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La PTCA dopo fibrinolisi: precoce o rescue ? Zoran Olivari Firenze, 23 gennaio 2010 Cardiologia Treviso.

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1 La PTCA dopo fibrinolisi: precoce o rescue ? Zoran Olivari Firenze, 23 gennaio 2010 Cardiologia Treviso

2 ESC, 2008 Rescue PCI:in pts with large infarcts if performed within 12 hours after onset IIa A ?

3 Failed fibrinolysis ?

4 The non invasive identification of failed fibrinolysis remain a challenging issue…….. LG, ESC, 2008

5 Angiografia a 90 dalla fibrinolisi TIMI 4, 10A, 10B, 14 trials 2119 pz Flusso TIMI <3 = 42% Llevadot, Am J Cardiol, 2000 Stenosi residua allangio quantitativa

6 riperfusione (ai fini di una decisone immediata) Modalità di valutazione non invasiva della riperfusione (ai fini di una decisone immediata) Sintomi Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

7 Chest pain resolution Prospectic assessment 230 pts treated with SK Angio after 90 Ophuis, Heart 2000

8 Chest pain resolution Ophuis, Heart 2000 Predictive value for TIMI % - 86%

9 Dolore toracico nonLa persistenza del dolore è suggestiva per la riperfusione non avvenuta La scomparsa del dolore è debolmente predittiva della riperfusione avvenuta

10 riperfusione (ai fini di una decisone immediata) Modalità di valutazione non invasiva della riperfusione (ai fini di una decisone immediata) Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

11 Arrhythmias After Thrombolytic Therapy Correlation With Early Reperfusion TIMI Grade II/III (n=63) 25 18/ TIMI Grade 0/1 (n=19) 1 1/ pValue NS Arrhythmias AIVR Sinus bradycardia Ventricular bigeminy Slow VT VT VF AIVR = accelerated idioventricular rhythm; TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction ; VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia

12 ST resolution

13 La somma degli ST sopraslivellati + la somma degli ST sottoslivellati nelle derivazioni speculari (sum-STRES) prima e dopo la fibrinolisi: > 70%, 30-70% e < 30% Minimal ST deviation (MSTD) : il MSTD è positivo quando nella derivazione che presentava il massimo sopraslivellamento del tratto ST, lentità del sopraslivellamento è < 1 mm in sede inferiore o < 2 mm in sede anteriore Riduzione del sopraslivellamento del tratto ST di > 50% in una singola derivazione

14 Resolution of ST Deviation vs TIMI Flow Grade TIMI 14 STRES < 30 % n = TIMI 3 flow TIMI 2 flow TIMI 0/1 flow p < STRES % n = 118 STRES > 70 % n = 208

15 Minimal ST Deviation vs TIMI Flow Grade TIMI 14 (604 pz) TIMI 3 flow TIMI 2 flow TIMI 0/1 flow p <

16 I criteri di diagnosi non invasiva per la riperfusione avvenuta sono sufficientemente accurati, ma il loro valore predittivo per la persistente occlusione del vaso è scarso. Nellambito delle strategie di riperfusione che considerino la PCI rescue (N.B. su vaso occluso o suboccluso), il ricorso alla angiografia urgente sarà necessariamente sovrautilizzato.

17 Come gestire il vaso con flusso TIMI 3 ? TIMI 3

18 matched pts with ST resolution and patent IRA: imm. PCI or anti IIb/IIIa + delayed PCi Meneveau, Clin Res Cardiol, 2009 p=0,008

19 Flusso pre e post PTCA Stone, Circ,2001: 2507 pz arruolati nei PAMI trials

20 Large infarcts ?

21 REACT trial: 6 month outcome FIBRINOLISI ST RES <50% al 90 CGF+rescue PCI vs terapia cons vs refibrinolisi * * P < 0,002 Gerschlick, NEJM, 2005

22

23 Steg G et al Eur H J 2005;26:1831–1837 Long-term Outcome After Rescue PCI Not Different From That of Successful Thrombolysis

24 ….quindi Rescue PCI sistematica dopo fibrinolisi fallita

25 ..e dopo fibrinolisi efficace ? PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica ?

26 GRACIA pz sottoposti alla fl: PCI entro 24 ore vs strat.prognostica Fernandez-Aviles, Lancet, 2004 p= p=0.07

27 Dopo Fl: early invasive vs ischemia guided Metanalisi 5 trial, 1235 pz ORC.I. 95% Mortalità 0,550,34-0,90 ReIMA 0,530,33-0,86 Stroke 1,310,42-4,1 Sang. maggiore 1.410,74-2,69 Wijeysundera, AHJ, 2008

28 …quindi, dopo fibrinolisi PCI sistematica !! Ma quando ?

29 In order to avoid an early PCI during the prothrombotic period following fibrinolysis, on the one hand, and to minimize the risk of reocclusion, on the other hand, a time window of 3–24 h following successful fibrinolysis is recommended ESC GL 2008

30 Transfer AMI : 1059 pz TNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. IMA anteriori IMA inferiori + PA 100 o Killip 2-3 o ST sotto anteriore Cantor, NEJM, 2009

31 Transfer AMI : 1059 pz TNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. 2,8 ore dopo fl 32,5 ore dopo fl End point primario: morte+reIMA+rec.isch.+scompenso+shock

32 Transfer AMI : 1059 pz TNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. p= ns p=ns

33 Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days CARESS Study design STEMI patients <12 hrs from symptom onset Admitted to centres without PCI facilities and high risk feature at least one high risk feature: >15 mm ST Elevation new onset LBBB, previous MI, Killip Class >2, < 35% LVEF Urgent transfer after lysis to nearest PCI centre for PCI plus stenting Admit to CCU and only transfer for PCI if persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG), chest pain or haemodynamic compromise ASA mg iv 2 x 5 U bolus (30) Reteplase UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus g/kg/min x 12 h ASA mg iv 2 x 5 U bolus (30) Reteplase UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus g/kg/min x 12 h

34 Primary outcome at 30 days 4.4% 10,7% Death, re-MI, refractory ischaemia

35 Riassumendo… dopo la fibrinolisi la PCI rescue dovrebbe essere la regola, ma bisogna fare i conti con la frequente difficoltà di valutare lefficacia o meno della fibrinolisi; in ogni caso il paziente andrebbe inviato in un centro dove può essere trattato dopo la fibrinolisi efficace, la CGF +ev PCI va fatta sistematicamente nelle successive 24 ore in caso di TIMI 3 ed ST normalizzato forse può essere opportuno posticipare la PCI

36 Grazie per lattenzione

37 PCI e fibrinolisi PCI rescue in chi ? PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica dopo fl ? Cosa fare se alla coro trovo TIMI 3 ?

38 PCI e fibrinolisi Rescue

39 ST resolution >50% in single lead at 60 minutes (ASSENT 2 e ASSENT PLUS) Johanson, EHJ, 2003

40

41 Assent 4 : TNK + PCI vs pPCI Assent 4 : TNK + PCI vs pPCI Mortalità 90 gg Mortalità 90 gg


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