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La Formazione dellInfermiere nella Prevenzione del Rischio Cardiovascolare Globale Le linee guida in prevenzione primaria di Gian Francesco Mureddu Learning.

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Presentazione sul tema: "La Formazione dellInfermiere nella Prevenzione del Rischio Cardiovascolare Globale Le linee guida in prevenzione primaria di Gian Francesco Mureddu Learning."— Transcript della presentazione:

1 La Formazione dellInfermiere nella Prevenzione del Rischio Cardiovascolare Globale Le linee guida in prevenzione primaria di Gian Francesco Mureddu Learning Center ANMCO Area Prevenzione ed Area Nursing Firenze Novembre 2001

2 Linee Guida Europee (2 a Task Force-1998) Eur Heart J 1998;19:

3 Priorità di Prevenzione della Malattia Coronarica (CHD) Pazienti con CHD accertata od altra malattia aterosclerotica Individui sani ad alto rischio di sviluppare CHD od altra malattia aterosclerotica per la presenza di fattori di FRC: fumo; ipertensione arteriosa; elevati lipidi sierici (Colesterolo totale, LDL e/o Trigliceridi), riduzione del Colesterolo-HDL; elevati livelli di glicemia, familiarità per CHD in età giovanile - o severa ipercolesterolemia, altre forme di dislipidemia o diabete mellito Parenti di primo grado di: –Pazienti con CHD giovanile o altra malattia aterosclerotica (precoce) –Individui sani a rischio particolarmente elevato Altri individui incontrati nel corso dellordinaria pratica clinica

4 Screening dei parenti di primo grado di: Pazienti con malattia coronarica precoce maschi < 55 anni di età femmine < 65 anni di età Pazienti con sospetta Dislipidemia familiare Obiettivi da Raggiungere in Prevenzione Primaria e Secondaria Pz con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica Individui Sani ad Alto Rischio Rischio assoluto > 20% a 10 anni o > 20% se proiettato a 60 a di età Stile di Vita Smettere di fumare, dieta ipolipidica, attività fisica, peso ideale Altri Fattori di Rischio Pressione Arteriosa < 140/90 mmHg, Colesterolo Totale < 5.0 mmol/l ( 190 mg/dl ); LDL Colesterolo < 3.0 mmol/l ( 115 mg/dl ) Terapia farmacologica se gli obbiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita

5 Prevenzione Primaria Individui ad alto rischio di sviluppare Malattia coronarica od altra malattia aterosclerotica maggiore Stima del Rischio

6 Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico Stili di Vita Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo Fumo Consumo eccessivo di Alcol Sedentarietà FRC Modificabili Ipertensione Arteriosa Elevato LDL-Colesterolo Ridotto HDL-Colesterolo Elevati Trigliceridi Iperglicemia/Diabete Obesità Fattori Trombogenici FRC Non Modificabili Età Sesso Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica Prevenzione Primaria

7 Le strategie di Prevenzione sono guidate dalla stima del Rischio Assoluto Letiologia della malattia coronarica è multifattoriale Il Rischio assoluto può essere stimato tenendo conto degli effetti individuali e moltiplicativi dei maggiori FRC: Età, Fumo, Sesso, Pressione Sistolica, Colesterolo Totale sierico Lintensità della strategia di prevenzione può essere guidata in base al grado di Rischio Assoluto Multifattoriale Prevenzione Primaria

8 La Carta del rischio Alto rischio: Rischio assoluto a cui rischio a 10 anni (o proiettato alletà di 60 anni > 20%) Prevenzione Primaria

9 Gestione dellAlto Rischio Modifiche comportamentali Abitudine al Fumo Abitudini Alimentari Obesità-Sovrappeso Attività fisica-Sedentarietà Modifiche dello stile di vita Pressione Arteriosa Assetto Lipidico Profilo Glicemico Prevenzione Primaria

10 1.Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. 2.Evitare il fumo passivo. 3.Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia 4.Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi 5.Terapia farmacologica in pazienti selezionati Abitudine al Fumo Prevenzione Primaria

11 Abitudini alimentari Introito totale di grasso <30% dellapporto totale Introito di grassi saturi 1/3 dellintroito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (verdure e pesce) lintroito di frutta, cereali e verdura lintroito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale lintroito di sale ed alcol se è presente ipertensione arteriosa Prevenzione Primaria

12 Modifiche Comportamentali (1) Modello di cambiamento in 5 fasi* 1.Pre-Contemplazione Lindividuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché: -non è cosciente del rischio a lungo termine -è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci -Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiare E uno stadio molto stabile 2.Contemplazione Lindividuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo il pensiero allazione. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta). Insistere sullinformazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo. * Prochaska JO et al. Americ Psychologist 1992;47: Prevenzione Primaria

13 Modifiche Comportamentali (2) 3.Preparazione Lindividuo intende attivarsi rapidamente (entro il mese successivo). Ha un piano di azione ed ha iniziato a mettere in atto piccoli cambiamenti: sul numero di sigarette o sulla dieta. In questa fase deve essere spinto il passaggio allazione attraverso la dimostrazione dellassociazione tra i sintomi e lo stile di vita, la malattia in altri membri della famiglia etc.. 4.Azione Modifica evidente dello stile di vita nei 6 mesi precedenti (ad es. cessazione del fumo). Stadio ad alto rischio di instabilità per fattori: intra-personali (auto-efficacia percepita) inter-personali (supporto sociale) ambientali (esposizione ad es. al fumo) 5.Mantenimento Da 6 mesi a 5 anni dopo la modifica comportamentale (per il fumo 1 anno di astinenza è considerato successo) Prevenzione Primaria

14 Obesità-Sovrappeso Indice di Massa Corporea (kg/m 2 ) WHODescrizione comune <18.5 SottopesoMagro Normale Sovrappeso Grado 1 Sovrappeso Sovrappeso Grado 2 Obeso >40 Sovrappeso Grado 3 Grande Obeso Prevenzione Primaria

15 Livelli di azione in base alla circonferenza della vita in uomini e donne Non-obesiLivello di azione 1 (Zona di allerta) Livello di azione 2 (Raccomandazione clinica necessaria) Uomini< 94 cm cm 102 cm Donne< 80 cm80-87 cm 88 cm

16 Rischio Assoluto <20%. Assente Malattia Organo Bersaglio Pad mmHg e/o Pas mmHg Modifiche stile di vita per 6 mesi Controlli ripetuti PA Ipertensione Arteriosa (1) PA<140/90 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli a 5 anni Pad e/o Pas Rinforzare modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad 95 e/o Pas 160 Farmaci e mantenere modifiche stile di vita Prevenzione Primaria

17 Ipertensione: Azione sugli organi bersaglio Angina pectoris Angina instabile Infarto miocardico Morte improvvisa Scompenso cardiaco TIA Ictus ischemico Ictus emorragico Patologia renovascolare Insufficienza renale ClaudicatioAneurisma Ischemia degli arti Ipertensione

18 Eccesso di Rischio in Ipertesi con Ipertrofia Ventricolare Sinistra allElettrocardiogramma 5 volte più alto per infarto miocardico 6-7 volte più alto per scompenso cardiaco 3-10 volte più alto per ictus

19 Rischio Assoluto 20%. e/o Malattia Organo Bersaglio Pad 90 mmHg e/o Pas 140 mmHg Modifiche stile di vita per 3 mesi Controlli ripetuti PA Ipertensione Arteriosa (2) Prevenzione Primaria Pad < 90 e Pas < 140 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad 90 e/o PAs 140 Farmaci e mantenere le modifiche stile di vita

20 Ipertensione Arteriosa (3) Rischio Assoluto <20%. No MOB Pad mmHg e/o Pas mmHg Modifiche stile di vita per 6 mesi Controlli ripetuti PA Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Rischio Assoluto 20%. e/o MOB Pad 90 mmHg e/o Pas 140 mmHg Modifiche stile di vita Per 3 mesi Controlli ripetuti PA Pad 100 mmHg e/o Pas 180 mmHg Modifiche stile di vita Farmacoterapia PA<140/90 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli a 5 anni Pad e/o Pas Rinforzare modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad 95 e/o Pas 160 Farmaci e mantenere modifiche stile di vita Pad < 90 e Pas < 140 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad 90 e/o PAs 140 Farmaci e mantenere le modifiche stile di vita Prevenzione Primaria

21 Assetto Lipidico Rischio Assoluto <20%. Colesterolo Totale (Col-T) 5.0 mmol/l (190 mg/dl) Modifiche stile di vita atte a ridurre Col-T 5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Controlli a 5 anni Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Col-T 5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Rischio Assoluto >20%. Eseguire un profilo lipidico completo (Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi Modifiche stile di vita per tre mesil Ripetere il profilo lipidico Col-T 5.0 mmol/l (190 mg/dl) e/o Col-LDL 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita + Farmacoterapia Prevenzione Primaria

22 Controllo Glicemico GlicemiaTipo ITipo II A digiuno mmol/l mg/dl Post-prandiale mmol/l mg/dl Serale mmol/l mg/dl HbA1c%Hb <6.5 Prevenzione Primaria

23 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Risultati Controllo glicemico Intensivo riduce il rischio di Rischio p< –Qualsiasi end-point correlato al diabete12%0.029 –Mortalità correlata al Diabete10%0.340 –End-points Microvasculari 25%0.010 Stretto controllo della PA* con captopril- o atenololo riduce il rischio di –Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24%0.005 –Mortalità correlata al Diabete 32%0.019 –Stroke44%0.013 –End-points Microvascolari 37%0.009 * Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg. UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317: UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:

24 Profilassi terapeutica in prevenzione primaria –Aspirina (75 mg) in pazienti ipertesi trattati ed in maschi con rischio CV particolarmente elevato –ACE-inibitori in soggetti diabetici (HOPE, micro-HOPE) –Antagonisti Recettoriali Angiotensina in soggetti diabetici con nefropatia (RENAAL, IDNT, IRMA2) Prevenzione Primaria

25 1999 WHO-ISH Hypertension Practice Guidelines for Primary Care Physicians World Health Organization INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION

26 1999 WHO-ISH1993 WHO-ISHJNC-VI Definizione di > 140/90>140/90>140/90 Ipertensione LivelliGradi 1,2,3 Lieve, Moderata,Stadi 1,2,3 Severa DecisioneNon solo PA PAPA a trattarema anche in base alla stima del rischio CV PA target<130/85<130/80<140/90<140/90(anziani) Cosa cè di nuovo? 1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

27 Perchè PA <130/85 mm Hg e non <140/90 mm Hg? Studio HOT La riduzione della Pressione Arteriosa era associata con una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA diastolica al livello di 82.6 mm Hg La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA sistolica al livello di mm Hg Nei diabetici: chiaro beneficio la PAd <85 mm Hg La riduzione della PAd < 85 mm Hg non è correlata ad un incremento del rischio Obbiettivo: PA normale (<130/85 mm Hg)

28 Classificazione della Pressione Arteriosa per Adulti di età >18 anni (JNC-VI) Categoria PA sistolica e/o PA diastolica Ottimale<120e<80 Normale<130e<85 Ai limiti alti della norma e85-89 Ipertensione 140 o 90 Stadio o90-99 Stadio o Stadio o 100

29

30 Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa. Linee Guida ANMCO-SIC-SIIA 1999 <140/90 Tutti i pazienti ipertesi Gruppi A,B,C JNC-VI eccetto <130/85 Diabete Mellito Nefropatia Scompenso Cardiaco <125/75 Insufficienza Renale con Proteinuria> 1g/24 ore


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