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IL CENTRO ANTI-FUMO Dott.ssa Gabriella Greco U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA.

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2 IL CENTRO ANTI-FUMO Dott.ssa Gabriella Greco U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA

3 IL FUMO DI TABACCO E IL PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO PER PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI ELIMINABILE Decessi/anno in Italia per patologie fumo- correlate ~ di cui ~ (> 50 al giorno) per malattie cardiovascolari fumo-correlate

4 ATEROSLEROSI ACCELLERATA Ossido di carbonio NicotinaIrritanti e ossidanti Cancerogeni co-cancerogeni Ossigenazione Trasporto Utilizzazione Mioglobina Aritmie Soglia di FV Catecolamine FC PA MVO 2 Danno endoteliale (PG) Proliferazione cellulare Danno endoteliale

5 EFFETTI CRONICIEFFETTI ACUTI Proliferazione cellulare Danno endoteliale : Permeabilità Tono vascolare Fluidità del sangue Apporto di Ossigeno Richiesta di ossigeno Ridotta Ossigenazione + vasospasmo Aumento della FC, della PA e del Lavoro cardiaco IPERCOAGULABILITA FR

6 PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI FUMO CORRELATE CARDIOPATIA ISCHEMICA (2-4) insorgenza precoce minore estensione prevalenza eventi acuti angina vasospastica elevata mortalità preospedaliera migliore prognosi acuta ARTERIOPATIA PERIFERICA M. Burger Aterosclerosi (> 9) Ipertensione renovascolare Accidenti cerebrovascolari (2-4) (Ictus / Emorragie) ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE (< 70%)

7 TABAGISMO : TOSSICO-DIPENDENZA MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

8 DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanza La dipendenza dipende dallinterazione tra PERSONA SOSTANZAAMBIENTE SOCIALE

9 La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA N N CH3 NAchRS Ca

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11 Rinforzo Tolleranza/Assuefazione Aumento dei Adattamento Neurotrasmettitori recettoriale Euforia Sollievo dalla Sollievo dallansia astinenza Miglioramento funzionale DimagrimentoDesiderio insopprimibile della sostanza

12 CRITERI DIAGNOSTICI di TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA A Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane B. La brusca sospensione o riduzione dellassunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni 1.Tono dellumore disforico o depresso 2.Insonnia 3.Irritabilità, frustrazione, collera 4.Ansietà 5.Difficoltà di concentrarsi 6.Irrequietezza 7.Diminuita frequenza cardiaca 8.Aumentato appetito e aumento di peso C. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.

13 VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström 1. Dopo quanto tempo dal risveglio[ ] entro 5 minuti3 fuma la prima sigaretta ?[ ] 6-30 minuti 2 [ ] minuti1 [ ] più di 60 minuti0 2. Trova difficile non fumare nei[ ] Si 1 luoghi dove è vietato ( chiese,[ ] No0 cinema, biblioteche, ecc.) 3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio1 difficile rinunciare ?[ ] le altre0 4. Quante sigarette fuma al giorno ?[ ] 10 o meno0 [ ] [ ] [ ] 31 o più3 5. Fuma di più nelle prime ore dopo il[ ] Si1 risveglio che durante il resto[ ] No0 del giorno? 6. Fuma anche se è ha una malattia che la[ ] Si1 costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No2 < 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE

14 LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE EfficaciaIncertoInefficaceData Agopuntura +17/06/99 Antidepressivi+++ 29/08/00 Ansiolitici ++29/08/00 Attività fisica ++28/02/00 Auto aiuto+ 14/10/99 Avversativi ++01/09/97 Acetato di argento +20/05/97 Clonidina++ 24/11/98 Consigli del medico+ 12/11/98 Counseling individuale++ 19/12/99 Consigli specifici da parte di infermieri++ 17/05/99 Gruppi comportamentali+++ 22/05/98 Interventi di comunità per i giovani + 20/10/99 Ipnosi +18/02/98 Lobelia +27/03/97 Mass media per i giovani+ 19/08/98 Mecamilamina + 17/02/98 Nicotina+++ 19/05/00 Interventi in luoghi pubblici++ 27/05/00 Addestramento di personale sanitario+ 31/05/00 Prevenzione della vendita ai minori ++10/12/99

15 STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO Trattamenti Intervento specialistici opportunistico Tipo di intervento IntensivoBreve Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari Sedi Ambulatori Visita di specialistici routine Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori % di successo 20-30% 5-10% Costi Alti Bassi

16 EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine EFFICACIA: % pazienti astinenti a 6/12 mesi Intervento breve:bassa,non sempre statisticamente significativa IMPATTO : % astinenza x numero di contatti Un programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con unefficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska)

17 SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE

18 1.ASK :: Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A ) 2.ADVISE: consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A) 3.ASSESS : il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ? 4.ASSIST :: aiutare i pazienti che vogliono smettere a scegliere un metodo adeguato 4.ARRANGE :: programmare contatti periodici

19 ADVISE : informare/ consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A) -Informazione chiara, precisa, semplice -Sospendere le opinioni personali -Non esprimere giudizi, biasimare o criticare -Non mettere in ridicolo, essere sarcastici, mostrarsi disinteressato -Non rassicurare, consolare, approvare o lodare - NON FARSI TRASCINARE IN DISCUSSIONI

20 ASSESS : il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ?

21 Nella dipendenza da nicotina fattori neurobiologici, psicologici, sociali ed ambientali interagiscono in modo complesso contribuendo a sostenere labitudine ed ostacolare il cambiamento Le persone possono diventare dipendenti da una serie di comportamenti e abitudini che sono divenute fisiologicamente e psicologicamente il loro STILE DI VITA. Quando un comportamento è così profondamente integrato e strutturato nellesistenza, lo spazio per comportamenti alternativi si riduce.

22 La MOTIVAZIONE è UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA al cambiamento. Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICA, che può cambiare da un momento allaltro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificato MOTIVARE = facilitare la probabilità che una persona segua un determinato corso dazione verso il cambiamento

23 IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL COMPORTAMENTO NON E UNAZIONE, MA UN PERCORSO

24 GLI STADI DEL CAMBIAMENTO Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento. PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE) AZIONE MANTENIMENTO

25 Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gli aspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione in questo senso PRECONTEMPLAZIONE Non voglio Non posso Non ci riesco

26 CONTEMPLAZIONE Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare). Lincertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali, sofferenza. AMBIVALENZA

27 AMBIVALENZA Conflitto interiore determinato dallincertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamento RESISTENZA Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.

28 PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE) Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dellimportanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti LA DETERMINAZIONE E UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLA E difficile che lobiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dellobiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie

29 In questo stadio viene attuato il piano prestabilito. Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale. Lazione non è un atto ma un travaglio di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi) EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare. Craving Cognitive Comportamentali AmbientaliAZIONE

30 MANTENIMENTO Una volta che il cambiamento si è consolidato limpegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nellidentità del paziente

31 Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo. (ritorno ad uno stadio precedente) La regressione al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto limpegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dellautoefficacia ) La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamente Ogni tentativo rappresenta unesperienza che può aumentare le abilità RICADUTA

32 Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Precontemplazione Riuscita Ricaduta LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

33 P Non mi interessa smettere di fumare e comunque non penso di smettere entro i prossimi sei mesi C Ho pensato di smettere di fumare ed è possibile che lo faccia entro i prossimi sei mesi D Mi interessa smettere e penso che sicuramente proverò entro il mese prossimo A Ho appena smesso di fumare M Ho smesso di fumare già da un certo tempo e intendo continuare così Scelga laffermazione che meglio descrive la sua situazione attuale…

34 ADVISE TO QUIT 40% riluttanza ribellione rassegnazione razionalizzazione 40% SI, MA …. RESISTENZA

35 Precontemplazione aumentareInsinuare il dubbio la consapevolezzaDare informazioni (feedback) Infondere fiducia Contemplazione Far pendere lago della bilancia gestire lambivlenza verso il cambiamento. Valutare i pro e i contro Aumentare lautoefficiacia Preparazione Definire la strategiaFornire opzioni Anticipare le barriere(Problem solving) Sostenere lautoefficacia INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO

36 TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali) - INDIVIDUALE -DI GRUPPO - Aumentare la motivazione - Informare ed aumentare la consapevolezza - Favorire la decisione (contratto terapeutico) - Sostenere la crisi di astinenza -Gestire le ricadute + TERAPIA FARMACOLOGICA

37 TERAPIA DI GRUPPO -Loperatore agisce da facilitatore -Condivisione dei problemi -Sostegno reciproco -Elaborazione collettiva dei vissuti -Interazione motivante

38 TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI - Approccio graduale Sospensione graduale Apprendimento tecniche di gestione dello stimolo < Ricadute -Approccio intensivo Sospensione completa al quiting day Gestione dellastinenza > Successo immediato % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)

39 Non fumatori :71 % Fumatori:29 % 48% 52% 30 % 31% 27% 12% 38% 13% 34% 11% 4% 1: TENTAZIONE/ SICUREZZA 2 : STRESS ACUTO 3: STRESS CRONICO 4: PRESSIONI SOCIALI 5: AUMENTO DI PESO

40 BUPROPIONE Indicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta) PosologiaIniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi) Neuroni Dopaminergici Neuroni Adrenergici Senso di benessere Attivazione comportamentale

41 SOSTITUTI DELLA NICOTINA Indicazionisostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta) Cerotti: A.Sistemi transdermici da applicare per 24 ore ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da mg/24h ) B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane) Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die ) Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.

42 Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti): < 25 sigarette/die = gomme da 2 mg > 25 sigarette/die = gomme da 4 mg Per ottenere leffetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane) Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi) Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40

43 CONCLUSIONI : -La dipendenza da nicotina è una malattia che comporta un rischio cardiovascolare molto elevato -Come tale richiede diagnosi, valutazione e terapia -Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci

44 - IDENTIFICARE I FUMATORI -INFORMARE /CONSIGLIARE PREPARAZIONEPRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE AIUTARE MOTIVARE MANTENERE IL CONTATTO -L infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche autoritaristiche, è determinante sia durante lospedalizzazione che in regime ambulatoriale. CONCLUSIONI:


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