trattati con diete cardio-protettive

7 Fattori promuoventi la CAD Acidi grassi saturi aterogeni Acidi grassi saturi trombogeni Fattori protettivi contro la CAD Acidi grassi polinsaturi n-6 (linoleico) Ac. grassi polinsaturi n-3 (a-linolenico) Acidi grassi monoinsaturi Antiossidanti naturali (vit E,C, carotene, flavonoidi) Fibre CHD: SEVEN DIETARY FACTORS Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985

8 CHD:fattori protettivi MUFA Antioxidants Fibre PUFA n-3 PUFA n-6 pesce, noci, vegetali frutta e verdura vegetali semi vegetali, cereali olio di oliva Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985

9 DART STUDY Casistica2033 pz post-IMA Intervento 3 gruppi:1) 200 gr pesce 2-3/sett 2) 18 gr/die fibre cereali 3) riduzione di grassi (<30% energia totale) e aumento degli acidi grassi polinsaturi Follow-up2 anni Burr M.L. The Lancet 1989;30:

10 RISULTATI Mortalità totale fish advice 9.3 % no fish advice 12.8 % * * p<0.05 Mortalità cardiovascolare fish advice 7.7 % no fish advice 11.4 % ** ** p < 0.01 DART STUDY Burr M.L. The Lancet 1989;30:

11 LYON DIET HEART STUDY Casistica: 605 pz post-IMA, <70 anni Intervento:dieta mediterranea (vegetali, frutta, pane, pesce, pollame, vino ai pasti, carne bianca, olio di oliva) Controllo: dieta prudente di tipo Occidentale Controllo dietetico: counseling dietetico, diario alimentare, rinforzo periodico Follow-Up:46 mesi De Lorgeril M: Circulation 1999;99:

12 FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: MEDIA (± SD) PA sis,mmHg128 (16)128 (17) PA dias,mmHg79 (10)78 (11) LDL-Col,mmol/L4.23 (0.98)4.17 (0.93) HDL-Col,mmol/L 1.28 (0.34)1.29 (0.34) Colesterolo,mg 312(180)203(145)< %Grassi saturi11.7 (3.9) 8.0 (3.7)< % Oleico 10.8 (4.1)12.9 (3.2)< (n-3) 0.3 (0.19)0.84 (0.46)< Fibre (g)15.5 (6.8)18.6 (8.1)<0.004 Gr ControlloGr Interventop De Lorgeril M: Circulation 1999;99:

13 RISULTATI Mortalità CV + IMA nf:- 72% p.0001 Eventi Hard + Soft (UA,CHF,PE):- 47% p<.0001 Eventi Hard + Soft + Minori con H:- 50% p<.0002 LYON DIET HEART STUDY De Lorgeril M: Circulation 1999;99:

14 GISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCA % nuovi eventi cardiovascolari

15 GISSI-P: CONSUMO DI FRUTTA % nuovi eventi cardiovascolari

16 GISSI-P: CONSUMO DI PESCE % nuovi eventi cardiovascolari

17 GISSI-P: CONSUMO DI OLIO DOLIVA % nuovi eventi cardiovascolari

18 GISSI-P: CONSUMO DI BURRO % nuovi eventi cardiovascolari

19 GISSI-P: CONSUMO DI VINO % nuovi eventi cardiovascolari

20 AHA Dietary Guidelines Circulation 2000;102: Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti lassunzione di colesterolo e di grassi saturi Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale) Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)

21 AHA Dietary Guidelines Circulation 2000;102: introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre aumentare lassunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)

22 ATTIVITA FISICA

23 ATTIVITA FISICA e PREVENZIONE SECONDARIA Lesercizio é una delle componenti di maggiore importanza della riabilitazione del cardiopatico Effetti attesi Effetti attesi a breve-medio termine:miglioramento della capacità funzionale miglioramento del profilo metabolico a lungo termine:riduzione della mortalità e morbilità

24 ATTIVITA FISICA E PROGNOSI NEL POST-INFARTO Metanalisi degli studi sullattività fisica MortalitàMortalitàRecidivaMorte StudiF.U.totaleCVNFimpr. StudiF.U.totaleCVNFimpr. Oldridge Oldridge1024 m ( )( )( ) OConnor OConnor2236 m ( )( )( )( )

25 RISULTATI delle METANALISI sullATTIVITA FISICA nel POST-INFARTO Riduzione della mortalità totale e cardiovascolare, ma non del reinfarto, in soggetti di età media ed a basso rischio Non informazioni sugli infartuati a rischio elevato: (IM estesi, disfunzione VS, anziani, donne) e ad elevato rischio di progressione della coronaropatia Efficacia dellattività fisica o del trattamento riabilitativo globale?

26 ATTIVITA FISICA NEL POST-INFARTO NEGLI ANNI 90 Nuovo soggetto: il paziente ad elevato rischio di eventi e di progressione della coronaropatia

27 ATTIVITA FISICA NEL POST-INFARTO Paziente con disfunzione ventricolare sinistra obiettivi: autonomia funzionale libera da problemi ipertono simpatico alterazioni muscolari periferiche qualità della vita prognosi (?) Paziente con elevata concentrazione di FR coronarico obiettivi: q.lipidico, coagulativo,metabolico, funz.endoteliale compliance ai trattamenti dietetici e farmacologici progressione angiografica perfusione miocardica prognosi (?)

28 ATTIVITA FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACA TRIALS RANDOMIZZATI AutorePopolazioneTipo di trainingRisultati Jetté Jetté 10 pz 8 contr.Jogging, calistenici, 1991 rec. IM anteriorecyclette: 55 min VO 2 picco 0.2 l/min NYHA I - IIcammino min= FE FE= 23.9±3.5%70-80% FC max 5 v/sett. per 4 sett. 17 pz CHFDomiciliare, cyclette T di esercizio 2.6 min Coats Coatspost ischemico20 min 5 v/sett. VO 2 picco 2.4 ml/kg/min 1992NYHA II-III70-80% FC max sintomi FE= 19.6±2.3%Durata 8 sett. tono simpatico

29 80 pz (76 m,4 f), età: 53±9, recente IMA (3-5 sett.) FE: 33±4%, cl NYHA= I-II Eco 2D e test ergometrico inizio e fine training Training: ciclette 80% della FC max per 6 mesi capacità lavorativa, rimodellamento sfavorevole e miglioramento della funzione globale e regionale del VS nel gruppo training. ATTIVITA FISICA e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA Studio ELVD (Exercise Training in Left Ventricular Dysfunction) RISULTATI: Giannuzzi, JACC 1995; suppl; 402A

30 INTERVENTO MULTIFATTORIALE

31 LIFESTYLE HEART TRIAL Gould L. JAMA 1995; 274: Ornish D. JAMA 1998;280: M, 3 F, coronaropatia angiografica, FE>25% Randomizzazione: -usual care -intensive care: dieta (colest<5 mg/die, grassi<10%) stop fumo, training autogeno esercizio fisico ( 3 ore/sett) Follow-up: 5 anni

32 LIFESTYLE HEART TRIAL Risultati: - significativo miglioramento perfusione miocardica, - progressione coronarica - piccole variazione coronarografiche associate a sensibili variazioni perfusionali Gould L e coll. JAMA 1995; 274:

33 LIFESTYLE HEART TRIAL Ornish- JAMA 1998; 280: Diameter Stenosis, % Baseline 1y 5y Control 37.3Treatment *

34 STUDIO DI HEIDELBERG 62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia Gruppo intervento: Gruppo intervento: -dieta povera di grassi, (29 pz) -ciclette 30/die al 75% del VO 2 max tutti i giorni per un anno Gruppo controllo: Gruppo controllo: -generiche indicazioni sullo stile di (33 pz) vita Hambrecht R e coll. JACC 1993;22:468-77,

35 STUDIO DI HEIDELBERG Risultato coronarografico ad un anno ProgressioneInvariatoRegressione G. Intervento10%62%28% G. Controllo45%49%6% Livelli di attività fisica necessari Non progressione:1533 ± 12 Kcal/settimana Regressione:2204 ± 237 Kcal/settimana (5-6 ore/sett) Hambrecht R. JACC 1993;22:468-77, p <.001

36 BP > 140/90 mmHg SmokingyesBMI >30 kg.m -2 Cholesterol >200 mg.dl -1 LDL >130 mg.dl -1 Triglycerides >200 mg.dl -1 Willich SN-Eur Heart J 2001;22: Cardiac RF at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6 and 12 months follow-up % patients * * * * * * * * * * * *

37 ASABeta-blockersLipid-loweringACEinhibitorsCa-antagonistsGlycosides Willich SN-Eur Heart J 2001;22: Prevalence of prescription of cardiac medication at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6,12 months follow-up % patients * *** ** *** *

38 GLOBAL SECONDARY PREVENTION STRATEGIES TO LIMIT EVENT RECURRENCE AFTER AMI A cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Obiettivo valutare nel lungo periodo lapplicabilità e gli effetti di due differenti interventi di prevenzione secondaria in ambito riabilitativo Popolazione 4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75 anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di Riabilitazione)

39 FLOW-CHART DELLO STUDIO Pazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente Setting: Unità di Riabilitazione Dopo riabilitazione iniziale Randomizzazione a Pz. con Infarto Miocardico Riabilitazione standard (3-6 settimane) Intervento strutturato e continuativo mensile fino al 6° mese, quindi a cadenza semestrale per 3 anni Intervento non strutturato Libero, secondo modalità abituali del Centro di Riabilitazione

40 PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO) Intervento strutturato basato su strategie di gruppo ed individuali presso le Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, poi a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da: 1 o più sedute di training fisico 1 o più sedute di training fisico programma breve (2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla terapia raccomandata, per lacquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo allattività fisica (stile di vita). programma breve (2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla terapia raccomandata, per lacquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo allattività fisica (stile di vita).

41 PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE) Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dellUnità di Riabilitazione e riceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico) verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dellUnità di Riabilitazione e riceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico) riceveranno indicazioni generali sullo stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteratura riceveranno indicazioni generali sullo stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteratura

42 FOLLOW-UP In entrambi i gruppi di intervento si effettuerà un controllo clinico, un test ergometrico e un prelievo ematico al 6° e al 12° mese e quindi a cadenza annuale. Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni circa lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.) lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.) lassorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. non previsti dal protocollo) lassorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. non previsti dal protocollo) eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel periodo in esame. eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel periodo in esame.

43 Le modificazioni dello stile di vita riducono lincidenza di eventi e la progressione della coronaropatia Hanno un ruolo protettivo indipendente dagli interventi farmacologici Hanno un favorevole rapporto costo-beneficio INTERVENTI NON FARMACOLOGICI IN PREVENZIONE SECONDARIA Conclusioni


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