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La Cardiologia Preventiva nella Pratica Clinica Le Linee Guida di Gian Francesco Mureddu Learning Center ANMCO- Area Prevenzione Firenze 22-24 Ottobre.

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1 La Cardiologia Preventiva nella Pratica Clinica Le Linee Guida di Gian Francesco Mureddu Learning Center ANMCO- Area Prevenzione Firenze Ottobre 2001

2 Linee Guida Europee (2 a Task Force-1998) Eur Heart J 1998;19:

3 Priorità di Prevenzione della Malattia Coronarica (CHD) Pazienti con CHD accertata od altra malattia aterosclerotica Individui sani ad alto rischio di sviluppare CHD od altra malattia aterosclerotica per la presenza di fattori di FRC: fumo; ipertensione arteriosa; elevati lipidi sierici (Colesterolo totale, LDL e/o Trigliceridi), riduzione del Colesterolo-HDL; elevati livelli di glicemia, familiarità per CHD in età giovanile - o severa ipercolesterolemia, altre forme di dislipidemia o diabete mellito Parenti di primo grado di: –Pazienti con CHD giovanile o altra malattia aterosclerotica (precoce) –Individui sani a rischio particolarmente elevato Altri individui incontrati nel corso dellordinaria pratica clinica

4 Screening dei parenti di primo grado di: Pazienti con malattia coronarica precoce maschi < 55 anni di età femmine < 65 anni di età Pazienti con sospetta Dislipidemia familiare Obiettivi da Raggiungere in Prevenzione Primaria e Secondaria Pz con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica Individui Sani ad Alto Rischio Rischio assoluto > 20% a 10 anni o > 20% se proiettato a 60 a di età Stile di Vita Smettere di fumare, dieta ipolipidica, attività fisica, peso ideale Altri Fattori di Rischio Pressione Arteriosa < 140/90 mmHg, Colesterolo Totale < 5.0 mmol/l ( 190 mg/dl ); LDL Colesterolo < 3.0 mmol/l ( 115 mg/dl ) Terapia farmacologica se gli obbiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita

5 Prevenzione Secondaria Pazienti con malattia coronarica od altra malattia aterosclerotica manifesta Stile di vita Abitudine al fumo Abitudini alimentari Sedentarietà Obesità e Sovrappeso Pressione Arteriosa Quadro Lipidico Controllo Glicemico Controllo di

6 1.Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. 2.Evitare il fumo passivo. 3.Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia 4.Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi 5.Terapia farmacologica in pazienti selezionati Abitudine al Fumo Prevenzione Secondaria

7 Abitudini alimentari Introito totale di grasso <30% dellapporto totale Introito di grassi saturi 1/3 dellintroito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (verdure e pesce) lintroito di frutta, cereali e verdura lintroito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale lintroito di sale ed alcol se è presente ipertensione arteriosa Prevenzione Secondaria

8 Sedentarietà Attività Fisica Esercizio aerobico (cammminare, nuotare, andare in bicicletta) per minuti al giorno, 4-5 volte alla settimana Ridurre il peso Aumento dellHDL Colesterolo Riduzione dei Trigliceridi Predisposizione alle trombosi Prevenzione Secondaria

9 Sovrappeso-Obesità Indicazione a trattare Indice di Massa Corporea (kg/m 2 ) Circonferenza vita Sovrappeso > 25.0 Obesità> 30.0 Obesità Centrale Indicazione a perdere peso 94 cm(uomini) 80 cm (donne) Raccomandazione a perdere peso 102 cm(uomini) 88 cm (donne) Prevenzione Secondaria

10 Ipertensione Arteriosa Sempre inferiore a 140/90 mmHg ! Prevenzione Secondaria

11 Quadro Lipidico mmol/lmg/dL Colesterolo Totale< 5.0< 190 Colesterolo LDL < 3.0< 115 Colesterolo HDL>1.0>40 Trigliceridi<2.0<180 Prevenzione Secondaria

12 Controllo Glicemico GlicemiaTipo ITipo II A digiuno mmol/l mg/dl Post-prandiale mmol/l mg/dl Serale mmol/l mg/dl HbA1c%Hb <6.5 Prevenzione Secondaria

13 Profilassi terapeutica –Aspirina in tutti i pazienti –Beta bloccanti dopo IMA –ACE-inibitori in pazienti con –Scompenso/disfunzione sistolica VS –Diabete mellito (HOPE)? –Precedente accidente cerebrovascolare (PROGRESS) ? –Anticoagulanti in pazienti ad elevato rischio di eventi tromboembolici Prevenzione Secondaria

14 Prevenzione Primaria Individui ad alto rischio di sviluppare Malattia coronarica od altra malattia aterosclerotica maggiore Stima del Rischio

15 Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico Stili di Vita Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo Fumo Consumo eccessivo di Alcol Sedentarietà FRC Modificabili Ipertensione Arteriosa Elevato LDL-Colesterolo Ridotto HDL-Colesterolo Elevati Trigliceridi Iperglicemia/Diabete Obesità Fattori Trombogenici F.R. Non Modificabili Età Sesso Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica Prevenzione Primaria

16 Le strategie di Prevenzione sono guidate dalla stima del Rischio Assoluto Letiologia della malattia coronarica è multifattoriale Il Rischio assoluto può essere stimato tenendo conto degli effetti individuali e moltiplicativi dei maggiori FRC: Età, Fumo, Sesso, Pressione Sistolica, Colesterolo Totale sierico Lintensità della strategia di prevenzione può essere guidata in base al grado di Rischio Assoluto Multifattoriale Prevenzione Primaria

17 La Carta del rischio Individui al alto rischio: Rischio assoluto a 10 anni > 20% (o proiettato alletà di 60 anni > 20%) Prevenzione Primaria

18 Gestione dellAlto Rischio Modifiche comportamentali Abitudine al Fumo Abitudini Alimentari Obesità-Sovrappeso Attività fisica-Sedentarietà Modifiche dello stile di vita Pressione Arteriosa Assetto Lipidico Profilo Glicemico Prevenzione Primaria

19 Modifiche Comportamentali (1) Modello di cambiamento in 5 fasi* 1.Pre-Contemplazione Lindividuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché: -non è cosciente del rischio a lungo termine -è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci -Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiare E uno stadio molto stabile 2.Contemplazione Lindividuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo lazione con il pensiero. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta). Insistere sullinformazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo. * Prochaska JO et al. Americ Psychologist 1992;47: Prevenzione Primaria

20 Modifiche Comportamentali (2) 3.Preparazione Lindividuo intende attivarsi rapidamente (entro il mese successivo). Ha un piano di azione ed ha iniziato a mettere in atto piccoli cambiamenti: sul numero di sigarette o sulla dieta. In questa fase deve essere spinto il passaggio allazione attraverso la dimostrazione dellassociazione tra i sintomi e lo stile di vita, la malattia in altri membri della famiglia etc.. 4.Azione Modifica evidente dello stile di vita nei 6 mesi precedenti (ad es. cessazione del fumo). Stadio ad alto rischio di instabilità per fattori: intra-personali (auto-efficacia percepita) inter-personali (supporto sociale) ambientali (esposizione ad es. al fumo) 5.Mantenimento Da 6 mesi a 5 anni dopo la modifica comportamentale (per il fumo 1 anno di astinenza è considerato successo) Prevenzione Primaria

21 Obesità-Sovrappeso Indice di Massa Corporea (kg/m 2 ) WHODescrizione comune <18.5 SottopesoMagro Normale Sovrappeso Grado 1 Sovrappeso Sovrappeso Grado 2 Obeso >40 Sovrappeso Grado 3 Grande Obeso Prevenzione Primaria

22 Livelli di azione in base alla circonferenza della vita in uomini e donne Non-obesiLivello di azione 1 (Zona di allerta) Livello di azione 2 (Raccomandazione clinica necessaria) Uomini< 94 cm cm 102 cm Donne< 80 cm80-87 cm 88 cm

23 Ipertensione Arteriosa Rischio Assoluto <20%. No MOB Pad mmHg e/o Pas mmHg Modifiche stile di vita per 6 mesi Controlli ripetuti PA Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Rischio Assoluto 20%. e/o MOB Pad 90 mmHg e/o Pas 140 mmHg Modifiche stile di vita Per 3 mesi Controlli ripetuti PA Pad 100 mmHg e/o Pas 180 mmHg Modifiche stile di vita Farmacoterapia PA<140/90 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli a 5 anni Pad e/o Pas Rinforzare modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad 95 e/o Pas 160 Farmaci e mantenere modifiche stile di vita Pad < 90 e Pas < 140 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad 90 e/o PAs 140 Farmaci e mantenere le modifiche stile di vita Prevenzione Primaria

24 Assetto Lipidico Rischio Assoluto <20%. Colesterolo Totale (Col-T) 5.0 mmol/l (190 mg/dl) Modifiche stile di vita atte a ridurre Col-T 5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Controlli a 5 anni Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Col-T 5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Rischio Assoluto >20%. Profilo lipidico completo Col-T; Col-LDL; Col-HDL Trigliceridi Modifiche stile di vita atte Controllo a 3 mesi Col-T 5.0 mmol/l (190 mg/dl) e/o Col-LDL 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita + Farmacoterapia Prevenzione Primaria

25 Controllo Glicemico GlicemiaTipo ITipo II A digiuno mmol/l mg/dl Post-prandiale mmol/l mg/dl Serale mmol/l mg/dl HbA1c%Hb <6.5 Prevenzione Primaria

26 Profilassi terapeutica in prevenzione primaria –Aspirina (75 mg) in pazienti ipertesi trattati ed in maschi con rischio CV particolarmente elevato –ACE-inibitori in soggetti diabetici (HOPE, micro-HOPE)? –Antagonisti Recettoriali Angiotensina (ARA) in soggetti diabetici con nefropatia (RENAAL, IDNT, IRMA2)? Prevenzione Primaria

27 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Risultati Controllo glicemico Intensivo riduce il rischio di Rischio p< –Qualsiasi end-point correlato al diabete12%0.029 –Mortalità correlata al Diabete10%0.340 –End-points Microvasculari 25%0.010 Stretto controllo della PA* con captopril- o atenololo riduce il rischio di –Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24%0.005 –Mortalità correlata al Diabete 32%0.019 –Stroke44%0.013 –End-points Microvascolari 37%0.009 * Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg. UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317: UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:

28 1999 WHO-ISH Hypertension Practice Guidelines for Primary Care Physicians World Health Organization INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION

29 1999 WHO-ISH1993 WHO-ISHJNC-VI Definizione di > 140/90>140/90>140/90 Ipertensione LivelliGradi 1,2,3 Lieve, Moderata,Stadi 1,2,3 Severa DecisioneNon solo PA PAPA a trattarema anche in base alla stima del rischio CV PA target<130/85<130/80<140/90<140/90(anziani) Cosa cè di nuovo? 1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

30 Perchè PA <130/85 mm Hg e non <140/90 mm Hg? Studio HOT La riduzione della Pressione Arteriosa era associata con una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA diastolica al livello di 82.6 mm Hg La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA sistolica al livello di mm Hg Nei diabetici: chiaro beneficio la PAd <85 mm Hg La riduzione della PAd < 85 mm Hg non è correlata ad un incremento del rischio Obbiettivo: PA normale (<130/85 mm Hg)

31 Quali fattori influenzano la prognosi? I.Usati per stratificare il Rischio Livelli di PA sistolica e diastolica (Gradi 1-3) Maschi >55 anni Donne >65 anni Fumo Colesterolo Totale >6.5 mmol/L (250 mg/dl) Diabete Mellito Storia familiare di malattia cardiovascolare precoce Fattori di Rischio CV 1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

32 Classificazione della Pressione Arteriosa per Adulti di età >18 anni (JNC-VI) Categoria PA sistolica e/o PA diastolica Ottimale<120e<80 Normale<130e<85 Ai limiti alti della norma e85-89 Ipertensione 140 o 90 Stadio o90-99 Stadio o Stadio o 100

33 Raccomandazioni per il follow-up (JNC-VI) PA sistolica iniziale PA diastolica iniziale Consigliato il follow-up <130<852 anni anno mesi mese Subito o entro 1 settimana

34

35 Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa. Linee Guida ANMCO-SIC-SIIA 1999 <140/90 Tutti i pazienti ipertesi Gruppi A,B,C JNC-VI eccetto <130/85 Diabete Mellito Nefropatia Scompenso Cardiaco <125/75 Insufficienza Renale con Proteinuria> 1g/24 ore


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