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LA SINDROME METABOLICA realtà o finzione? U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato 23 febbraio 2008.

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Presentazione sul tema: "LA SINDROME METABOLICA realtà o finzione? U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato 23 febbraio 2008."— Transcript della presentazione:

1 LA SINDROME METABOLICA realtà o finzione? U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato 23 febbraio 2008

2 Per sindrome metabolica si intende la contemporanea associazione di diversi fattori di rischio aterosclerotici in uno stesso paziente legati da meccanismi fisiopatologici comuni SINDROME METABOLICA definizione SINDROME METABOLICA definizione

3 Le componenti più importanti includono: Obesità addominale Dislipidemia Ipertensione Alterazioni del Metabolismo Glicidico (alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza al glucosio, diabete) SINDROME METABOLICA definizione SINDROME METABOLICA definizione

4 La tendenza di questi fattori di rischio a presentarsi come cluster e la loro frequente associazione con linsulino-resistenza hanno portato i ricercatori a proporre lesistenza di una condizione fisiopatologica a se stante, il cui primum movens sarebbe rappresentato dallinsulino-resistenza e liperinsulinismo compensatorio. SINDROME METABOLICA definizione SINDROME METABOLICA definizione

5 World Health Organization INSULINO-RESISTENZA (identificata da 1 dei seguenti criteri: iperinsulinemia a digiuno, iperglicemia a digiuno, ridotta tolleranza glucidica, diabete mellito tipo 2) più almeno 2 dei seguenti criteri: BMI > 30 Kg/mq e/o rapporto circonferenza addome/fianchi > 0.90 nei maschi e 0.85 nelle femmine P.A. > 140/90 mmHg e/o trattamento antiipertensivo Trigliceridemia > 150 mg/dl e/o HDL-colesterolemia < 35 mg/dl nei maschi < 39 mg/dl nelle femmine Escrezione urinaria di albumina >20 nanog/min o rapporto albumina/creatinina urinarie > 30 mg/g

6 Adult Treatment Panel III (National Cholesterol Education Program) Almeno 3 dei seguenti criteri: Circonferenza addominale > 102 nei maschi e > 88 cm nelle femmine P.A. > 130/85 mmHg Trigliceridemia > 150 mg/dl HDL-colesterolemia < 40 mg/dl nei maschi e < 50 mg/dl nelle femmine Glicemia a digiuno > 110 mg/dl

7 Classificazione IDF (Internation Diabetes Federation) Circonferenza vita > 94 cm () < 80 cm () Più due delle seguenti Trigliceridi >150 mg/dl (o terapie specifiche) HDL < 40 mg/dl () <50 mg () (o terapie specifiche) PA Sistolica 130 mmHg (o terapia antiipertensiva) PA Diastolica 85 mmHg (o terapia antiipertensiva) Glicemia >100 mg/dl o diabete conclamato

8 Nonostante il diffuso interesse per questa nuova sindrome non mancano tuttavia posizioni contrastanti. In sintesi, gli aspetti controversi riguardano la definizione stessa della sindrome, il suo significato prognostico e le implicazioni terapeutiche che ne derivano SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

9 Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica Incerto il ruolo dellinsulinoresistenza come eziologia unitaria Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile linclusione del diabete) Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti Non chiaro il valore clinico della diagnosi Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

10 INSULINO-RESISTENZA IPERINSULINEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA DISMETABOLISMO GLUCIDICO (Ridotta tolleranza glucidica, Diabete tipo 2) OBESITA CENTRALE DISLIPIDEMIA PRO-ATEROGENA (Ipertrigliceridemia, Basso Colesterolo-HDL, Alto Colesterolo-LDL) SINDROME METABOLICA ATEROSCLEROSI MALATTIE CARDIOVASCOLARI STATO PROINFIAMMATORIO E PROTROMBOTICO (aumento PCR,fibrinogeno,PAI-I) ATTIVAZIONE NEURO-ORMONALE (Sistema Renina-angiotensina, Sistema nervoso simpatico) Fattori genetici Fattori ambientali FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME METABOLICA

11 E quindi importante stabilire se i criteri clinici che definiscono la SM siano in grado di identificare correttamente i soggetti con insulino-resistenza SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

12 Relazione tra diagnosi di sindrome metabolica (criteri ATP III) e resistenza insulinica (clamp euglicemico) in 443 soggetti non diabetici Sindrome Metabolica Presenza di Insulino Resistenza Assenza di Insulino Resistenza Totale Presente Assente Totale Cheal KL, 2004 (rif 46) modificato

13 Insulinoresistenza (IR) e sindrome metabolica (SM) NON SONO SINONIMI Numerosi studi dimostrano infatti che nessuna delle alterazioni della SM dipende solo ed esclusivamente da difetti del metabolismo glucidico insulino-mediato Ferrannini 2002 SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

14 Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica Incerto il ruolo dellinsulinoresistenza come eziologia unitaria Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile linclusione del diabete) Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti Non chiaro il valore clinico della diagnosi Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

15 Sindrome Metabolica Diagnosi World Health Organization INSULINO-RESISTENZA (identificata da 1 dei seguenti criteri) iperinsulinemia a digiuno iperglicemia a digiuno ridotta tolleranza glucidica diabete mellito tipo 2 più almeno 2 dei seguenti criteri: BMI > 30 Kg/mq e/o rapporto circonferenza addome/fianchi >0.90 > 0.85 P.A. > 140/90 mmHg ( e/o trattamento antiipertensivo) Trigliceridemia > 150 mg/dl e/o HDL-colesterolemia <35 mg/dl <39 mg/dl Escrezione urinaria di albumina >20 nanog/min o rapporto albumina/creatinina urinarie > 30 mg/g Classificazione IDF (Internation Diabetes Federation) Circonferenza vita > 94 cm () < 80 cm () Più due delle seguenti: Trigliceridi >150 mg/dl (o terapie specifiche) HDL < 40 mg/dl () <50 mg () (o terapie specifiche) PA Sistolica > 130 mmHg (o terapia antiipertensiva) PA Diastolica > 85 mmHg (o terapia antiipertensiva) Glicemia >100 mg/dl o diabete conclamato Adult Treatment Panel III (National Cholesterol Education Program) Almeno 3 dei seguenti criteri: Circonferenza addominale > 102 cm e > 88 cm P.A. > 130/85 mmHg Trigliceridemia > 150 mg/dl HDL-colesterolemia < 40 mg/dl nei maschi e < 50 mg/dl nelle femmine Glicemia a digiuno > 110 mg/dl

16 Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica Incerto il ruolo dellinsulinoresistenza come eziologia unitaria Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile linclusione del diabete) Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti Non chiaro il valore clinico della diagnosi Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

17 Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica Incerto il ruolo dellinsulinoresistenza come eziologia unitaria Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile linclusione del diabete) Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti Non chiaro il valore clinico della diagnosi Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

18 - Nelle definizioni di SM tutte le componenti hanno lo stesso peso diagnostico, ma in realtà sappiamo che alcuni fattori di rischio hanno una maggiore importanza predittiva. La sola presenza di diabete rappresenta un fattore di rischio di gran lunga più importante rispetto ad esempio allobesità e allipertrigliceridemia. -Un aspetto metodologico che suscita non poche perplessità riguarda la scelta di un valore soglia dei singoli parametri. Tutti i parametri che definiscono la sindrome metabolica sono variabili biologiche continue eppure vengono valutate come fossero variabili biologiche dicotomiche (paz. affetto/non affetto). SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

19 Sebbene sia ben documentato che il rischio aumenta progressivamente allaumentare del numero dei fattori di rischio, nel caso della sindrome metabolica la definizione richiede solo un numero minimo di criteri. Può accadere quindi, che un soggetto che presenta solo tre alterazioni metaboliche sia considerato affetto da SM e con un livello di rischio analogo a quello di un soggetto con alterazioni di tutti i 5 fattori di rischio SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

20 Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica Incerto il ruolo dellinsulinoresistenza come eziologia unitaria Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile linclusione del diabete) Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti Non chiaro il valore clinico della diagnosi Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

21 Non e sorprendente che i soggetti con sindrome metabolica abbiano un rischio cardiovascolare aumentato: i suoi componenti sono tutti fattori di rischio ! Il problema è se IL TUTTO E MAGGIORE DELLA SOMMA DELLE SINGOLE PARTI SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

22 Risultati contrastanti - La sindrome metabolica costituisce un aumentato rischio cardiovascolare di per se (studio Isomaa, Diabetes Care WOSCOPS Study, Circulation Malik et al. Circulation 2004) -Studio di Golden 2002: la contemporanea presenza dei fattori di rischio che definiscono la SM sembra aumentare laterosclerosi carotidea espressa come ispessimento intimale più di quanto ci si aspetterebbe dalla somma dei singoli elementi. -E stato osservato che la SM e associata ad una maggior prevalenza ed incidenza di CAD corrispondente a più del doppio della popolazione normale. Tuttavia lanalisi multivariata indica che tale associazione dipende in gran parte dai singoli fattori di rischio particolarmente della PA e del colesterolo HDL. In queste analisi anche per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare o linsorgenza precoce di CAD la SM non comporta un rischio cardiovascolare superiore a quello della somma dei suoi componenti (Sundstrom 2006; Iribarren 2006)

23 Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica Incerto il ruolo dellinsulinoresistenza come eziologia unitaria Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile linclusione del diabete) Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti Non chiaro il valore clinico della diagnosi Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

24 Prevalenza della SM in Italia Età 35-74Età Area Nord-Ovest19%16%23%29% Nord-Est20%18%27%34% Centro24%22%29%41% Sud-Isole26%29%33%44% Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari (It Heart J 2004)

25 AB Non fumatore 160/95 mmHgPressione arteriosa 155/90 mmHg 92 mg/dlGlicemia98 mg/dl 185 mg/dlTrigliceridi190 mg/dl 205 mg/dlColesterolo198 mg/dl 42 mg/dlColesterolo HDL 38 mg/dl 90 cmCirconferenza addominale 92 mg/dl SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

26 Non esistono evidenze per trattamenti specifici per la Sindrome Metabolica. Attualmente la terapia della Sindrome Metabolica è quella della sue componenti SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA

27 Conclusione: i punti chiave 1. I criteri che definiscono la Sindrome Metabolica sono ambigui e probabilmente incompleti 2. Non sono chiari i motivi dellinclusione e della esclusione di alcuni fattori di rischio 3. Limportanza della resistenza insulinica come fattore di rischio è dubbia 4. Limpiego dei fattori di rischio come variabili dicotomiche è fuorviante e non definisce adeguatamente il livello di rischio del singolo soggetto 5. Non è dimostrato che la sindrome sia associata a un livello di rischio più grave di quello determinato dalla somma dei singoli componenti 6. Il trattamento della sindrome nel suo complesso non è diverso da quello dei singoli elementi che la compongono 7. Limportanza clinica della diagnosi di sindrome metabolica è dubbia

28 La Sindrome Metabolica: Requiescat in pace? GM REAVEN Clin. Chem. 51: (2005)

29 Sindrome Metabolica Esistono quindi due posizioni : quella di chi sostiene che la SM sia unentità clinica autonoma e quella opposta delleditoriale di HEART (Dic 2007) che sostiene che la Sindrome Metabolica sia un classico esempio di Disease Mongering cioè di creazione di un mercato per un disturbo (una malattia viene definita da un panel di specialisti, provvista di sintomi, disturbi e rimedi; una volta creata la malattia il farmaco già pronto, viene immediatamente tirato fuori dal cilindro ed il gioco è fatto!). Fra queste due posizioni estreme possiamo affermare che probabilmente per stratificare con maggior esattezza il rischio CV della SM dovranno essere utilizzati altri marker: apoB, LDL piccole e dense, PCR, livelli di insulinemia ed altri.


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