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ANMCO AREA NURSING E ARITMIE Ospedale San Filippo Neri 16 Marzo 2002 NUOVE INDICAZIONI ALL IMPIANTO DI PACE MAKER DI PACE MAKER Paolo Azzolini Divisione.

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1 ANMCO AREA NURSING E ARITMIE Ospedale San Filippo Neri 16 Marzo 2002 NUOVE INDICAZIONI ALL IMPIANTO DI PACE MAKER DI PACE MAKER Paolo Azzolini Divisione di Cardiologia Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma NUOVE INDICAZIONI ALL IMPIANTO DI PACE MAKER DI PACE MAKER

2 SINCOPE VASOVAGALE FIBRILLAZIONE ATRIALE CARDIOPATIA DILATATIVA

3 SINCOPE IMPROVVISA E TRANSITORIA PERDITA DELLA COSCIENZA CON RIPRESA SPONTANEA ASSOCIATA ALLA INCAPACITA DI MANTENERE IL TONO POSTURALE, SECONDARIA A RI- DUZIONE CRITICA DEL FLUSSO CEREBRALE. PRE SINCOPE INSIEME DI SEGNI E SINTOMI PREMONITORI DI SINCOPE IMMINENTE (VERTIGINE, OBNUBILAMENTO DELLA VISIONE, RONZII AURICOLARI, ASTENIA MARCATA) CON DIFFICOLTA A MANTENERE LA POSTURA

4 SINCOPE NEUROMEDIATA Situazione nella quale la perdita di coscienza è conseguenza di unabnorme risposta cardiocircolatoria a stimoli diversi che si realizza tramite il SNA ed è responsabile di vasodepressione, cardioinibizione o entrambe

5 BAROCETTORI ARTERIOSI ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO Sensibili a variazioni di stiramento Sensibili a variazioni di stiramento Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo La frequenza di scarica aumenta con lincremento della PA: La frequenza di scarica aumenta con lincremento della PA: Vasodilatazione Vasodilatazione Bradicardia (incremento relativo del tono vagale) Bradicardia (incremento relativo del tono vagale) RECETTORI ATRIALI RECETTORI ATRIALI Sensibili a variazioni di volume centrale Sensibili a variazioni di volume centrale La loro distensione aumenta la frequenza cardiaca La loro distensione aumenta la frequenza cardiaca RECETTORI VENTRICOLARI RECETTORI VENTRICOLARI Sensibili a variazioni di stiramento Sensibili a variazioni di stiramento Meccanici ( chimici ) Meccanici ( chimici ) Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Stimolazione vasodilatazione e bradicardia Stimolazione vasodilatazione e bradicardia RECETTORI CARDIOPOLMONARI RECETTORI CARDIOPOLMONARI Sensibili a variazioni di volume Sensibili a variazioni di volume

6 Fisiopatologia della sincope neuromediata RIFLESSO ABNORME VIA AFFERENTE SNC VIA EFFERENTE Tono vagale Tono simpatico BRADICARDIAIPOTENSIONE Recettori chimici meccanicidolorifici

7 Fisiopatologia della sincope neuromediata STAZIONE ERETTA STAZIONE ERETTA SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI: MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI: RIDUZIONE DELL ATTIVITA DI SCARICA RIDUZIONE DELL ATTIVITA DI SCARICA INCREMENTO ATTIVITA ORTOSIMPATICA INCREMENTO ATTIVITA ORTOSIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA PARASIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA PARASIMPATICA AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA

8 Fisiopatologia della sincope neuromediata PAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPE NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIANOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIA RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA CARDIA- ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA CARDIA- CHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO CHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: INIBIZIONE SIMPATICA INIBIZIONE SIMPATICA VASODILATAZIONE - BRADICARDIA VASODILATAZIONE - BRADICARDIA

9 Tipica: segni neurosensoriali: astenia,ronzio, riduzione del visus segni vasomotori: pallore, sudorazione algida segni gastroenterici: nausea, vomito segni cardiovascolari: bradicardia, ipotensione Maligna: assenza di prodromi età avanzata maggiore incidenza di traumi Sincope Vasovagale: sintomi

10 STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE NON SI PUO ESCLUDERE UNA MORTALITA DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE: NON SI PUO ESCLUDERE UNA MORTALITA DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE: ASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIA MORBIDITA E FORSE MORTALITA PROVOCATA DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE

11 Sincope vasovagale morbilità Sincope vasovagale morbilità TRAUMI % FRATTURE % INCIDENTI STRADALI %

12 RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER NELLA SINCOPE VASOVAGALE RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI DIMINUIRNE LA SEVERITA DIMINUIRNE LA SEVERITA PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE DIMINUIRE LA PROBABILITA DI MORTE IMPROVVISA DIMINUIRE LA PROBABILITA DI MORTE IMPROVVISA

13 SINCOPE VASOVAGALE INDICAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONE STIMOLAZIONE VVI CONTROINDICATA - COMPONENTE VASODEPRESSIVA QUASI SEMPRE PRESENTE PRESENTE - POSSIBILITA DI ACCENTUARE LA SINTOMATOLOGIA ( bradicardia - ipotensione - stimolazione VVI - retroconduzione ventricolo atriale - deterioramento emodinamico ) Nei pochi studi effettuati tale modalità di elettrostimolazione si è rivelata inefficace

14 North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS ) primo studio prospettico randomizzato sulla efficacia della stimolazione bicamerale nella prevenzione della sincope vasovagale maligna RDR Rate Drop Response (riconosce il calo di f.c. repentina ed inizia a stimolare ad elevata frequenza) pts Tilt Test positivo ( VASIS I o II ) 27 PM sincope 6/27 ( 112 giorni dalla randomizzazione) 54 pts 27 no PM sincope 19/27 ( 54 giorni dalla randomizzazione) Connolly SJ JACC 1997

15 Syncope: Diagnosis and Treatment SYDIT 3 sincopi nei due anni precedenti Tilt Test positivo caduta FC > 30 %, fc 30 %, fc < 50 bpm 43 pts PM DDD RDR 2 sincopi (4.6%) 13 mesi 46 pts Atenololo (Etilefrina) 12 sincopi (26%) 4 mesi Ammirati F. Circulation 2001

16 Vasovagal Syncope International Study VASIS pts > 3 sincopi in due anni Tilt Test positivo cardioinibitoria 19 PM DDI 80 bpm 1/19 (5%) 45 pts 23 no PM 14/23 (61%) sincope (isteresi 45 bpm)

17 VASIS PM No PM

18 Inotropy Controlled Pacing in Vasovagal Syncope INVASY Pts 5 sincopi pregresse (2 ultimo anno) (3 ultimo anno - 2 ultimi sei mesi) Tilt test positivo cardioinibitoria DDD CLS (Close Loop Stimulation) DDI 40 bpm

19 Pre-eiezione + sangue - muscolo Eiezione - sangue +muscolo 47 ms292 ms Impedenza (u.a.) t Lo stato inotropico è indirettamente calcolato dalla misurazione della variazione dellimpedenza misurata tra la cassa del PM e la punta del catetere Algoritmo disponibile nel pacemaker Inos 2+ La modulazione della frequenza cardiaca è strettamente correlata alla variazione dello stato inotropico e quindi al Sistema Nervoso Autonomo Centri midollarri inotropismo cronotropismo dromotropismo Portata cardiaca Stimolazione Close Loop

20 Vasovagal Syncope and Pacing Synpace 6 sincopi nella vita Tilt Test positivo asistolica o mista 1 sincope entro 12 mesi da un Tilt Test positivo DDD RDR DDD inattivo (ODO)

21 SINCOPE NEUROMEDIATA INDICAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONE SINCOPI O PRESINCOPI FREQUENTI LIMITAZIONE NORMALI ATTIVITA QUOTIDIANE PREOCCUPAZIONE PER IL FUTURO MOTIVAZIONE ALL IMPIANTO DI UN PACE-MAKER. SINCOPI INSORGENZA IMPROVVISA, CAUSA DI TRAUMI MAGGIORI O CHE PONGONO IL PAZIENTE A RISCHIO DI TRAUMI MAGGIORI O DI MORTE A CAUSA DEL TIPO DI ATTIVITA SVOLTA.


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