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F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLEMBOLIA POLMONARE 39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO 19-23 settembre.

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1 F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLEMBOLIA POLMONARE 39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO settembre 2005 Moderatore: P. Zonzin

2 EP: problemi in campo.. Malattia quantitativamente marginale per il cardiologo, ma rilevante sotto il profilo clinico Diagnosi spesso difficile-insidiosa Competenze non chiaramente identificate Patologia con molti padri e madri e quindi: un po orfana (Medici urgenza, Pneumologi, Geriatri, Vascolari ecc) Carenza di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e periodicamente sottoposti a verifica Idee poco chiare sul potere predittivo pos. o neg. dei singoli esami, di competenza multidisciplinare delega ad altri della diagnosi Terminologia non uniforme: EP massiva....

3 Nella pratica clinica…la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà Evidenza sintomi e segni Esperienza del medico Disponibilità quantitativa e temporale di mezzi diagnostici adeguati presenza sul campo di specialisti affidabili Sospetto clinico Fattori di rischio 1° Fattori di rischio 2° Anamnesi fuorviante (anche medico legale !)

4 Se prevale fretta, superficialità, supponenza.. EP ipo-sospettata Se prevale timore e insicurezza.. EP iper-sospettata Accertamenti PRONTOSOCCORSOPRONTOSOCCORSO medicina difensiva

5 Embolia polmonare la grande mentitrice?

6 Frequenza autoptica di EP massive e submassive e % di diagnosi corretta in due periodi differenti, Ospedale S. Carlo -Mi (Mandelli et al. Cardiologia 1997;42:205) Ospedale di Treviso ( anni e ): 36% Metanalisi 12 studi : 30%

7 COSA CI PUO AIUTARE? Nuove linee guida ? * American Thoracic Society 1999 * European Society Cardiology 2000 * Commento ANMCO-SIC 2001 * British Society of Cardiologyi 2003 * Spanish Society of Pneumology 2004 * ACCP 2004 (terapia) *………….. Editoriali o Articoli di famosi Opinion leaders ?

8 LINEE GUIDA Raccolta di raccomandazioni formulate da un gruppo di esperti, sviluppate allo scopo di dotare il medico delle risposte più appropriate a circostanze cliniche specifiche Aiutano il medico a prendere decisioni corrette e costituiscono una tutela in sede di contenzioso Nuovi algoritmi, editoriali, articoli di opinion leaders Contributi aggiornati, spesso disponibili on line prima delluscita della rivista Risentono dellimpostazione culturale e del parco tecnologico a disposizione dellautore Possono subire la pressione dellindustria o di altri fattori

9 ma… Tutto questo va adattato alla realtà locale dal sapere.. al saper fare.. al saper fare con..

10 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism (Eur Heart J 2000; 21: ) Commento alle Linee guida della Task Force sull Embolia Polmonare della Società Europea di Cardiologia (Ital Heart J Suppl 2001; 2 : ) P. Zonzin (coordinatore), G. Agnelli, F. Casazza, G. Favretto, C. Giuntini, M. Morpurgo, DC Vizza Linee guida H San Carlo 2002 EUROPAEUROPA ITALIAITALIA Milano

11 Gruppo di lavoro interdisciplinare Coordinatori: F. Casazza (Cardiologia) A. Pietra (Pneumologia) Componenti: M. Biancardi, D. Marvasi (Medicina Durgenza) A. Capozi, O. Agostoni (Cardiologia) E. Battaglia (Pneumologia) V. Toschi, M. Paracchini (Immunoematologia) W. Castiglione (Radiologia) P. Maltempi (Chir. Vascolare) 2002 OSPEDALE SAN CARLO - MILANO

12 POCKETMEMOPOCKETMEMO Pz NON critico Iter diagnostico in PS – iter diagnostico REPARTO Ore 8-20 Ore 20-8 Pz critico Inquadramento clinico TERAPIA

13 ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE PAZIENTE CRITICO o EP massiva PAZIENTE NON CRITICO o EP non massiva Diagnosi e terapia al più presto Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente

14 1° scenario: SOSPETTA EMBOLIA MASSIVA Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica alla TC ( PZ CRITICO CON INSTABILITA EMODINAMICA ) 20% di tutte le EP ECO ARRESTO CARDIORESPIRATORIO mortalità 65% SHOCK CARDIOGENO mortalità 30% IPOTENSIONE ARTERIOSA mortalità 8% TC

15 SOSPETTA EP MASSIVA (PZ CRITICO CON INSTABILITA EMO) 23 DUBBIO NON ANOMALIE DI RILIEVO SHOCK CIRCOLATORIO? 1 4 COMPATIBILE con EP IMA TAMPONAMENTO DISSEZIONE MIOCARDIOP TC SPIRALE E TERAPIA AC TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) TERAPIA SPECIFICA ECOCARDIOGRAMMA (sensibilità > 90%) TERAPIA AC/ TROMBOLITICA

16 2°SCENARIO: SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA ( PZ NON CRITICO O CRITICO SENZA INSTABILITA EMO ) B)Pz stabili ma con sintomi maggiori: Dispnea++ o al minimo sforzo Sincope anamnestica Dolore retrosternale 50% Mortalità 5% A) Pz stabili, con sintomi minori: Dolore pleuritico Dispnea lieve-moderata… Mortalità 0% 30% Iter diagnostico sequenziale Fast triage ECOcardio

17 SNODI.. DIAGNOSTICI nell iter sequenziale in PS Probabilità clinica a priori D-dimero Esami strumentali 2°-3° livello

18 Probabilità clinica Nasce dalla valutazione clinica integrata di: Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per MTV Sintomi e segni suggestivi Esami di 1° livello (ECG - EGA – RX) Può essere calcolata mediante scores predefiniti o in modo empirico

19 Fattori di rischio per TEV Primari Deficit di AT III Deficit prot C/S Deficit fattore XII Mutazione 20210A Fattore V leiden Disfibrogenemia cong. Displasminogenemia AC antifosfolipidi Eccesso PAI Secondari Traumi/fratture Chirurgia Immobilizzazione Neoplasie Scompenso Ictus Età avanzata Insuff. Venosa cronica Gravidanza/puerperio Contraccettivi orali Lupus anticoagulant …….

20 Sintomi e segni (Stein: Chest 91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med 99) SINTOMI% Dispnea8059 Dolore pleurico5243 Dolore retrosternale128 Tosse2025 Emottisi117 Sincope1911 SEGNI% Tachipnea (>20)7068 Tachicardia (>100)2623 Segni di TVP1510 Febbre (>38.5°)717 Cianosi119 EP = 219 Non EP = 546

21 SINTOMI e SEGNI dispnea: 82% dolore toracico: 49% tosse/emottisi: 27% sincope: 14% tachicardia 40% ipotensione 4% arresto cardiaco ? dispnea: 91% dolore toracico: 28% tosse/emottisi: < 5% sincope: 45% tachicardia: 80% ipotensione/shock: 57% Arresto cardiaco: 23% ICOPER 99 H. San Carlo Cardiologia/Ucc H. San Carlo Cardiologia/Ucc

22 ESAMI 1° livello in EP (Stein: Chest 91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med 99) RX TORACE% Atelettasia o infiltrato4945 Versamento pleurico4633 Opacità a base pleurica(infarto)2310 Elevazione diaframma3625 Oligoemia366 Amputazione art polm disc dx361 EGA% Ipossiemia7581 ECG% Sovraccarico VD5012 EP = 219Non EP = 546

23 VALUTAZIONE PROBABILITA CLINICA 1.Semiquantitativa: punteggi predefiniti elaborati in studi clinici TVP in atto3 FC > Immobilità>3 gg1.5 Intervento chir < 4 sett.1.5 Precedente TVP o TEP1.5 Emottisi1 Neoplasia1 EP ugualmente o + prob. di altre patologie 3 punti Probabilità alta: >6, intermedia: 2-6, bassa <2 Improbabile4, Probabile>4 Wells Dispnea improvvisa o dolore toracico o deliquio Amputazione art polm disc. o oligoemia o infarto polmonare Sovraccarico VD Probabilità alta (90%): 1+2 ± 3 Probabilità intermedia (50%): 1 o 1+3 Probabilità bassa: 0 o patol. alternativa Non Altrimenti spiegabili Miniati RX ECG

24 Nella pratica clinica, di fronte ad una discrepanza tra la probabilità derivante da una propria valutazione e quella derivante da un punteggio calcolato da altri, il medico si affida di solito alla propria esperienza. La valutazione fondata su criteri predefiniti rappresenta comunque un utile pro-memoria per mantenere alta la sensibilità del proprio naso 2. Empirica: basata sul fiuto del medico

25 D-dimero Serve per escludere lEP nei casi sospetti che abbiano una non alta probabilità clinica (VPN +++) E inutileE inutile in caso di alta probabilità, perché non modifica liter diagnostico Tra i vari D-dimeri in commercio, meglio quelli quantitativi (Elisa rapidi o Turbidimentrici)

26 Ecocardio5090 Eco venoso5095 Scintigrafia P. Normale 95 Non diagnostica -- Alta probabilità 90 SDTC spirale Arteriogr. Polm. 95 Risonanza m.7090 VPN %VPP % 2° 3° ESAMI 2° e 3° livello in EP

27 D-dimero PROB. CLINICA non alta (medio bassa) PROB. CLINICA alta SCINTI POLM SDTC COMPLETA NEGPOS NO EP SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA Iter sequenziale ECO VENOSO Secondo la situazione locale e del paziente! Da definire collegialmente !

28 Eco venoso5095 Scintigrafia P. Normale 95 Alta probabilità 90 SDTC spirale VPN %VPP %

29 TC MONOSTRATO Falsi negativi: ~ 20% Indeterminata: ~ 10% Se negativa, per escludere EP: Eco venoso N e non alta Prob. Clin. oppure Scintigrafia N

30 Tenere presente: 1.Curva apprendimento dei radiologi !! 2.Controindicazioni allesame 3.Dose Radiazioni TC multistrato: nuovo Gold Standard ?

31 CHEST CT OUTPATIENTSINPATIENTS

32 Casistica e strategia: 756 pazienti D-dimero ECO venoso MDCT (89%: 4 strati, 11%:16 strati) Follow-up 3 mesi: MTV - MORTE Risultati e conclusioni: Rischio di TEV a 3 mesi con MDCT normale sarebbe stato 1.5% se D-dimero e CT fossero stati gli unici esami per escludere EP Limpiego dellECO venoso si è quindi rivelato superfluo E necessario un più ampio studio di outcome prima che questa impostazione possa essere adottata Scopo: è necessario abbinare un ECO venoso alla MDCT per escludere lEP?

33 D-dimero PROB. CLINICA non alta PROB. CLINICA alta SCINTI POLM SDTC/MDTC COMPLETA NEGPOS NO EP EP ++ Ostruzioni prossimali EP++ Difetti >30% ECOcardio + TROP. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE IN EP NON MASSIVA NORMALE EP Non Massiva BASSO RISCHIO DISFUNZ. VD EP Submassiva ALTO RISCHIO SI NO BNP ??

34 VD VS

35 normalità disfunzione dx ipotensione Shock 13% 47% 31% 9% 0% 5% 32% Mortalità ospedaliera Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure and echocardiographic RVD and echocardiographic RVD (Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817) registro di 209 pazienti studiati con ECO allingresso

36 normalità disfunzione dx ipotensione Shock 13% 47% 31% 9% Eparina NF LMWH ? TL TL TL OPZIONI TERAPEUTICHE registro di 209 pazienti TROMBECTOMIA

37 TL in TEP submassiva? Prezzo da pagare troppo alto (ICH) Non vantaggi su mortalità Forse, solo riduzione delle recidive Miglioramento emodinamico e clinico + rapido Minori recidive emboliche Potenziamento della terapia (TL rescue-inotropi) molto meno frequente ICH non # da IMA ( %) NO SI watchful waiting in UCC TL solo se necessario TL preventiva escluse c.i. assolute

38 EMORRAGIE CEREBRALI da TL: ma QUANTE SONO ?? MAPPET 2 (97) Dalen (97) (metanalisi di 14 studi con tPA) Arcasoy (99) (metanalisi di 18 studi random) Icoper (99)3043 Hamel (2001) (età media 73a.) Casazza (2004) (dati non pubblicati) AUTORE N° PAZIENTI INCIDENZA % ICH

39 256 pz con EP (TC-Scinti-Angio) Maggiore (Eco-ECG-Swan-Ganz) Normotesi 118: rt-PA 100 mg/2h138 : Eparina ev + placebo End point 1°: mortalità a 30 gg oppure peggioramento clinico con necessità di potenziamento di terapia (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o con catetere) 11%24.6% P=0.006 Mortalità 3.4% Potenziamento TX 10.2% Recidiva EP 3.4% Emorr. Magg 0.8% Emorr.Cereb 0% Mortalità 2.2% Potenziamento TX 24.6% Recidiva EP 2.9% Emorr.Magg. 3.6% Emorr.Cereb 0% p= 0.71 p=0.004 p=0.89 p=0.29 Mappet 3 NEJM 2002; 347:1143

40 TIPES Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study Studio italiano in corso: PRELIMINARE A UNO STUDIO INTERNAZIONALE DI MORTALITA

41 EP stabili con disfunzione VD Ricovero in UCC/Subintensiva Valutazione non frettolosa del rapporto rischio-beneficio (anamnesi accurata) Informazione al paziente ed ai parenti delleventuale opzione per il TL Cosa si fa o si dovrebbe fare al San Carlo…… Eparina NF

42 ETA < 75 a CONTRONDICAZIONI : assenti RISERVA CARDIO RESPIRATORIA TL

43 Conclusioni 1.Ciascun ospedale dovrebbe dotarsi di percorsi diagnostici condivisi, elaborati in base alle LG ufficiali e alle risorse, umane e tecnologiche, disponibili localmente 2.Tali documenti di consenso dovrebbero essere sottoposti a periodiche revisioni e, nel frattempo, andrebbero applicati 3.La disponibilità di apparecchiature sofisticate non deve essere un mezzo per abdicare allosservazione del pz e al ragionamento clinico 4.La terapia trombolitica, in caso di EP submassiva, va intrapresa con prudenza


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