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Problematiche ecocardiografiche post- cardiochirurgiche Dott. Donato Soviero Dip.Cardiologia U.O. Cardiologia Riabilitativa Az.Ospedaliera San Sebastino.

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1 Problematiche ecocardiografiche post- cardiochirurgiche Dott. Donato Soviero Dip.Cardiologia U.O. Cardiologia Riabilitativa Az.Ospedaliera San Sebastino Caserta

2 Difficoltà tecniche Condizioni generali del paziente : insofferenza al decubito laterale, algie sternali o delle articolazioni sterno-condrali Condizioni generali del paziente : insofferenza al decubito laterale, algie sternali o delle articolazioni sterno-condrali Presenza di ferite chirurgiche : sternotomia che condiziona lutilizzo della finestra parasternale, drenaggi pleurici che limitano la finestra sottocostale Presenza di ferite chirurgiche : sternotomia che condiziona lutilizzo della finestra parasternale, drenaggi pleurici che limitano la finestra sottocostale Frequente coesistenza di patologia respiratoria Frequente coesistenza di patologia respiratoria

3 CHIRURGIA CORONARICA La ripresa dellattivita contrattile regionale e globale La ripresa dellattivita contrattile regionale e globale Deficit di contrattilità precedentemente non noti Deficit di contrattilità precedentemente non noti Peggioramento della funzione diastolica Peggioramento della funzione diastolica La continenza della valvola mitrale La continenza della valvola mitrale

4 Ripresa dellattività contrattile Dipende dal grado di disfunzione contrattile globale pre-esistente : il recupero avviene nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici Dipende dal grado di disfunzione contrattile globale pre-esistente : il recupero avviene nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici Dati pre-operatori circa la vitalità del miocardio + riserva contrattile ( eco-stress dobutamina ) Dati pre-operatori circa la vitalità del miocardio + riserva contrattile ( eco-stress dobutamina ) Tempi variabili di recupero Tempi variabili di recupero

5 Deficit di contrattilità precedentemente non noti Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei pz sottoposti a chirurgia cardiaca Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei pz sottoposti a chirurgia cardiaca Riscontro eco + > markers di necrosi + alterazione ecg Riscontro eco + > markers di necrosi + alterazione ecg Dopo CEC misurazione della troponina I è più sensibile e specifica della CPK-Mb per la diagnosi di IMA perioperatorio Dopo CEC misurazione della troponina I è più sensibile e specifica della CPK-Mb per la diagnosi di IMA perioperatorio

6 Peggioramento funzione diastolica Funzione sistolica conservata che potrebbe spiegare un aggravamento delle condizioni cliniche attribuibile quindi a scompenso diastolico Funzione sistolica conservata che potrebbe spiegare un aggravamento delle condizioni cliniche attribuibile quindi a scompenso diastolico

7 Continenza della valvola mitrale Un rigurgito potrebbe essere causato da disfunzione di un muscolo papillare mal perfuso per una mancata ripresa di flusso nel segmento ventricolare su cui il capo muscolare è inserito Un rigurgito potrebbe essere causato da disfunzione di un muscolo papillare mal perfuso per una mancata ripresa di flusso nel segmento ventricolare su cui il capo muscolare è inserito

8 CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALE Per una corretta esecuzione ed interpretazione dellesame, è critica la conoscenza del quadro ecocardiografico pre-operatorio e della tecnica impiegata per riparare la valvola Per una corretta esecuzione ed interpretazione dellesame, è critica la conoscenza del quadro ecocardiografico pre-operatorio e della tecnica impiegata per riparare la valvola

9 Tipi di intervento Riparazione di un lembo : > LPM mediante resezione di una parte dello stesso ( tecnica di Carpentier e succ.modifiche ) Riparazione di un lembo : > LPM mediante resezione di una parte dello stesso ( tecnica di Carpentier e succ.modifiche ) Creazione di un doppio orifizio mitralico: tecnica di Alfieri o Bow-tie o edge to edge. Creazione di un doppio orifizio mitralico: tecnica di Alfieri o Bow-tie o edge to edge. Riparazione di un lembo perforato: mediante sutura diretta o apposizione di un patch di pericardio Riparazione di un lembo perforato: mediante sutura diretta o apposizione di un patch di pericardio

10 Tipi di intervento Interventi sulle corde tendinee: resezione parziale, accorciamento, trasposizione, eteroimpianto di corde di tessuto artificiale ( goretex ) Interventi sulle corde tendinee: resezione parziale, accorciamento, trasposizione, eteroimpianto di corde di tessuto artificiale ( goretex ) Interventi riduttivi sullanello mitralico: anuloplastica o di inserimento di anello protesico Interventi riduttivi sullanello mitralico: anuloplastica o di inserimento di anello protesico

11 Valutazione ecocardiografica Un rigurgito residuo di entità non superiore a 1+/4+ Un rigurgito residuo di entità non superiore a 1+/4+ Un gradiente medio < 6 mmHg Un gradiente medio < 6 mmHg Area funzionale planimetrica tra cmq ( post operatorio può essere inferiore per effetto delledema tissutale dei lembi ) Area funzionale planimetrica tra cmq ( post operatorio può essere inferiore per effetto delledema tissutale dei lembi ) Riduzione delle dimensioni dellatrio sinistro e del ventricolo sinistro Riduzione delle dimensioni dellatrio sinistro e del ventricolo sinistro

12 Complicanze degli interventi riparativi Insufficienza valvolare aortica : conseguente alla trazione esercitata dallanello protesico su tessuto sottoaortico Insufficienza valvolare aortica : conseguente alla trazione esercitata dallanello protesico su tessuto sottoaortico SAM ( Sistolic Anterior Moviment ) del lembo anteriore valvola mitrale SAM ( Sistolic Anterior Moviment ) del lembo anteriore valvola mitrale

13 Chirurgia sostitutiva valvolare Nel periodo post operatorio i parametri doppler delle protesi ( > aortica ) sono facilmente aumentati rispetto ai controlli effettuati in epoca successiva ossia a regressione completa dellanemia post-operatoria e alla risoluzione delledema peri-protesico Nel periodo post operatorio i parametri doppler delle protesi ( > aortica ) sono facilmente aumentati rispetto ai controlli effettuati in epoca successiva ossia a regressione completa dellanemia post-operatoria e alla risoluzione delledema peri-protesico

14 Chirurgia sostitutiva valvolare Le protesi mitraliche, invece, possono talvolta presentare una eccessiva inclinazione del piano protesico rispetto al piano valvolare aortico di modo che i campionamenti risultano difficoltosi per difetto di allineamento con sottostima delle misure Le protesi mitraliche, invece, possono talvolta presentare una eccessiva inclinazione del piano protesico rispetto al piano valvolare aortico di modo che i campionamenti risultano difficoltosi per difetto di allineamento con sottostima delle misure

15 Eco sostituzione valvolare Leak paraprotesico emolisiEndocardite

16 LEAK PARAPROTESICI Rigurgito che origina fra lanello protesico e lanulus valvolare nativo, può essere la conseguenza di una parziale deiscenza fra lanello di sutura e lanulus creatasi al momento dellimpianto della protesi oppure a un difetto nella sutura creatasi dopo un impianto ben riuscito Rigurgito che origina fra lanello protesico e lanulus valvolare nativo, può essere la conseguenza di una parziale deiscenza fra lanello di sutura e lanulus creatasi al momento dellimpianto della protesi oppure a un difetto nella sutura creatasi dopo un impianto ben riuscito

17 Piccoli leaks paraprotesici causati da una imperfetta tenuta non sono infrequenti nei primi giorni dopo lintervento ( 4 % ) ; essi originano dagli spazi compresi fra i punti di sutura e sono destinati a scomparire o a ridursi con la neo-endotelizzazione dellanulus

18 FATTORI PREDISPONENTI I LEAKS Difetti di tecnica di sutura Difetti di tecnica di sutura Eccessiva calcificazione dellanulus nativo Eccessiva calcificazione dellanulus nativo Fragilità del tessuto anulare Fragilità del tessuto anulare Lo stato nutrizionale inadeguato Lo stato nutrizionale inadeguato Luso eccessivo di steroidi ( si rallenta la cicatrizzazione e favorisce una precoce deiscenza ) Luso eccessivo di steroidi ( si rallenta la cicatrizzazione e favorisce una precoce deiscenza )

19 Quando, invece, un leak compare ex-novo nei primi giorni o nelle prime settimane dopo lintervento, è perché la sutura ha ceduto in alcuni punti oppure, più insidiosamente si è instaurato un processo endocarditico

20 Il significato clinico dei leaks dipende dalla loro dimensione la cui valutazione è fondamentalmente ecocardiografica transtoracica e/o transesofagea. Criteri di semiquantificazione sono gli stessi usati per le valvole native

21 EMOLISI Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è presente emolisi Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è presente emolisi Emolisi subclinica è presente nella maggior parte dei pz con protesi meccanica Emolisi subclinica è presente nella maggior parte dei pz con protesi meccanica Emolisi clinicamente significativa è la comune complicanza di un malfunzionamento protesico Emolisi clinicamente significativa è la comune complicanza di un malfunzionamento protesico

22 FLUSSO DI SANGUE PROTESI MECCANICA EMOLISI

23 INDICI DI EMOLISI RETICOLOCITILDHAPTOGLOBINA

24 Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari orifizi è associato a maggiore emolisi rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più grossi e circolari a causa della maggiore accelerazione richiesta per il passaggio attraverso un piccolo orifizio Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari orifizi è associato a maggiore emolisi rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più grossi e circolari a causa della maggiore accelerazione richiesta per il passaggio attraverso un piccolo orifizio Accelerazioni e decelerazioni e le frammentazioni di flusso > SHEAR STRESS Accelerazioni e decelerazioni e le frammentazioni di flusso > SHEAR STRESS

25 COMPLICANZE POST- OPERATORIE Movimento anomalo del setto interventricolare Movimento anomalo del setto interventricolare Versamento pericardico Versamento pericardico Versamento pleurico Versamento pleurico


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