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Trattamento in Rete Interospedaliera di un Infarto Miocardico Acuto ST Elevato Villa Cappugi, Pistoia 16 Febbraio 2008 Dott. Stefano Stroppa U.O. di Cardiologia.

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1 Trattamento in Rete Interospedaliera di un Infarto Miocardico Acuto ST Elevato Villa Cappugi, Pistoia 16 Febbraio 2008 Dott. Stefano Stroppa U.O. di Cardiologia Ospedale del Ceppo Pistoia

2 Introduzione Introduzione Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti conseguenza di unischemia prolungata. Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti conseguenza di unischemia prolungata. Elevata incidenza (stimati /anno STEMI negli USA) con mortalità complessiva intorno al 5% a sei mesi. Elevata incidenza (stimati /anno STEMI negli USA) con mortalità complessiva intorno al 5% a sei mesi. Causa più frequente: occlusione completa di una coronaria maggiore conseguente ad una trombosi intraluminale insorta su una placca complicata. Causa più frequente: occlusione completa di una coronaria maggiore conseguente ad una trombosi intraluminale insorta su una placca complicata. Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali. Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali.

3 Introduzione (1) Introduzione (1) In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, con evidenza allECG di un sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di un BBSx di nuova insorgenza), dovrebbero essere sottoposti, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).

4 Introduzione (2) Morrow, Circulation 2000

5 Caso clinico Caso clinico R.F.; 62 anni; sesso maschile. R.F.; 62 anni; sesso maschile. Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso da 15 aa). Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso da 15 aa). Ipertensione arteriosa in terapia con Amlodipina 10 mg/die. Ipertensione arteriosa in terapia con Amlodipina 10 mg/die. Nessun altro fattore di rischio per CAD. Nessun altro fattore di rischio per CAD. Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore toracico di tipo oppressivo, irradiato al giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due ore. Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore toracico di tipo oppressivo, irradiato al giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due ore.

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7 Caso clinico (1) Caso clinico (1) E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-2/6 L). E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-2/6 L). Torace: negativo per stasi (Killip 1). Torace: negativo per stasi (Killip 1). P.A.: 150/90 mmHg. P.A.: 150/90 mmHg.

8 Caso clinico (2) Caso clinico (2) Terapia medica: ASA; ASA; eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso corporeo); eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso corporeo); nitroderivati; nitroderivati; atenololo; atenololo; clopidogrel ed abciximab non disponibili su automedica. clopidogrel ed abciximab non disponibili su automedica.

9 Caso clinico (3) Caso clinico (3) Angiografia coronarica Tronco comune: Tronco comune: indenne. indenne. Arteria discendente anteriore: Arteria discendente anteriore: stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale. stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale. Arteria circonflessa: Arteria circonflessa: indenne. indenne. Arteria coronaria destra: Arteria coronaria destra: stenosi subcritica (50%) al secondo tratto. stenosi subcritica (50%) al secondo tratto. PCI su IVA (stent metallico) TIMI 3

10 Caso clinico (4) Caso clinico (4) Ecocardiogramma moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%) con acinesia dellapice e della metà distale del SIV e della parete antero- laterale. moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%) con acinesia dellapice e della metà distale del SIV e della parete antero- laterale. Dosaggio seriato degli enzimi di citolisi CPK max: U/l (valori normali: U/l); CPK max: U/l (valori normali: U/l); sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l); sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l); LDH max: U/l (valori normali: U/l). LDH max: U/l (valori normali: U/l). Assetto lipidico Colesterolo totale: 215 mg/dl; Colesterolo totale: 215 mg/dl; Colesterolo HDL: 53 mg/dl; Colesterolo HDL: 53 mg/dl; Colesterolo LDL: 147 mg/dl. Colesterolo LDL: 147 mg/dl.

11 Caso clinico (5) Caso clinico (5) Terapia alla dimissione: Acido acetilsalicilico 100 mg/die Acido acetilsalicilico 100 mg/die Clopidogrel 75 mg/die Clopidogrel 75 mg/die Ramipril 5 mg/die Ramipril 5 mg/die Atenololo 50 mg/die Atenololo 50 mg/die Atorvastatina 40 mg/die Atorvastatina 40 mg/die Pufa 1 g/die Pufa 1 g/die

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13 Caso clinico (6) Caso clinico (6) Controllo ad un mese Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare sinistra globale con ipocinesia dellapice. Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare sinistra globale con ipocinesia dellapice. Terapia confermata con titolazione dellatenololo a 100 mg/die. Terapia confermata con titolazione dellatenololo a 100 mg/die. Controllo a sei mesi Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile. Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile.

14 Discussione Discussione Attualmente: non superiorità di una particolare terapia di riperfusione coronarica per tutti i pazienti affetti da STEMI, sempre e comunque. Lobiettivo è la diagnosi ed il trattamento, quanto più precoce possibile, degli STEMI: terapia fibrinolitica entro 30 minuti dal primo contatto medico (door-to-needle); PCI entro 90 minuti dal primo contatto medico (door-to-balloon).

15 Discussione (1) Discussione (1) Morte Rec. IMA Rec. isch. Stroke Sang. magg p p p p Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi) PCI PCIFibrinolisi Frequenza (%) n = 7739 Keeley et al. The Lancet 2003;361:13

16 Discussione (2) Discussione (2) Controindicazioni assolute Fibrinolisi: controindicazioni Controindicazioni relative Pregressa emorragia cerebralePregressa emorragia cerebrale Lesione vascolare cerebrale notaLesione vascolare cerebrale nota Neoplasia intracranica notaNeoplasia intracranica nota Ictus ischemico negli ultimi 3 mesiIctus ischemico negli ultimi 3 mesi Sospetta dissezione aorticaSospetta dissezione aortica Sanguinamento attivoSanguinamento attivo Diatesi emorragicaDiatesi emorragica Trauma cranico negli ultimi 3 mesiTrauma cranico negli ultimi 3 mesi Anamnesi di ipertensione severa, poco controllataAnamnesi di ipertensione severa, poco controllata Elevati valori pressori allammissione (PA > 180/110 mmHg)Elevati valori pressori allammissione (PA > 180/110 mmHg) Pregresso ictus ischemico (> 3 mesi)Pregresso ictus ischemico (> 3 mesi) RCP (> 10 minuti)RCP (> 10 minuti) Chirurgia maggiore (< 3 settimane)Chirurgia maggiore (< 3 settimane) Recente sanguinamento internoRecente sanguinamento interno Puntura vascolare non comprimibilePuntura vascolare non comprimibile GravidanzaGravidanza Ulcera peptica attivaUlcera peptica attiva TAOTAO

17 Discussione (3) Discussione (3) Fibrinolisi vs PCI: timing Favorevole PCI Favorevole fibrinolisi Differenza di rischio assoluto di morte (%) PCI-Ritardo (minuti) Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824

18 STEMI: opzioni terapeutiche Primo passo: valutazione del tempo e del rischio Tempo precoronarico Tempo per il trasporto in sala di emodinamica STEMI risk score Rischi della fibrinolisi Discussione (4) Discussione (4)

19 STEMI: opzioni terapeutiche Secondo passo: scelta del trattamento Discussione (5) Discussione (5) Immediata disponibilità della sala di emodinamica PCI primaria Fibrinolisi generalmente preferita Presentazione precoce ( 3 ore dallesordio dei sintomi e latenza della strategia invasiva) Presentazione precoce ( 3 ore dallesordio dei sintomi e latenza della strategia invasiva) Strategia invasiva non possibile Strategia invasiva non possibile Laboratorio di emodinamica occupato/non disponibile Accesso vascolare difficile Latenza della strategia invasiva Latenza della strategia invasiva Durata del trasporto prolungata Door-to-balloon > 90 minuti > 1 ora vs fibrinolisi immediata

20 STEMI: opzioni terapeutiche Secondo passo: scelta del trattamento Discussione (6) Discussione (6) Strategia invasiva generalmente preferita Disponibilità della sala di emodinamica Disponibilità della sala di emodinamica Door-to-balloon < 90 minuti Controindicazioni alla fibrinolisi Controindicazioni alla fibrinolisi STEMI ad alto rischio STEMI ad alto rischio Killip 3. Presentazione tardiva Presentazione tardiva > 3 ore dallesordio dei sintomi Diagnosi di STEMI dubbia Diagnosi di STEMI dubbia Immediata disponibilità della sala di emodinamica PCI primaria

21 Fibrinolisi Conclusioni Conclusioni In assenza di controindicazioni, la terapia fibrinolitica dovrebbe essere somministrata a tutti i pazienti affetti da STEMI (sopraslivellamento del tratto ST o BBSx di nuova, o presunta tale, comparsa), con insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore. I I I IIa IIb III I I I IIa IIb III IIa IIb III

22 PCI primaria Conclusioni (1) Conclusioni (1) Pazienti con STEMI o con nuovo (o presunto tale) BBSx. Pazienti con STEMI o con nuovo (o presunto tale) BBSx. PCI della culprit lesion entro 12 ore dallinsorgenza dei sintomi PCI della culprit lesion entro 12 ore dallinsorgenza dei sintomi Door to balloon < 90 minuti Door to balloon < 90 minuti I I I IIa IIb III I I I IIa IIb III IIa IIb III

23 PCI primaria Conclusioni (2) Conclusioni (2) PCI primaria è da preferire quando il tempo precoronarico > 3 ore. PCI primaria è da preferire quando il tempo precoronarico > 3 ore. PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio severo e/o edema polmonare acuto ed insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore. PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio severo e/o edema polmonare acuto ed insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore.

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